外固定架在先天马蹄内翻足截骨融合术中的应用
作者：陈秋生 朱立新 钟菁 陈霞 童斌辉 谢炳贤
单位：作者单位：第一军医大学珠江医院骨科, 广州, 510282
关键词：外固定架；先天马蹄内翻足；截骨融合术
外固定架在先天马蹄内翻足截骨融合术中的应用摘要: 对于12岁以上先天马蹄内翻足患者的治疗，国内外传统的方法是足跗三关节截骨结合石膏固定融合术。但此法容易造成截骨面移动或不融合，不易观察足的血液循环，同时容易残留或复发畸形。自1978年以来，我科应用自行设计的外固定架，固定足跗三关节截骨融合术，克服了上述弊端，使病人的患足外观基本正常，恢复三点负重，达到足的稳定步态。共治疗18例(23足)，随访14例(17足)，平均随访3年8个月，优良率94%。本方法操作简单、观察方便、效果好，值得推广。为此，本文就外固定架应用原理进行讨论。
中图分类号: R682.1
, http://www.100md.com
Usage of extrafixator in triple arthrodesis for treatment of talips equino varus
Chen Qiusheng, Zhu Lixin, Zhong Jing, Chen Xia, Tong Binhui, Xie Binxian
Department of Orthopedics, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: Triple arthrodesis plus plaster fixation is a routine method in the treatment of congenital talipes equino-varus in children above 12 years old. But this method has some defects, such as some degree of deformity, recurrence and difficulty in observing the blood circulation of the foot. Since 1978, we have used external fixation devices designed by ourselves in triple arthrodesis for treating this kind of patients, which can get rid of the shortages of the routine method. Our new method gave the patient a fairly normal contour of the foot, restoring the function of three-point weight bearing. 18 patients (23 feet) were treated, and 14 patients (17 feet) were followed up for an average of 3.75 years. The results showed that 94 percent of the patients recovered excellently. In conclusion, the new method makes the observation of blood circulation easier and the treatment of congenital talips varus more effective. The mechanism of the method is also discussed.
, 百拇医药
Key words: external fixation devices; talips equino varus; arthrodesis
先天性马蹄内翻足，是一种常见的小儿先天性畸形，国外统计发病率为1‰～3‰，1978年以来,我们根据Charnley关节夹，自行设计了外固定架，采用固定足跗三关节截骨融合术，治疗了18例23足，获得了满意疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组18例23足，男性11例，女性7例。单足13例、双足5例。右12足、左11足。年龄最小12岁，最大36岁，平均13.5岁。
