肾移植术后康复期医院感染危险因素分析
作者：胡智伟 胡岗 余丹凤 蒋慧芳 葛星
单位：胡智伟 胡岗 余丹凤 蒋慧芳 葛星(浙江省中医药研究院附属医院，杭州 310012)
关键词：肾移植；医院感染；危险因素
现代诊断与治疗990307 摘要 目的 探讨肾移植术后康复期医院感染的危险因素并提出防范对策。方法 对178例肾移植术后康复期患者的临床资料进行回顾性调查。结果 排斥反应、白细胞减少、低白蛋白血症、CSA中毒、肝功能受损和陪护感染为本组病例医院感染的高度危险因素(P<0.01)，住院时间长、贫血、血糖高、IgG下降、病室空气污染和曾应用抗生素是医院感染的危险因素(P<0.05)。结论 针对危险因素、采取切实有效的防范措施、以降低肾移植术后的医院感染发生率。
Analysis on Risk Factors of Nosocomial Infections of Renal Transplant Recipients in the Convalescence
, 百拇医药
Hu Zhiwei,Hu Gang,Yu Danfeng,Jiang Huifang,Ge Xing(The Affiliated Hospital of Zhejiang TCM Academy,Hangzhou 310012)
ABSTRACT Objective To investigate the risk factors of nosocomial infections of renal transplant recipients and to suggest the preventive measures in the convalescence after renal transplantation.Method The clinical data of 178 patients who had undergone renal transplant were investigated retrospectively.Results The high risk factors of nosocomial infections in this group included rejection,leucocytopenia,hypoalbuninemia,cyclos-porin A(CsA) poisoning,hepatic dysfunction and infections of nursing family members(P<0.01).The risk factors were also involved in long-term hospitalization,anemia,hyperglycemia,air microbial pollution of the wards and antibiotics had be used(P<0.05).Conclusions In order to reduse the incidence of nosocomial infections of renal transplant recipients,we should take effctive prophylactic measures controlling the risk factors.
, 百拇医药
KEY WORDS Renal transplant Nosocomial infections Risk factor
肾移植术后康复期受诸多因素影响，易发生各种感染，直接威胁到移植肾的存活和移植受者生活质量及生命。我院自1996年6月至1998年10月共收治肾移植术后康复期患者178例，其中发生医院感染52例。介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均来自协作单位(浙江医科大学一附院)，其中男105例，女73例；年龄17～62(平均35)岁；入院距移植时间10～15(平均13)天。
1.2 分析方法 采用回顾性调查，逐份查阅病历原始记录，对诊断、住院时间、抗排斥药物、排斥反应、血尿常规、血生化、血Ig、环孢霉素A(CsA)血浓度、移植肾B超、抗生素应用、陪护感染、病室空气培养、病原学检查结果等项目做了详细调查，填入统一格式的表格内。
, http://www.100md.com
1.3 诊断标准 (1)院内感染定义：参见王枢群等主编的《医院感染学》[1]。(2)康复期定义：尿量恢复正常，肾功能恢复正常，病人自我感觉良好[2]，无并发症或并发症已控制或治愈。
1.4 统计学处理 χ2检验。
2 结果
2.1 与医院感染有关的临床资料 见附表。
附表显示：排斥反应、外周血白细胞<4.0×109/L、血白蛋白<30g/L、CsA血浓度(谷值)>400ng/ml、陪护感染及肝功能异常组医院感染率高，统计学处理有高度显著性差异(P<0.01)；住院时间>60天、血红蛋白<90g/L、血糖>6.1mmol/L、IgG<6g/L、病室空气细菌培养不合格、曾应用过抗生素组感染率亦较高，统计学上有显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 医院感染率 本组医院感染率为29.2%(52/178)。
