部分性脾栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的临床应用及价值
作者：王毅堂 徐小军 宋迎新 吴珂
单位：沈阳242医院介入放射科 110034
关键词：肝硬化；脾功能亢进；数字减影；栓塞
航空航天医药990304 摘要 目的：总结12例部分性脾栓塞术(Partial Spleic embolization,PSE)治疗脾功亢进的经验，探讨其临床应用及价值。方法：12例肝硬化脾亢患者，均行PSE术，术中通过数字减影血管造影机(Digital Substraction Argiography,DSA)严格控制栓塞程度。结果：12例患者中11例脾亢缓解，未发生脾脓肿等严重并发症。结论：PSE术能有效地缩小脾脏，缓解脾亢，并保留部分脾脏以维持正常脾功能。因此，PSE术是脾亢患者安全有效的治疗手段。
Clinical application and value of partial splenic
, http://www.100md.com
infarction in the treatment of
the hypersplenism of hepatocirrhosis
Wang Yitang,Xu Xiaojun,Song Yingxin，et al
Departmentt of Interventional Radiology,ShenYang 242 Hospital(110034)
Abstract OBJECTLVE：To summarize 12 cases of treating hyp ersplenism by using partial splenic embolization,PSE),and study the clinical application and value of the treatment.METHOD：12 patients suffering from hypersplenism of hepatocirrhosis,were treated with PSE.During the operation,strict control was governed over the degree of embolism.RESULTS：In 12 cases,11 patients clinical symptoms were remitted and no critical complicating diseases such as splenic abscess appeared.CONCLUSION：PSE candecrease effectively the size of the spleen,remit hypersplenism and keep certain parts of the spleen alive to maintain its normal functions.Therefore,PSE is a safe and effective treatment for patients suffering from hypersplenism.
, 百拇医药
Key words Hepatocirrhosis Hypersplenism DSA Embolism
肝硬化所致脾功能亢进(简称脾亢)患者通过行部分性脾栓塞术治疗(PSE)，可获得满意的疗效，这在国外已有不少报告，但目前国内对此报道较少，我院自1997年以来利用数字减影血管造影机(DSA)为12例肝硬化脾亢患者施行了PSE术，取得了良好的疗效，本文通过总结12例病人的治疗经验，探讨其临床疗效及应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 12例患者，男10例，女2例；年龄16～65岁，平均51岁。全部病例均为肝硬化所致脾大、脾功亢进。临床主要表现为牙龈出血、乏力等。血常规检查外周血白细胞2.0～3.0×10g/L，血小板40～60×10g/L，6例有食道静脉轻～中度曲张，有呕血史3例，2例有少量腹水。肝功child分级；A级6例、B级5例、C级1例。12例患者均经内科系统治疗但病情无缓解，而要求介入治疗。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
采用seldinger技术经股动脉插入5Fcobra导管至脾动脉主干近脾门部行脾动脉造影，使用德国西门子公司Digitron型DSA，美国Angiomat6000高压注射器。条件为60%泛影葡胺25ml、5ml/s、压力200PSI。造影可见脾脏体积增大，血管分支增多，实质期染色浓密。采用上海中华制药厂生产的吸收性明胶海绵作栓塞剂，将1块6.0×2.0×0.5cm的明胶海绵切成1×1×2mm大小的颗粒，加入庆大霉素溶液16万单位浸泡3分钟后加入适量60%造影剂，经导管在DSA透视下缓慢注入栓塞剂。密切观察脾动脉分支中造影剂流速。注入剂量以1块明胶海绵1/3～1/2为限，约160粒〔1〕。至脾动脉3级分支血流减慢时停注栓塞剂，15分钟后用相同造影条件再次造影，观察栓塞程度，可见脾动脉小分支减少，实质期染色缺损，如明胶海绵已注入1/2块，即使未见脾动脉血流速度减慢，也不再加注栓塞剂。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术后反应及并发症 术后当天或第2～3天开始发热，可持续7～9天，体温最高达39.5℃。左上腹疼痛与发热几乎同时出现，腹痛为中至重度并局限于左上腹，可持续10～25天，但剧烈疼痛仅为3～7天。3例肝功属chil B级的患者术后3～5天出现左侧胸腔积液及腹水，经对症治疗2～4周后胸水腹水消失。无一例发生脾脓肿、脾破裂等严重并发症。