1.2 材料 铝合金外固定架，包括长短不一的连接螺杆、螺母、垫圈、扳手、2～3mm钢针、旋转固定夹(一端连接螺杆，可在螺杆上垂直旋转，另一端固定钢针，使针和螺杆可同一平面转动)。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 腰麻或硬膜外麻醉。足部畸形较轻者，采用前外侧切口，畸形较重者，选用外侧弧形切口。显露距骨窦、跟距、跟骰、距舟关节。根据前足内收、踝内翻、足下垂情况，设计截骨角度，用宽而薄的骨刀楔形截骨，截骨面要稳妥对合，置足于中立位(无前足内收外展、无踝内外翻、无足下垂、足弓不塌陷、足跟和第1第5跖骨头所形成的平面与人体横断面平行)。足背伸肌力不平衡，可同时行肌腱转位术，如胫前肌外移第3楔骨，钻骨洞，用Bunnell拉钢丝法固定。严重马蹄内翻足，只行三关节截骨融合术，肌腱转位术在没有血循环障碍时，可同时进行，否则延迟进行。根据足矫正后截骨面对合稳定情况，决定钻入钢针数和上固定架套数。(1)截骨面对合稳妥，易维持足在中立位，只需在小腿中下1/3的胫骨上，由内向外钻入1枚针，使钻入后的钢针与人体横断面平行，矢状面垂直。在第1跖骨近端，由内向第4跖骨近端钻入1枚针，使该针与足底平面平行，与足纵轴垂直。套上外固定架A，使固定架与皮肤间距离2cm，转动螺杆上的螺母，推移固定夹，使足维持在中立位，并有一定加压力。满意后将螺杆上及固定夹上的固定螺母拧紧。(2)跟距关节截骨面不稳定，易移位，或用力加压才能使截骨面对合严密。需在跟骨上骨牵引针的位置，钻入1枚针，截骨面对合后，钻入的3枚针应平行，套上外固定架B，进行固定。(3)距舟、跟骰关节楔形截骨后，只用外固定架A固定易移位，或不易维持足弓，可套上外固定架C，将截骨面对合好，并维持一定角度的足弓，加压固定。
, 百拇医药
严重马蹄内翻足矫形固定后应密切观察足趾血液循环。若足趾血循环发生障碍，应将螺杆上及关节夹上固定螺母旋松，再转动螺杆上的螺母，推动固定夹，使足逐渐恢复到一定的马蹄内翻位，恢复足的血液循环。在此位置固定5d，以后每天推进1～2mm，注意观察足趾血液循环情况下，逐渐纠正马蹄内翻畸形，直至中立位，并对截骨面有一定的加压力，将螺杆上、固定夹上的固定螺母旋紧。
术后随时检查足的外形，足弓保留及截骨面对合情况，若有不理想之处随时调整。术后2～3个月，若骨性愈合，可去掉固定架、钢针，进行功能锻炼。
2 治疗结果
术后随访14例17足，随访时间11个月～7年3个月，平均3年8个月。17足全部骨性融合，其中16足外观基本正常，步态平稳，达到1、5跖骨头和跟骨三点负重。只有1只严重马蹄内翻足，矫形后较健肢明显短小，胫前肌外移不充分，轻度复发马蹄内翻，并常有踝关节疼痛。
, 百拇医药
3 讨论
12岁以后的先天马蹄内翻足的治疗，传统的最佳治疗方法是足跗三关节截骨，石膏固定融合。但石膏固定过程中，很难检查截骨面对合情况，如截骨面移位或骨不连、畸形残留或复发、足弓蹋陷及血液循环障碍等。外固定架代替石膏固定，便于观察足外形、足三点负重区是否与人体横断面平行、有无足弓蹋陷、皮肤与足趾血液循环如何，X线片容易检查截骨面对位及愈合情况等。
足跗三关节楔形截骨后，通常只用一套外固定架A，就可达到理想治疗目的，原理：(1)外固定架加压固定力线，与胫骨纵轴和足底平面形成一定的角度，故可分成平行足底平面的分力和垂直足底平面的分力。平行足底平面的分力可以加压固定距舟、跟骰关节，垂直足底平面的分力可以加压固定跟距关节。(2)外固定架加压固定的同时，跖侧、后侧的关节囊、韧带、支持韧带、跖腱膜、肌腱、跟腱等张力增加，形成一个向心性挤压力，对截骨面起到复位，加压固定作用。
较少用两套外固定架，(1)跟距关节楔形截骨后，截骨面不稳，易移位，或容易复发足跟内翻，加用外固定架B，先加压固定跟距关节，后上固定架A固定足于中立位。(2)距舟关节、跟骰关节截骨面不稳或易移位，对位后不容易维持足弓，而加用外固定架C，先加压固定跟骰、距舟关节，后上外固定架A，固定患足于中立位。偶尔因上述两点都发生，先加压固定跟距关节，后加压固定距舟、跟骰关节，再利用固定架A加压固定患足于中立位。
, 百拇医药
术前应详细检查踝关节活动度。(1)若测得最大背屈、跖屈活动度为20°，那么足应在最大背伸位，进行足跗三关节楔形截骨，使足能维持背伸10°位，待骨性愈合后，足有背伸10°、跖屈10°活动角度。(2)若踝关节无明显活动度，那么足跗三关节楔形截骨后应将足固定在90°位，即中立位。
此期先天性马蹄内翻足，胫距关节面已在足的马蹄内翻畸形位形成吻合的关节面，骨的结构基本定形，骨塑形能力已降到最低限度。若行跟腱延长必然引起胫距关节面紊乱，容易继发创伤性踝关节炎，一般不主张跟腱延长。但是，患足马蹄严重，跟骨小，患者年龄偏小，踝关节尚有一定塑形能力，跟腱延长些，纠正一定度数马蹄，有利于踝关节伸屈活动。可按先前的方法及注意事项穿上三枚钢针，套上外固定架A、B，同时等距离旋动两侧螺杆上的螺母，逐渐延长跟腱，同时将足背屈，每天延长1mm，延长到所需长度，固定螺母拧紧，三周后，卸除外固定架。被动检查踝关节伸屈活动度，按前述方法进行三关节截骨加压固定融合。
术后注意观察足趾的血液循环，如发生供血障碍，则即刻调整外固定架，使足回到一定角度马蹄内翻位，恢复足趾血液循环，5d后逐渐调整外固定架，将足恢复到中立位。
, http://www.100md.com
术后X线检查截骨面对合情况，如有移位可稍微旋松相应的外固定架，使截骨面重新对好位，再加压固定；若截骨面对合不紧密，可拧紧一侧或二侧螺杆上推动固定夹的螺母，加压截骨面，使之对合严密。