2.3 感染部位和疾病 口腔霉菌病4例，牙龈脓肿2例，上呼吸道感染11例；泌尿道感染12例；胃肠炎5例、肝炎1例；带状疱疹5例、浅部真菌病4例、单纯疱疹1例；肺炎5例、肺结核1例、支气管炎1例。
附表 178例肾移植受者与医院感染有关临床资料一览 因素
n
感染例数
感染率(%)
P值
住院时间(天)
≤60
, 百拇医药 82
17
20.7
>60
96
35
36.5
<0.05
白细胞(×109/L)
≤4.0
17
12
>4.0
, http://www.100md.com
161
40
24.8
<0.01
血红蛋白(g/L)
≤90.0
71
28
39.4
>90.0
107
24
23.1
, http://www.100md.com
<0.05
白蛋白(g/L)
≤30.0
60
26
43.3
>30.0
118
26
22.0
<0.01
血糖(mmol/L)
>6.1
, http://www.100md.com
15
8
≤6.1
163
44
27.0
<0.05
IgG(g/L)
≤6.0
52
21
40.4
>6.0
, http://www.100md.com
126
31
24.6
<0.05
CsA血浓度(ng/ml)
≤400
45
20
44.4
>400
133
32
24.1
, 百拇医药
<0.01
肝功能异常
有
63
27
42.9
无
115
25
21.8
<0.01
排斥反应
有
, 百拇医药
43
23
53.5
无
135
29
21.5
<0.01
抗生素应用
有
35
15
42.9
, 百拇医药
无
143
37
25.9
<0.05
移植肾B超异常
有
53
20
37.7
无
125
32
, 百拇医药
25.6
>0.05
陪护感染
有
30
15
50.0
无
148
37
25.0
<0.01
病房空气细菌培养
, 百拇医药
合格
110
25
22.7
不合格
68
27
39.7
<0.05
2.4 病原学检测 细菌培养阳性19例，真菌13例，痰找抗酸杆菌阳性1例，抗CMV-IgM(+)5例、抗HAV-IgM(+)1例，未明13例。
3 讨论
, http://www.100md.com
文献统计我国医院感染率约为10%[3]。由于资料来源不同，肾移植受者的医院感染率为16.7%～80.95%[4，5]。本组的医院感染率为29.2%。Rubin等[6]统计肾移植术后1年约有70%的患者至少发生1次以上不同程度和类型的感染。肾移植术后第1年内死亡的受者平均在5%～10%左右，其中半数死于感染，死亡原因中感染仍居首位。由此可见肾移植受者的感染是迫切需要解决的重要课题。根据本文所提示的危险因素，拟采取下列防范对策。
3.1 入院宣教 对每1例新入院的肾移植受者，发给人手一册“肾友须知”，并进行有关医学知识(包括医院感染)的宣传教育，使他们对自己属易感人群这一现实有充分的认识，增强自我保护意识，自觉保持病室和环境卫生，做到不串病房、外出时戴口罩。
3.2 加强全身支持、纠正异常状态 肾移植受者均经历过一个慢性肾病-尿毒症-透析-移植手术的漫长过程，存在不同程度的营养、代谢紊乱，抗感染能力低下。本文亦提示贫血、低白蛋白血症和低IgG血症为医院感染的危险因素，应及时予以纠正；高血糖时，强的松和CsA应减量，饮食应予控制，必要时给予降糖药物。
, 百拇医药
3.3 合理使用、调节免疫抑制剂 肾移植受者在术前已有免疫功能受损，术后常规使用免疫抑制剂，且常常过份强调对排斥的治疗，而使患者处于较高的免疫抑制状态。理想的免疫抑制剂剂量是要求既能达到免疫抑制作用、预防排斥反应，又不出现毒性反应。一般来说，肾移植术后康复期CsA的剂量以5～8mg/(kg*d)，血谷浓度以200～400ng/ml为宜。浓度过低，易发生排斥反应，浓度过高，可造成中毒、过度抑制免疫功能和损害肝肾功能。本文显示：排斥反应、CsA中毒、肝功能损害均为医院感染的危险因素。为了减少CsA的毒副反应和抗排斥治疗成本，除了常规应用恬尔心外，我们还应用自拟中药“换肾汤”[7]，在CsA的减毒增效和降低费-效比上取得了一些成效。强的松在抑制免疫反应时，可诱发感染，促进感染扩散以及掩盖感染症状。硫唑嘌呤使用过程中，需定期复查血象，一旦白细胞<4.0×109/L，应及时减量或停药。
3.4 合理使用抗生素 本组有35例在医院感染发生前曾应用过抗生素，15例发生了新的感染，感染率达42.9%。分析其抗生素的使用，有许多值得反思之处，如病原学和药敏检查不够、适应证不明确、联用过多、剂量疗程不当、盲目使用广谱抗生素等。抗生素能破坏人体的正常菌群，造成菌群失调、促使耐药菌株生长。使用抗生素应依据病原学检查和药敏试验结果指导用药，正确掌握治疗剂量、疗程，减少联用次数。
, 百拇医药