2.2 外周血象变化 术后一周复查9例患者白细胞升至4～6×10g/L，2例白细胞升至7.0～9.0×10g/L，1例无明显变化。8例患者血小板升至50×90×10g/L，1例无变化。10例2个月后白细胞及血小板稳定至正常水平，2例随访2年血白细胞稳定于4.5～6.0×10g/L，血小板稳定于100～120×10g/L。本组患者的术前红细胞总数均为正常的低值，术后1周、1个月、6个月复查红细胞数无明显变化。PSE术后第2～3天齿龈出血均停止。患者的生存质量明显提高，食欲增强，体重增加，体力活动受限及巨脾所致牵拉痛明显改善。术后6个月复查2例血清白蛋白由术前27～29g/L升至32～35g/L，6例食管静脉曲张患者经复查食道钡透其曲张程度减轻，3例曾有消化道出血史患者术后未再出血。12例患者PSE术后均健在(6个月～2年)。
, http://www.100md.com
2.3 术后脾脏的形态学改变 PSE后3～4周，CT扫描显示脾的边缘区域或与正常脾组织相间存在低密度区，代表脾实质的梗死与液化(图1)。其中梗死面积大于脾面积的80%者1例，大于70%者2例，大于50%者8例，小于40%者1例。术后1月内复查CT显示以脾梗死液化为主，无缩小。术后6～8个月后复查CT可见梗死及液化部分已吸收，脾脏缩小(图2～3)，脾外缘呈凹凸不平状。
图1 PSE后1个月时行CT扫描，显示栓塞后的脾脏已部分梗死液化
图2 与图1同一患者PSE前CT扫描显示肿大的脾脏
图3 与图1同一患者PSE后8个月复查CT显示脾液化部分已吸收，脾脏缩小
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 PSE术的疗效价值 PSE术后外周血白细胞很快升高，血小板接近或恢复正常，齿龈出血停止。可有效缩小脾脏体积。缓解脾功亢进，使患者免疫力提高，并可使部分患者门脉压力下降，减少出血机会，且能保留脾脏正常功能。脾脏是人体的主要免疫器官，在人体整个防御机制中起重要作用〔2〕。而近年来观察研究表明，全脾切除后导致暴发性感染的机会显著增加〔3〕。因此，PSE术具有既缓解脾亢又能保留部分脾功的优越性，是一种有发展前途的治疗手段。
3.2 对肝功的影响 本次报告的12例患者均为肝硬化所致脾亢，PSE术后肝功可获得改善，表现为原child分级的级别上升，1例C级于术后6个月升为B级，5例B级有3例于术后4～6个月升为A级。因此，本组病例PSE术后肝功确有改善趋势，但目前机理尚未明了。
3.3 合并症及预防 PSE术的严重并发症主要有脾脓肿、脾破裂、门-脾静脉血栓形成。而脾脓肿则是最严重的并发症。发生的主要原因为导管和栓塞材料消毒不严格及脾栓塞后其血流减慢肠道厌氧菌逆行性感染等。进一步发展可导致致死性败血症。而严重合并症的发生又和栓塞面积的大小关系密切。因此，PSE术中采用严格的无菌操作及控制栓塞程度，术前3天及术后常规使用广谱抗生素可基本避免该并发症的发生。明胶海绵须经高压消毒且用庆大霉素液浸泡后使用。严格控制栓塞程度在50%～70%之间。一般认为PSE的确切疗效须达到70%的栓塞，而这一有效栓塞率与严重并发症的发生率非常接近。栓塞剂应在DSA监视下缓慢注入，一旦血流减缓立即停注并造影观察，并采用栓塞剂定量的方法控制栓塞面积，即最多注入1/2块明胶海绵，从而防止过量栓塞。
, http://www.100md.com
3.4 术后观察及治疗 PSE术后当天或第2～3天即可出现发热，可达38～39℃，主要与栓塞后脾梗死有关，可予物理降温，必要时可加用糖皮质激素配合治疗，一般1～2周内体温可恢复正常。PSE术后脾区疼痛是由于脾包膜紧张所致，而疼痛可使呼吸运动受阻，支气管引流不畅而并发生左下肺炎及胸腔积液，因此当腹痛局限在左上腹而无腹膜刺激征时，可应用有效镇痛药控制疼痛，以减少并发症发生，一般腹痛在1～2周内可缓解，如持续腹痛及高热不退应警惕脾脓肿的发生。术后要应用有效的抗生素，防止肠道菌沿门静脉的逆行感染。PSE术后要注意观察血小板变化，如血小板高于300×10g/L时，应口服潘生丁等抗凝药以防止门—脾静脉血栓的形成，并鼓励病人早下床和床上活动。经过上述治疗能有效避免或减少PSE术后并发症的发生，使PSE术达到预期的疗效。
参考文献
1 韩铭钧，赵仲春，任克等.部分性脾栓塞在肝癌介入治疗中的应用.中华放射学杂志，1996，30：617.
2 李麟荪主编.临床介入治疗学.江苏科学技术出版社，1994.343.
3 单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编.临床介入诊疗学.广东科技出版社，1997.213.