随时注意足的外形，维持足的三点负重而与人体冠状面平行，并维持一定角度的足弓,注意保护好针眼，避免针道感染波及关节，若有炎症，消毒针口皮肤，上好敷料保护，并适当应用抗生素预防，控制感染。一般情况下，肌腱移位行肌力平衡术与足跗三关节截骨融合术同进行。但重型马蹄内翻足，截骨矫正后而发生足趾血循障碍，故在术后中期或后期补做肌腱转位术。
足跗三关节截骨面为松质骨，只要对好位和加压固定，一般2～3个月骨性融合。
本方法机理明确，操作简单，检查方便，效果确实，值得一用。
作者简介：陈秋生，男，1941年出生；毕业于第三军医大学；副教授，副主任医师；电话：85143564
, 百拇医药
参考文献
1 贾连顺，张文明，徐印坎等.影响足跗三关节固定术疗效因素的探讨.中华骨科杂志，1986,4:288
2 蔡立忠，钟国荣，陈学明等.足跗三关节融合术后再手术的临床分析.中国矫形外科杂志，1994,3:182
3 杨中举，岳光中.严重马蹄内翻足三关节融合术后足趾坏死2例.小儿麻痹研究，1992,3:160
4 李起鸿.骨外固定原理与临床应用.成都：四川科学技术出版社，1992.170~172
(收稿日期：1998-10-09), http://www.100md.com
单位：作者单位：第一军医大学珠江医院骨科, 广州, 510282
关键词：外固定架；先天马蹄内翻足；截骨融合术
外固定架在先天马蹄内翻足截骨融合术中的应用摘要: 对于12岁以上先天马蹄内翻足患者的治疗，国内外传统的方法是足跗三关节截骨结合石膏固定融合术。但此法容易造成截骨面移动或不融合，不易观察足的血液循环，同时容易残留或复发畸形。自1978年以来，我科应用自行设计的外固定架，固定足跗三关节截骨融合术，克服了上述弊端，使病人的患足外观基本正常，恢复三点负重，达到足的稳定步态。共治疗18例(23足)，随访14例(17足)，平均随访3年8个月，优良率94%。本方法操作简单、观察方便、效果好，值得推广。为此，本文就外固定架应用原理进行讨论。
中图分类号: R682.1
, http://www.100md.com
Usage of extrafixator in triple arthrodesis for treatment of talips equino varus
Chen Qiusheng, Zhu Lixin, Zhong Jing, Chen Xia, Tong Binhui, Xie Binxian
Department of Orthopedics, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: Triple arthrodesis plus plaster fixation is a routine method in the treatment of congenital talipes equino-varus in children above 12 years old. But this method has some defects, such as some degree of deformity, recurrence and difficulty in observing the blood circulation of the foot. Since 1978, we have used external fixation devices designed by ourselves in triple arthrodesis for treating this kind of patients, which can get rid of the shortages of the routine method. Our new method gave the patient a fairly normal contour of the foot, restoring the function of three-point weight bearing. 18 patients (23 feet) were treated, and 14 patients (17 feet) were followed up for an average of 3.75 years. The results showed that 94 percent of the patients recovered excellently. In conclusion, the new method makes the observation of blood circulation easier and the treatment of congenital talips varus more effective. The mechanism of the method is also discussed.
