直立倾斜试验中非阵发性交界性心动过速对血管迷走神经性晕厥的诊断
作者：杨剑雪 陈芳 周纪宁
单位：杨剑雪 陈芳 周纪宁(湖北医科大学附属第一医院，武昌 430060)
关键词：
现代诊断与治疗990322 晕厥是临床上常见的病症，可由多种原因引起，而不明原因晕厥的鉴别诊断是临床上颇为棘手的问题，尽管可进行全面神经系统及电生理检查，但不能解释原因者仍占半数以上。目前认为，该类患者主要属于神经介导的反射性、短暂的低血压及心动过缓，即血管迷走性晕厥(Vasovagal Syncope,VS)。直立倾斜试验(Upright-Tilt test)作为原因不明晕厥患者的诱发试验，是诊断VS安全、易行的方法[1]。但此方法的敏感性、特异性及重复性尚不够理想。本文主要评价直立倾斜试验中非阵发性交界性心动过速(Non paroxysmal junctional tachycardia,NPJT)对血管迷走神经性晕厥的诊断价值及其意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 晕厥组：有不同程度先兆晕厥或晕厥病史的患者21例，其中男12例，女9例，年龄31±7(14～50)岁；对照组：为健康人群13例，其中男6例，女7例，年龄31±9(18～48)岁。先兆晕厥定义为头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状：视、听觉下降,恶心,呕吐,大汗,站立不稳等；晕厥定义为突然短暂的意识丧失，能自发性恢复，无神经定位体征。晕厥组平均病程5.1±1.2年(3月～7年)，均经系统检查除外心、脑等疾病。两组性别、年龄及基础病史均无显著差异。
1.2 直立倾斜试验 采用多阶段异丙肾上腺素倾斜试验(MITTT)法[2]。主要步骤：实验前建立静脉通道，静滴葡萄糖溶液5分钟以上，先行基础倾斜试验，倾斜角度80°，直至出现阳性反应或持续45分钟。若病人为阴性，则静滴异丙肾上腺素，从2μg*min-1的浓度开始，持续10分钟，若仍为阴性，则逐渐增加浓度，直至出现阳性反应或最大浓度为5μg*min-1为止。阳性标准包括：(1)晕厥或先兆晕厥；(2)心率减慢或心律改变：心率减慢以突然下降20%以上为阳性。心律以出现下列情况的一种或一种以上者为阳性：窦性心动过缓(心率<50次/分)、窦性停搏3分钟，一过性Ⅱ°以上房室传导阻滞，交界性心律；(3)动脉血压下降：收缩压<80mmHg(10.7kPa)，舒张压<50mmHg(6.67kPa)，平均压较基础血压下降25%。晕厥组患者在首次直立倾斜试验即刻或3～7天内重复试验。
2 结果
按上述直立倾斜阳性标准，晕厥组阳性患者14例，对照组4例。晕厥组阳性病例中4例在血压下降前有一过性NPJT(QRS呈室上性，PR间期<0.12s，心率为70～107次/分)。若在上述直立倾斜试验中增加“血压下降前出现NPJT”标准，则对照组无1例阳性。NPJT标准可显著提高直立倾斜试验的特异性、符合率、阳性预测值，降低假阳性率，对敏感性、假阴性率无影响(见附表)。
首次直立倾斜试验后晕厥组中14例(阴性6例、阳性8例，其中诱发NPJT?3例)进行了即刻重复实验。阴性重复例数6/6、阳性6/8；首次实验有、无NPJT者，阳性重复例数分别为3/3、3/5。9例晕厥患者(阴性4例、阳性5例，诱发NPJT?2例)3～7天内即进行了远期重复实验。阴性重复例数4/4、阳性4/5，首次实验有无NPJT者，阳性重复例数分别为2/2、2/3。
附表 不同阳性标准对VS的诊断价值(%)
敏感性
特异性
符合率
阳性
预测值
阴性
预测值
假阳性率
假阴性率
文献标准
66.7
69*
67.6
77.8*
45*
21*
33.3
NPJT标准
66.7
100
79
100
65
0
33.3
注：与NPJT标准比较P<0.05。
3 讨论
直立倾斜试验对于血管迷走性晕厥的诊断因其安全、简单、无合并症、且为非介入性检查而越来越多地受到临床重视。影响因素包括倾斜角度、倾斜时间及倾斜方案。倾斜角度一般在30°～90°之间，当低于60°时，阳性率很低，而其特异性并无增高。Fitzpatrick报道[3]10例反复发作不明原因晕厥的病人在60°倾斜60分钟均阳性，但倾斜45°仅3例阳性。最近研究表明，最常使用的倾斜角度是60°～80°；各家所采用的倾斜时间很不一致，从10～60分钟不等。在一定范围内，倾斜时间的延长，会增加其敏感性。倾斜角度越大，诱发阳性结果所需时间越短。Bettditt等[4]建议，若倾斜角度为80°，不论用否异丙肾上腺素，其倾斜时间以25分钟为宜，倾斜试验的有关资料表明，平均时间为60°/30min及80°/10min；许多研究证实加用异丙肾上腺素后敏感性明显提高，但特异性降低。Sheldon等[2]报道MITTT的敏感性为49%(24/49)、假阴性率为21.4%。我们的直立倾斜实验采用MITTT方案：倾斜角度80°，倾斜时间45分钟。可靠性与文献报道基本一致，敏感性较高与倾斜时间延长有关。
Milateins等[5]报道直立倾斜试验阳性反应可表现为三种类型：(1)心脏抑制型以心率下降为主；(2)血管抑制型以血压改变为主；(3)混合型同时表现为心率、血压变化。其中以混合型占多数，约为85%；血管抑制型和心脏抑制型分别占10%、5%。但三种类型以NPJT为早期表现的均少见报道。本文报道的21例晕厥患者中4例在血压下降前有一过性NPJT，并且发现增加“血压下降前出现NPJT”标准，可显著提高直立倾斜试验的特异性、符合率、阳性预测值；降低假阳性率；对敏感性、假阴性率无影响。说明NPJT标准有助于提高直立倾斜试验可靠性。
倾斜试验的重复性研究包括即刻重复性、远期重复性。文献报道前者阴性重复性较高(94%)，而阳性重复性较低(60%)；后者的重复性分别为70%～100%、80%～100%。我们的重复性研究结果与他们的基本一致，但可诱发NPJT者即刻、远期重复性均大于未诱发者，说明“血压下降前出现NPJT”标准具有较好的重复性。直立倾斜试验中发生NPJT机理可能与外源性β受体激动剂，异丙肾上腺素使房室交界区自律性增加有关。NPJT后出现的房室交界性心律，进一步证实了血管迷走性晕厥的发病机制，即体位改变所致的儿茶酚胺过度激增，反射性地使迷走神经活性大大超过了原先占优势的交感活性。
参考文献
1 Sheldon R,et al.Methodology of isoproterenol-tilt table testing in patients with syncope.JACC,1992;19:773
2 Sheldon R.Evaluation of a single-stage isoproterenol-tilt table test in patients with syncope.JACC,1993;22:114
3 Fitspatrick A,et al.Tilting toward a diagnosis in unexplained recurrent syncope.Lancet,1982;12:117
4 Benditt DG,et al.Tilt table testing for evaluation of neurally-mediated (cardioneurogenic) syncope:rational and proposed protocol.PACE,1992;14:1528
5 Milsteins A,et al.Cardiac asystole:a manifestation of neurally mediated hypotension bradycardia.JACC,1989;14:1626