1999年7月8日收稿, 百拇医药
单位：沈阳242医院介入放射科 110034
关键词：肝硬化；脾功能亢进；数字减影；栓塞
航空航天医药990304 摘要 目的：总结12例部分性脾栓塞术(Partial Spleic embolization,PSE)治疗脾功亢进的经验，探讨其临床应用及价值。方法：12例肝硬化脾亢患者，均行PSE术，术中通过数字减影血管造影机(Digital Substraction Argiography,DSA)严格控制栓塞程度。结果：12例患者中11例脾亢缓解，未发生脾脓肿等严重并发症。结论：PSE术能有效地缩小脾脏，缓解脾亢，并保留部分脾脏以维持正常脾功能。因此，PSE术是脾亢患者安全有效的治疗手段。
Clinical application and value of partial splenic
, http://www.100md.com
infarction in the treatment of
the hypersplenism of hepatocirrhosis
Wang Yitang,Xu Xiaojun,Song Yingxin，et al
Departmentt of Interventional Radiology,ShenYang 242 Hospital(110034)
Abstract OBJECTLVE：To summarize 12 cases of treating hyp ersplenism by using partial splenic embolization,PSE),and study the clinical application and value of the treatment.METHOD：12 patients suffering from hypersplenism of hepatocirrhosis,were treated with PSE.During the operation,strict control was governed over the degree of embolism.RESULTS：In 12 cases,11 patients clinical symptoms were remitted and no critical complicating diseases such as splenic abscess appeared.CONCLUSION：PSE candecrease effectively the size of the spleen,remit hypersplenism and keep certain parts of the spleen alive to maintain its normal functions.Therefore,PSE is a safe and effective treatment for patients suffering from hypersplenism.
, 百拇医药
Key words Hepatocirrhosis Hypersplenism DSA Embolism
肝硬化所致脾功能亢进(简称脾亢)患者通过行部分性脾栓塞术治疗(PSE)，可获得满意的疗效，这在国外已有不少报告，但目前国内对此报道较少，我院自1997年以来利用数字减影血管造影机(DSA)为12例肝硬化脾亢患者施行了PSE术，取得了良好的疗效，本文通过总结12例病人的治疗经验，探讨其临床疗效及应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 12例患者，男10例，女2例；年龄16～65岁，平均51岁。全部病例均为肝硬化所致脾大、脾功亢进。临床主要表现为牙龈出血、乏力等。血常规检查外周血白细胞2.0～3.0×10g/L，血小板40～60×10g/L，6例有食道静脉轻～中度曲张，有呕血史3例，2例有少量腹水。肝功child分级；A级6例、B级5例、C级1例。12例患者均经内科系统治疗但病情无缓解，而要求介入治疗。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
采用seldinger技术经股动脉插入5Fcobra导管至脾动脉主干近脾门部行脾动脉造影，使用德国西门子公司Digitron型DSA，美国Angiomat6000高压注射器。条件为60%泛影葡胺25ml、5ml/s、压力200PSI。造影可见脾脏体积增大，血管分支增多，实质期染色浓密。采用上海中华制药厂生产的吸收性明胶海绵作栓塞剂，将1块6.0×2.0×0.5cm的明胶海绵切成1×1×2mm大小的颗粒，加入庆大霉素溶液16万单位浸泡3分钟后加入适量60%造影剂，经导管在DSA透视下缓慢注入栓塞剂。密切观察脾动脉分支中造影剂流速。注入剂量以1块明胶海绵1/3～1/2为限，约160粒〔1〕。至脾动脉3级分支血流减慢时停注栓塞剂，15分钟后用相同造影条件再次造影，观察栓塞程度，可见脾动脉小分支减少，实质期染色缺损，如明胶海绵已注入1/2块，即使未见脾动脉血流速度减慢，也不再加注栓塞剂。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术后反应及并发症 术后当天或第2～3天开始发热，可持续7～9天，体温最高达39.5℃。左上腹疼痛与发热几乎同时出现，腹痛为中至重度并局限于左上腹，可持续10～25天，但剧烈疼痛仅为3～7天。3例肝功属chil B级的患者术后3～5天出现左侧胸腔积液及腹水，经对症治疗2～4周后胸水腹水消失。无一例发生脾脓肿、脾破裂等严重并发症。