, 百拇医药
Key words: external fixation devices; talips equino varus; arthrodesis
先天性马蹄内翻足，是一种常见的小儿先天性畸形，国外统计发病率为1‰～3‰，1978年以来,我们根据Charnley关节夹，自行设计了外固定架，采用固定足跗三关节截骨融合术，治疗了18例23足，获得了满意疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组18例23足，男性11例，女性7例。单足13例、双足5例。右12足、左11足。年龄最小12岁，最大36岁，平均13.5岁。
1.2 材料 铝合金外固定架，包括长短不一的连接螺杆、螺母、垫圈、扳手、2～3mm钢针、旋转固定夹(一端连接螺杆，可在螺杆上垂直旋转，另一端固定钢针，使针和螺杆可同一平面转动)。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 腰麻或硬膜外麻醉。足部畸形较轻者，采用前外侧切口，畸形较重者，选用外侧弧形切口。显露距骨窦、跟距、跟骰、距舟关节。根据前足内收、踝内翻、足下垂情况，设计截骨角度，用宽而薄的骨刀楔形截骨，截骨面要稳妥对合，置足于中立位(无前足内收外展、无踝内外翻、无足下垂、足弓不塌陷、足跟和第1第5跖骨头所形成的平面与人体横断面平行)。足背伸肌力不平衡，可同时行肌腱转位术，如胫前肌外移第3楔骨，钻骨洞，用Bunnell拉钢丝法固定。严重马蹄内翻足，只行三关节截骨融合术，肌腱转位术在没有血循环障碍时，可同时进行，否则延迟进行。根据足矫正后截骨面对合稳定情况，决定钻入钢针数和上固定架套数。(1)截骨面对合稳妥，易维持足在中立位，只需在小腿中下1/3的胫骨上，由内向外钻入1枚针，使钻入后的钢针与人体横断面平行，矢状面垂直。在第1跖骨近端，由内向第4跖骨近端钻入1枚针，使该针与足底平面平行，与足纵轴垂直。套上外固定架A，使固定架与皮肤间距离2cm，转动螺杆上的螺母，推移固定夹，使足维持在中立位，并有一定加压力。满意后将螺杆上及固定夹上的固定螺母拧紧。(2)跟距关节截骨面不稳定，易移位，或用力加压才能使截骨面对合严密。需在跟骨上骨牵引针的位置，钻入1枚针，截骨面对合后，钻入的3枚针应平行，套上外固定架B，进行固定。(3)距舟、跟骰关节楔形截骨后，只用外固定架A固定易移位，或不易维持足弓，可套上外固定架C，将截骨面对合好，并维持一定角度的足弓，加压固定。
, 百拇医药
严重马蹄内翻足矫形固定后应密切观察足趾血液循环。若足趾血循环发生障碍，应将螺杆上及关节夹上固定螺母旋松，再转动螺杆上的螺母，推动固定夹，使足逐渐恢复到一定的马蹄内翻位，恢复足的血液循环。在此位置固定5d，以后每天推进1～2mm，注意观察足趾血液循环情况下，逐渐纠正马蹄内翻畸形，直至中立位，并对截骨面有一定的加压力，将螺杆上、固定夹上的固定螺母旋紧。
术后随时检查足的外形，足弓保留及截骨面对合情况，若有不理想之处随时调整。术后2～3个月，若骨性愈合，可去掉固定架、钢针，进行功能锻炼。
2 治疗结果
术后随访14例17足，随访时间11个月～7年3个月，平均3年8个月。17足全部骨性融合，其中16足外观基本正常，步态平稳，达到1、5跖骨头和跟骨三点负重。只有1只严重马蹄内翻足，矫形后较健肢明显短小，胫前肌外移不充分，轻度复发马蹄内翻，并常有踝关节疼痛。
, 百拇医药
3 讨论
12岁以后的先天马蹄内翻足的治疗，传统的最佳治疗方法是足跗三关节截骨，石膏固定融合。但石膏固定过程中，很难检查截骨面对合情况，如截骨面移位或骨不连、畸形残留或复发、足弓蹋陷及血液循环障碍等。外固定架代替石膏固定，便于观察足外形、足三点负重区是否与人体横断面平行、有无足弓蹋陷、皮肤与足趾血液循环如何，X线片容易检查截骨面对位及愈合情况等。