3.5 缩短住院时间 患者住院时间长，暴露于医院内微生物机率高。肾移植受者住院康复的主要目的是恢复肾功能、防治并发症。一旦达到上述二个目的，应及时出院，门诊随访，住院时间一般控制在2个月左右。
3.6 严格执行制度、加强病区管理 医护人员应自觉地遵守和执行医院的各项规章制度，进入病室或操作前应穿戴好工作服、帽和口罩，尤其应强调切实管好我们自己的双手，做好“卫生洗手”消毒工作。严格控制陪护和探视人员数量。闲杂人员过多，交叉感染的机会必然增加。一旦发现感染源，应予“消灭”。病室应定时通风换气，空气应每日紫外线消毒2次，每次30分钟，地面每日以0.2%过氧乙酸溶液喷洒，擦洗消毒二次。病室应定期做空气细菌培养，一旦超标，应予相应处理。每周更换一次病员的被服，必要时随时更换。
总之，应加强对肾移植受者康复期医院感染的重视和调研，针对危险因素，采取对策，切实把医院感染率控制在一个较低的水平。
, 百拇医药 参考文献
1 王枢群、张帮燮.医院感染学.重庆：重庆科学技术文献出版社重庆分社，1990：274～278
2 张文武，等.危重病医学.天津：天津科技翻译出版公司出版，1996：633
3 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：645
4 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1588
5 陈 萍，等.肾移植术后真菌感染的危险因素分析.中华医院感染学杂志，1998；8：5
6 Rubin RH,et al.The impact of infection on outcome of renal transplatation.Transplant Proc,1991;23:2068
7 梁 萌，等.中西医结合肾脏病诊治进展.北京：北京广播学院出版社，1998：384～385, 百拇医药
单位：胡智伟 胡岗 余丹凤 蒋慧芳 葛星(浙江省中医药研究院附属医院，杭州 310012)
关键词：肾移植；医院感染；危险因素
现代诊断与治疗990307 摘要 目的 探讨肾移植术后康复期医院感染的危险因素并提出防范对策。方法 对178例肾移植术后康复期患者的临床资料进行回顾性调查。结果 排斥反应、白细胞减少、低白蛋白血症、CSA中毒、肝功能受损和陪护感染为本组病例医院感染的高度危险因素(P<0.01)，住院时间长、贫血、血糖高、IgG下降、病室空气污染和曾应用抗生素是医院感染的危险因素(P<0.05)。结论 针对危险因素、采取切实有效的防范措施、以降低肾移植术后的医院感染发生率。
Analysis on Risk Factors of Nosocomial Infections of Renal Transplant Recipients in the Convalescence
, 百拇医药
Hu Zhiwei,Hu Gang,Yu Danfeng,Jiang Huifang,Ge Xing(The Affiliated Hospital of Zhejiang TCM Academy,Hangzhou 310012)
ABSTRACT Objective To investigate the risk factors of nosocomial infections of renal transplant recipients and to suggest the preventive measures in the convalescence after renal transplantation.Method The clinical data of 178 patients who had undergone renal transplant were investigated retrospectively.Results The high risk factors of nosocomial infections in this group included rejection,leucocytopenia,hypoalbuninemia,cyclos-porin A(CsA) poisoning,hepatic dysfunction and infections of nursing family members(P<0.01).The risk factors were also involved in long-term hospitalization,anemia,hyperglycemia,air microbial pollution of the wards and antibiotics had be used(P<0.05).Conclusions In order to reduse the incidence of nosocomial infections of renal transplant recipients,we should take effctive prophylactic measures controlling the risk factors.