2.2 外周血象变化 术后一周复查9例患者白细胞升至4～6×10g/L，2例白细胞升至7.0～9.0×10g/L，1例无明显变化。8例患者血小板升至50×90×10g/L，1例无变化。10例2个月后白细胞及血小板稳定至正常水平，2例随访2年血白细胞稳定于4.5～6.0×10g/L，血小板稳定于100～120×10g/L。本组患者的术前红细胞总数均为正常的低值，术后1周、1个月、6个月复查红细胞数无明显变化。PSE术后第2～3天齿龈出血均停止。患者的生存质量明显提高，食欲增强，体重增加，体力活动受限及巨脾所致牵拉痛明显改善。术后6个月复查2例血清白蛋白由术前27～29g/L升至32～35g/L，6例食管静脉曲张患者经复查食道钡透其曲张程度减轻，3例曾有消化道出血史患者术后未再出血。12例患者PSE术后均健在(6个月～2年)。
, http://www.100md.com
2.3 术后脾脏的形态学改变 PSE后3～4周，CT扫描显示脾的边缘区域或与正常脾组织相间存在低密度区，代表脾实质的梗死与液化(图1)。其中梗死面积大于脾面积的80%者1例，大于70%者2例，大于50%者8例，小于40%者1例。术后1月内复查CT显示以脾梗死液化为主，无缩小。术后6～8个月后复查CT可见梗死及液化部分已吸收，脾脏缩小(图2～3)，脾外缘呈凹凸不平状。
图1 PSE后1个月时行CT扫描，显示栓塞后的脾脏已部分梗死液化图2 与图1同一患者PSE前CT扫描显示肿大的脾脏图3 与图1同一患者PSE后8个月复查CT显示脾液化部分已吸收，脾脏缩小, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 PSE术的疗效价值 PSE术后外周血白细胞很快升高，血小板接近或恢复正常，齿龈出血停止。可有效缩小脾脏体积。缓解脾功亢进，使患者免疫力提高，并可使部分患者门脉压力下降，减少出血机会，且能保留脾脏正常功能。脾脏是人体的主要免疫器官，在人体整个防御机制中起重要作用〔2〕。而近年来观察研究表明，全脾切除后导致暴发性感染的机会显著增加〔3〕。因此，PSE术具有既缓解脾亢又能保留部分脾功的优越性，是一种有发展前途的治疗手段。
3.2 对肝功的影响 本次报告的12例患者均为肝硬化所致脾亢，PSE术后肝功可获得改善，表现为原child分级的级别上升，1例C级于术后6个月升为B级，5例B级有3例于术后4～6个月升为A级。因此，本组病例PSE术后肝功确有改善趋势，但目前机理尚未明了。
3.3 合并症及预防 PSE术的严重并发症主要有脾脓肿、脾破裂、门-脾静脉血栓形成。而脾脓肿则是最严重的并发症。发生的主要原因为导管和栓塞材料消毒不严格及脾栓塞后其血流减慢肠道厌氧菌逆行性感染等。进一步发展可导致致死性败血症。而严重合并症的发生又和栓塞面积的大小关系密切。因此，PSE术中采用严格的无菌操作及控制栓塞程度，术前3天及术后常规使用广谱抗生素可基本避免该并发症的发生。明胶海绵须经高压消毒且用庆大霉素液浸泡后使用。严格控制栓塞程度在50%～70%之间。一般认为PSE的确切疗效须达到70%的栓塞，而这一有效栓塞率与严重并发症的发生率非常接近。栓塞剂应在DSA监视下缓慢注入，一旦血流减缓立即停注并造影观察，并采用栓塞剂定量的方法控制栓塞面积，即最多注入1/2块明胶海绵，从而防止过量栓塞。
, http://www.100md.com
3.4 术后观察及治疗 PSE术后当天或第2～3天即可出现发热，可达38～39℃，主要与栓塞后脾梗死有关，可予物理降温，必要时可加用糖皮质激素配合治疗，一般1～2周内体温可恢复正常。PSE术后脾区疼痛是由于脾包膜紧张所致，而疼痛可使呼吸运动受阻，支气管引流不畅而并发生左下肺炎及胸腔积液，因此当腹痛局限在左上腹而无腹膜刺激征时，可应用有效镇痛药控制疼痛，以减少并发症发生，一般腹痛在1～2周内可缓解，如持续腹痛及高热不退应警惕脾脓肿的发生。术后要应用有效的抗生素，防止肠道菌沿门静脉的逆行感染。PSE术后要注意观察血小板变化，如血小板高于300×10g/L时，应口服潘生丁等抗凝药以防止门—脾静脉血栓的形成，并鼓励病人早下床和床上活动。经过上述治疗能有效避免或减少PSE术后并发症的发生，使PSE术达到预期的疗效。
参考文献
1 韩铭钧，赵仲春，任克等.部分性脾栓塞在肝癌介入治疗中的应用.中华放射学杂志，1996，30：617.
2 李麟荪主编.临床介入治疗学.江苏科学技术出版社，1994.343.
3 单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编.临床介入诊疗学.广东科技出版社，1997.213.
1999年7月8日收稿, 百拇医药