足跗三关节楔形截骨后，通常只用一套外固定架A，就可达到理想治疗目的，原理：(1)外固定架加压固定力线，与胫骨纵轴和足底平面形成一定的角度，故可分成平行足底平面的分力和垂直足底平面的分力。平行足底平面的分力可以加压固定距舟、跟骰关节，垂直足底平面的分力可以加压固定跟距关节。(2)外固定架加压固定的同时，跖侧、后侧的关节囊、韧带、支持韧带、跖腱膜、肌腱、跟腱等张力增加，形成一个向心性挤压力，对截骨面起到复位，加压固定作用。
较少用两套外固定架，(1)跟距关节楔形截骨后，截骨面不稳，易移位，或容易复发足跟内翻，加用外固定架B，先加压固定跟距关节，后上固定架A固定足于中立位。(2)距舟关节、跟骰关节截骨面不稳或易移位，对位后不容易维持足弓，而加用外固定架C，先加压固定跟骰、距舟关节，后上外固定架A，固定患足于中立位。偶尔因上述两点都发生，先加压固定跟距关节，后加压固定距舟、跟骰关节，再利用固定架A加压固定患足于中立位。
, 百拇医药
术前应详细检查踝关节活动度。(1)若测得最大背屈、跖屈活动度为20°，那么足应在最大背伸位，进行足跗三关节楔形截骨，使足能维持背伸10°位，待骨性愈合后，足有背伸10°、跖屈10°活动角度。(2)若踝关节无明显活动度，那么足跗三关节楔形截骨后应将足固定在90°位，即中立位。
此期先天性马蹄内翻足，胫距关节面已在足的马蹄内翻畸形位形成吻合的关节面，骨的结构基本定形，骨塑形能力已降到最低限度。若行跟腱延长必然引起胫距关节面紊乱，容易继发创伤性踝关节炎，一般不主张跟腱延长。但是，患足马蹄严重，跟骨小，患者年龄偏小，踝关节尚有一定塑形能力，跟腱延长些，纠正一定度数马蹄，有利于踝关节伸屈活动。可按先前的方法及注意事项穿上三枚钢针，套上外固定架A、B，同时等距离旋动两侧螺杆上的螺母，逐渐延长跟腱，同时将足背屈，每天延长1mm，延长到所需长度，固定螺母拧紧，三周后，卸除外固定架。被动检查踝关节伸屈活动度，按前述方法进行三关节截骨加压固定融合。
术后注意观察足趾的血液循环，如发生供血障碍，则即刻调整外固定架，使足回到一定角度马蹄内翻位，恢复足趾血液循环，5d后逐渐调整外固定架，将足恢复到中立位。
, http://www.100md.com
术后X线检查截骨面对合情况，如有移位可稍微旋松相应的外固定架，使截骨面重新对好位，再加压固定；若截骨面对合不紧密，可拧紧一侧或二侧螺杆上推动固定夹的螺母，加压截骨面，使之对合严密。
随时注意足的外形，维持足的三点负重而与人体冠状面平行，并维持一定角度的足弓,注意保护好针眼，避免针道感染波及关节，若有炎症，消毒针口皮肤，上好敷料保护，并适当应用抗生素预防，控制感染。一般情况下，肌腱移位行肌力平衡术与足跗三关节截骨融合术同进行。但重型马蹄内翻足，截骨矫正后而发生足趾血循障碍，故在术后中期或后期补做肌腱转位术。
足跗三关节截骨面为松质骨，只要对好位和加压固定，一般2～3个月骨性融合。
本方法机理明确，操作简单，检查方便，效果确实，值得一用。
作者简介：陈秋生，男，1941年出生；毕业于第三军医大学；副教授，副主任医师；电话：85143564
, 百拇医药
参考文献
1 贾连顺，张文明，徐印坎等.影响足跗三关节固定术疗效因素的探讨.中华骨科杂志，1986,4:288
2 蔡立忠，钟国荣，陈学明等.足跗三关节融合术后再手术的临床分析.中国矫形外科杂志，1994,3:182
3 杨中举，岳光中.严重马蹄内翻足三关节融合术后足趾坏死2例.小儿麻痹研究，1992,3:160
4 李起鸿.骨外固定原理与临床应用.成都：四川科学技术出版社，1992.170~172
(收稿日期：1998-10-09), http://www.100md.com