, 百拇医药
KEY WORDS Renal transplant Nosocomial infections Risk factor
肾移植术后康复期受诸多因素影响，易发生各种感染，直接威胁到移植肾的存活和移植受者生活质量及生命。我院自1996年6月至1998年10月共收治肾移植术后康复期患者178例，其中发生医院感染52例。介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均来自协作单位(浙江医科大学一附院)，其中男105例，女73例；年龄17～62(平均35)岁；入院距移植时间10～15(平均13)天。
1.2 分析方法 采用回顾性调查，逐份查阅病历原始记录，对诊断、住院时间、抗排斥药物、排斥反应、血尿常规、血生化、血Ig、环孢霉素A(CsA)血浓度、移植肾B超、抗生素应用、陪护感染、病室空气培养、病原学检查结果等项目做了详细调查，填入统一格式的表格内。
, http://www.100md.com
1.3 诊断标准 (1)院内感染定义：参见王枢群等主编的《医院感染学》[1]。(2)康复期定义：尿量恢复正常，肾功能恢复正常，病人自我感觉良好[2]，无并发症或并发症已控制或治愈。
1.4 统计学处理 χ2检验。
2 结果
2.1 与医院感染有关的临床资料 见附表。
附表显示：排斥反应、外周血白细胞<4.0×109/L、血白蛋白<30g/L、CsA血浓度(谷值)>400ng/ml、陪护感染及肝功能异常组医院感染率高，统计学处理有高度显著性差异(P<0.01)；住院时间>60天、血红蛋白<90g/L、血糖>6.1mmol/L、IgG<6g/L、病室空气细菌培养不合格、曾应用过抗生素组感染率亦较高，统计学上有显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 医院感染率 本组医院感染率为29.2%(52/178)。
2.3 感染部位和疾病 口腔霉菌病4例，牙龈脓肿2例，上呼吸道感染11例；泌尿道感染12例；胃肠炎5例、肝炎1例；带状疱疹5例、浅部真菌病4例、单纯疱疹1例；肺炎5例、肺结核1例、支气管炎1例。
附表 178例肾移植受者与医院感染有关临床资料一览 因素
n
感染例数
感染率(%)
P值
住院时间(天)
≤60
, 百拇医药 82
17
20.7
>60
96
35
36.5
<0.05
白细胞(×109/L)
≤4.0
17
12
>4.0
, http://www.100md.com
161
40
24.8
<0.01
血红蛋白(g/L)
≤90.0
71
28
39.4
>90.0
107
24
23.1
, http://www.100md.com
<0.05
白蛋白(g/L)
≤30.0
60
26
43.3
>30.0
118
26
22.0
<0.01
血糖(mmol/L)
>6.1
, http://www.100md.com
15
8
≤6.1
163
44
27.0
<0.05
IgG(g/L)
≤6.0
52
21
40.4
>6.0
, http://www.100md.com
126
31
24.6
<0.05
CsA血浓度(ng/ml)
≤400
45
20
44.4
>400
133
32
24.1
, 百拇医药
<0.01
肝功能异常
有
63
27
42.9
无
115
25
21.8
<0.01
排斥反应
有
, 百拇医药
43
23
53.5
无
135
29
21.5
<0.01
抗生素应用
有
35
15
42.9
, 百拇医药
无
143
37
25.9
<0.05
移植肾B超异常
有
53
20
37.7
无
125
32
, 百拇医药
25.6
>0.05
陪护感染
有
30
15
50.0
无
148
37
25.0
<0.01
病房空气细菌培养
, 百拇医药
合格
110
25
22.7
不合格
68
27
39.7
<0.05
2.4 病原学检测 细菌培养阳性19例，真菌13例，痰找抗酸杆菌阳性1例，抗CMV-IgM(+)5例、抗HAV-IgM(+)1例，未明13例。
3 讨论
, http://www.100md.com
