结核性多浆膜腔积液11例误诊分析
作者：杨蓉美
单位：杨蓉美(江西省肺科医院，南昌 330006)
关键词：
现代诊断与治疗990328 结核性多浆膜腔积液多是重症结核或血行播散型结核的特殊表现，临床上较少见，且因临床表现复杂，易漏诊及误诊。近年来随着B超、CT、胸(腹)腔镜及积液多项指标，如抗结核抗体、结核杆菌DNA聚合酶链反应(TB-PCR)、腺甘酸脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)、碳水化合物抗原(CA)、可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)、癌胚抗原(CEA)联合检测等一系列检查的普及，结核性多浆膜腔积液确诊率逐渐上升。我院自1992～1997年12月共确诊31例，其中11例误诊(误诊率约35.5%)。现就其误诊原因作一分析。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料及误诊情况 本组11例，男6例，女5例。年龄22～70岁，其中40岁以下8例，40岁以上3例。农民7例，工人2例，其它2例。有卡介苗接种史4例，无卡介苗接种史7例。11例误诊时间最短半个月，最长一年。误诊疾病为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎3例；肝硬化腹水并感染2例；结肠癌并腹腔转移1例；恶性淋巴瘤1例；腹腔肿瘤并远处转移1例；肾小球肾病1例；丝虫病1例；慢性盆腔炎、卵巢囊肿1例。
1.2 临床表现及诊断结果 本组11例中10例有全身中毒症状，如乏力、低热、盗汗、消瘦；其它为食欲不振、贫血、女性有月经失调。呼吸系统症状有咳嗽、胸痛、胸闷或气逼，血痰或咯血；腹部症状7例中多为腹胀、腹部逐渐增大、腹部隐痛、便秘和腹泻交替。其它有下腹隐痛、腰酸胀、双下肢浮肿、关节痛、白带异常等。体征：呼吸音减弱者11例；腹围增大、腹水征及腹部柔韧感6例，腹部压痛、扪及包块2例；其它为心音低钝、浅表淋巴结肿大。合并有活动性肺结核病变者10例，其中Ⅲ型肺结核5例，Ⅱ型肺结核4例，Ⅳ型1例；陈旧性肺结核1例。单侧胸腔积液并腹水者4例，单侧胸腔积液并心包积液1例，单侧胸腔积液并盆腔积液1例，双侧胸腔积液并腹水者1例，单侧胸腔积液并腹水、盆腔积液者2例，双侧胸腔积液并心包积液者1例，双侧胸腔积液并心包积液、盆腔积液者1例。浆膜腔积液发生率最高为胸腔11例(11/11)，其中少量积液2例，中量6例，大量3例；其次为腹腔7例(7/11)，其中少量积液2例，中量4例，大量1例；盆腔积液4例中少量2例，中量2例，心包积液3例中少量1例，中量2例。
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2 误诊原因分析
2.1 追踪病史不详，检查不全面 本文有3例因明显的消化道症状：腹胀、腹部逐渐增大，腹泻和便秘交替，食欲不振就诊，接诊医生未仔细询问，经管医生忽视了病人的全身中毒症状及患者曾出现过的呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、胸痛、血痰，只局限于消化系统的检查，误诊为“肝硬化腹水并感染”、“结肠癌并腹腔转移”，后行胸片、痰检、纯蛋白衍化物试验(PPD试验)、积液多项指标联合检测，其中2例剖腹探查病理示干酪性肉芽肿而确诊。
2.2 病程早期症状不典型 本文2例早期仅表现为轻度咳嗽、乏力、胸隐痛、腹痛、腹泻，病人自以为感冒、肠炎，未引起重视而拖延病程长达半年和一年。因病程久，患者消瘦、贫血，外观呈恶液质状，浅表淋巴结肿大，腹部扪及包块，曾一度误诊为“恶性淋巴瘤”、“腹腔肿瘤远处转移”。后经积液常规、PPD试验、积液多项指标联合检测及细胞学检查，多次淋巴结活检而确诊，且抗痨治疗性诊断并支持治疗显效而确诊。
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2.3 对病程进展观察不严，只局限于一个诊断 本文2例因既往有肾小球肾病、丝虫病史，医生只局限于一个诊断，未进一步观察病情及检查，后因积液常规检查为渗出液；积液为假性乳糜胸，不含脂肪球或乳糜微粒；积液多项指标如CEA、抗结核抗体、CA、ADA、LZM、TB-PCR等联合检测及PPD、胸片、痰检等检查而确诊。另有3例青壮年女性患者，因曾有发热、关节痛、乏力及多浆膜腔积液，曾误诊为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，后经抽血行抗核抗体(ANA)、抗ds?DNA、抗结核抗体、类风湿因子及C3补体等检查排除，积液多项指标联合检测，PPD试验，及胸膜活检示结核结节、干酪性肉芽肿而确诊。