文献统计我国医院感染率约为10%[3]。由于资料来源不同，肾移植受者的医院感染率为16.7%～80.95%[4，5]。本组的医院感染率为29.2%。Rubin等[6]统计肾移植术后1年约有70%的患者至少发生1次以上不同程度和类型的感染。肾移植术后第1年内死亡的受者平均在5%～10%左右，其中半数死于感染，死亡原因中感染仍居首位。由此可见肾移植受者的感染是迫切需要解决的重要课题。根据本文所提示的危险因素，拟采取下列防范对策。
3.1 入院宣教 对每1例新入院的肾移植受者，发给人手一册“肾友须知”，并进行有关医学知识(包括医院感染)的宣传教育，使他们对自己属易感人群这一现实有充分的认识，增强自我保护意识，自觉保持病室和环境卫生，做到不串病房、外出时戴口罩。
3.2 加强全身支持、纠正异常状态 肾移植受者均经历过一个慢性肾病-尿毒症-透析-移植手术的漫长过程，存在不同程度的营养、代谢紊乱，抗感染能力低下。本文亦提示贫血、低白蛋白血症和低IgG血症为医院感染的危险因素，应及时予以纠正；高血糖时，强的松和CsA应减量，饮食应予控制，必要时给予降糖药物。
, 百拇医药
3.3 合理使用、调节免疫抑制剂 肾移植受者在术前已有免疫功能受损，术后常规使用免疫抑制剂，且常常过份强调对排斥的治疗，而使患者处于较高的免疫抑制状态。理想的免疫抑制剂剂量是要求既能达到免疫抑制作用、预防排斥反应，又不出现毒性反应。一般来说，肾移植术后康复期CsA的剂量以5～8mg/(kg*d)，血谷浓度以200～400ng/ml为宜。浓度过低，易发生排斥反应，浓度过高，可造成中毒、过度抑制免疫功能和损害肝肾功能。本文显示：排斥反应、CsA中毒、肝功能损害均为医院感染的危险因素。为了减少CsA的毒副反应和抗排斥治疗成本，除了常规应用恬尔心外，我们还应用自拟中药“换肾汤”[7]，在CsA的减毒增效和降低费-效比上取得了一些成效。强的松在抑制免疫反应时，可诱发感染，促进感染扩散以及掩盖感染症状。硫唑嘌呤使用过程中，需定期复查血象，一旦白细胞<4.0×109/L，应及时减量或停药。
3.4 合理使用抗生素 本组有35例在医院感染发生前曾应用过抗生素，15例发生了新的感染，感染率达42.9%。分析其抗生素的使用，有许多值得反思之处，如病原学和药敏检查不够、适应证不明确、联用过多、剂量疗程不当、盲目使用广谱抗生素等。抗生素能破坏人体的正常菌群，造成菌群失调、促使耐药菌株生长。使用抗生素应依据病原学检查和药敏试验结果指导用药，正确掌握治疗剂量、疗程，减少联用次数。
, 百拇医药
3.5 缩短住院时间 患者住院时间长，暴露于医院内微生物机率高。肾移植受者住院康复的主要目的是恢复肾功能、防治并发症。一旦达到上述二个目的，应及时出院，门诊随访，住院时间一般控制在2个月左右。
3.6 严格执行制度、加强病区管理 医护人员应自觉地遵守和执行医院的各项规章制度，进入病室或操作前应穿戴好工作服、帽和口罩，尤其应强调切实管好我们自己的双手，做好“卫生洗手”消毒工作。严格控制陪护和探视人员数量。闲杂人员过多，交叉感染的机会必然增加。一旦发现感染源，应予“消灭”。病室应定时通风换气，空气应每日紫外线消毒2次，每次30分钟，地面每日以0.2%过氧乙酸溶液喷洒，擦洗消毒二次。病室应定期做空气细菌培养，一旦超标，应予相应处理。每周更换一次病员的被服，必要时随时更换。
总之，应加强对肾移植受者康复期医院感染的重视和调研，针对危险因素，采取对策，切实把医院感染率控制在一个较低的水平。
, 百拇医药 参考文献
1 王枢群、张帮燮.医院感染学.重庆：重庆科学技术文献出版社重庆分社，1990：274～278
2 张文武，等.危重病医学.天津：天津科技翻译出版公司出版，1996：633
3 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：645
4 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1588
5 陈 萍，等.肾移植术后真菌感染的危险因素分析.中华医院感染学杂志，1998；8：5
6 Rubin RH,et al.The impact of infection on outcome of renal transplatation.Transplant Proc,1991;23:2068
7 梁 萌，等.中西医结合肾脏病诊治进展.北京：北京广播学院出版社，1998：384～385, 百拇医药