2.4 对特殊病型认识不足 本文1例女性因“腰酸乏力、发热、月经失调”曾误诊为“慢性盆腔炎、卵巢囊肿”。因抗炎治疗效果差，且逐渐消瘦，经进一步检查胸片、PPD、痰检、经阴道后穹窿积液穿刺病理检查而确诊。
3 讨论
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多浆膜腔积液病因以结核分枝杆菌感染占大多数(62.5%)，其次为肿瘤(31.2%)和结缔组织病(6.3%)[1]。结核性多浆膜腔积液发病以青壮年农村人口多见，女性则与盆腔关系密切[2]。我院误诊率约35.5%，较文献报道的低，可能与我院是肺科专科医院有关。其发病原因可能是患者幼时未接种卡介苗或接种未成功，受结核菌初次感染后有菌血症阶段，而且菌血症阶段易留下潜伏病灶。当机体抵抗力差时，潜伏于病灶内的结核菌重新繁殖，肺内原发病灶进一步发展成浸润型或血型播散型肺结核。当机体处于高敏状态下，浆膜对结核菌及其代谢产物敏感性增高，感染后表现为渗出改变；或浆膜邻近的结核病灶直接侵袭进展所致。结核性多浆膜腔积液为渗出液，虽然从体腔液中抗酸染色找到结核菌可确诊，但由于检出率太低(<10%)[3]，远不能满足临床需要。而重症结核PPD试验易表现为假阴性反应，近年来采用检测积液中TB-PCR、抗结核抗体、ADA、CA、LZM、CEA、SIL-2R等均有助于早期诊断及治疗，胸(腹)膜活检或剖腹探查病理检查则可确诊。
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(本文经雷建平教授修改及指导，在此表示感谢!)
参考文献
1 彭吉军，等.结核性多浆膜腔积液25例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1998；21：283
2 师水生.结核性腹膜炎255例临床分析.中国防痨杂志，1993；15：22
3 Ramakisson A.A competion ELISA for the detection of mycobacterial antigen in tuberculosis exudates.Tubercle,1988;69:212, http://www.100md.com
单位：杨蓉美(江西省肺科医院，南昌 330006)
关键词：
现代诊断与治疗990328 结核性多浆膜腔积液多是重症结核或血行播散型结核的特殊表现，临床上较少见，且因临床表现复杂，易漏诊及误诊。近年来随着B超、CT、胸(腹)腔镜及积液多项指标，如抗结核抗体、结核杆菌DNA聚合酶链反应(TB-PCR)、腺甘酸脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)、碳水化合物抗原(CA)、可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)、癌胚抗原(CEA)联合检测等一系列检查的普及，结核性多浆膜腔积液确诊率逐渐上升。我院自1992～1997年12月共确诊31例，其中11例误诊(误诊率约35.5%)。现就其误诊原因作一分析。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料及误诊情况 本组11例，男6例，女5例。年龄22～70岁，其中40岁以下8例，40岁以上3例。农民7例，工人2例，其它2例。有卡介苗接种史4例，无卡介苗接种史7例。11例误诊时间最短半个月，最长一年。误诊疾病为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎3例；肝硬化腹水并感染2例；结肠癌并腹腔转移1例；恶性淋巴瘤1例；腹腔肿瘤并远处转移1例；肾小球肾病1例；丝虫病1例；慢性盆腔炎、卵巢囊肿1例。
1.2 临床表现及诊断结果 本组11例中10例有全身中毒症状，如乏力、低热、盗汗、消瘦；其它为食欲不振、贫血、女性有月经失调。呼吸系统症状有咳嗽、胸痛、胸闷或气逼，血痰或咯血；腹部症状7例中多为腹胀、腹部逐渐增大、腹部隐痛、便秘和腹泻交替。其它有下腹隐痛、腰酸胀、双下肢浮肿、关节痛、白带异常等。体征：呼吸音减弱者11例；腹围增大、腹水征及腹部柔韧感6例，腹部压痛、扪及包块2例；其它为心音低钝、浅表淋巴结肿大。合并有活动性肺结核病变者10例，其中Ⅲ型肺结核5例，Ⅱ型肺结核4例，Ⅳ型1例；陈旧性肺结核1例。单侧胸腔积液并腹水者4例，单侧胸腔积液并心包积液1例，单侧胸腔积液并盆腔积液1例，双侧胸腔积液并腹水者1例，单侧胸腔积液并腹水、盆腔积液者2例，双侧胸腔积液并心包积液者1例，双侧胸腔积液并心包积液、盆腔积液者1例。浆膜腔积液发生率最高为胸腔11例(11/11)，其中少量积液2例，中量6例，大量3例；其次为腹腔7例(7/11)，其中少量积液2例，中量4例，大量1例；盆腔积液4例中少量2例，中量2例，心包积液3例中少量1例，中量2例。
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2 误诊原因分析
2.1 追踪病史不详，检查不全面 本文有3例因明显的消化道症状：腹胀、腹部逐渐增大，腹泻和便秘交替，食欲不振就诊，接诊医生未仔细询问，经管医生忽视了病人的全身中毒症状及患者曾出现过的呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、胸痛、血痰，只局限于消化系统的检查，误诊为“肝硬化腹水并感染”、“结肠癌并腹腔转移”，后行胸片、痰检、纯蛋白衍化物试验(PPD试验)、积液多项指标联合检测，其中2例剖腹探查病理示干酪性肉芽肿而确诊。
2.2 病程早期症状不典型 本文2例早期仅表现为轻度咳嗽、乏力、胸隐痛、腹痛、腹泻，病人自以为感冒、肠炎，未引起重视而拖延病程长达半年和一年。因病程久，患者消瘦、贫血，外观呈恶液质状，浅表淋巴结肿大，腹部扪及包块，曾一度误诊为“恶性淋巴瘤”、“腹腔肿瘤远处转移”。后经积液常规、PPD试验、积液多项指标联合检测及细胞学检查，多次淋巴结活检而确诊，且抗痨治疗性诊断并支持治疗显效而确诊。
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2.3 对病程进展观察不严，只局限于一个诊断 本文2例因既往有肾小球肾病、丝虫病史，医生只局限于一个诊断，未进一步观察病情及检查，后因积液常规检查为渗出液；积液为假性乳糜胸，不含脂肪球或乳糜微粒；积液多项指标如CEA、抗结核抗体、CA、ADA、LZM、TB-PCR等联合检测及PPD、胸片、痰检等检查而确诊。另有3例青壮年女性患者，因曾有发热、关节痛、乏力及多浆膜腔积液，曾误诊为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，后经抽血行抗核抗体(ANA)、抗ds?DNA、抗结核抗体、类风湿因子及C3补体等检查排除，积液多项指标联合检测，PPD试验，及胸膜活检示结核结节、干酪性肉芽肿而确诊。
2.4 对特殊病型认识不足 本文1例女性因“腰酸乏力、发热、月经失调”曾误诊为“慢性盆腔炎、卵巢囊肿”。因抗炎治疗效果差，且逐渐消瘦，经进一步检查胸片、PPD、痰检、经阴道后穹窿积液穿刺病理检查而确诊。
3 讨论
, 百拇医药
多浆膜腔积液病因以结核分枝杆菌感染占大多数(62.5%)，其次为肿瘤(31.2%)和结缔组织病(6.3%)[1]。结核性多浆膜腔积液发病以青壮年农村人口多见，女性则与盆腔关系密切[2]。我院误诊率约35.5%，较文献报道的低，可能与我院是肺科专科医院有关。其发病原因可能是患者幼时未接种卡介苗或接种未成功，受结核菌初次感染后有菌血症阶段，而且菌血症阶段易留下潜伏病灶。当机体抵抗力差时，潜伏于病灶内的结核菌重新繁殖，肺内原发病灶进一步发展成浸润型或血型播散型肺结核。当机体处于高敏状态下，浆膜对结核菌及其代谢产物敏感性增高，感染后表现为渗出改变；或浆膜邻近的结核病灶直接侵袭进展所致。结核性多浆膜腔积液为渗出液，虽然从体腔液中抗酸染色找到结核菌可确诊，但由于检出率太低(<10%)[3]，远不能满足临床需要。而重症结核PPD试验易表现为假阴性反应，近年来采用检测积液中TB-PCR、抗结核抗体、ADA、CA、LZM、CEA、SIL-2R等均有助于早期诊断及治疗，胸(腹)膜活检或剖腹探查病理检查则可确诊。
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(本文经雷建平教授修改及指导，在此表示感谢!)
参考文献
1 彭吉军，等.结核性多浆膜腔积液25例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1998；21：283
2 师水生.结核性腹膜炎255例临床分析.中国防痨杂志，1993；15：22
3 Ramakisson A.A competion ELISA for the detection of mycobacterial antigen in tuberculosis exudates.Tubercle,1988;69:212, http://www.100md.com