严重胸外伤并发ARDS的诊断与治疗(附10例报告)
作者：郭向东 许丽
单位：郭向东 许丽(山东省梁山县人民医院，梁山 272600)
关键词：
现代诊断与治疗990326 1993年5月至1997年5月，我院收治各种胸部外伤病人80例，其中严重胸外伤并发呼吸窘迫综合征(ARDS)10例，发生率12.5%。现将诊断和治疗经验报告如下。
1 临床资料
本组10例中男7例，女3例。年龄20～60岁。全组病例均因胸外伤后出现严重呼吸困难，R>28次/分，严重低氧血症，PaO26～8kPa，PaCO2<6kPa；pH7.20～7.35，一般氧疗不能纠正。致伤因素：其中高处坠落伤2例，挤压伤6例，车祸伤2例。均有多发肋骨骨折和连枷胸；血气胸、肺挫伤8例，4例合并锁骨骨折和肩胛骨骨折，2例合并肝、脾破裂。全组病人均有不同程度的休克。诊断依据：根据国内ARDS诊断标准[1]及应用创伤性ARDS发生指数预测公式I=PF-(N+F+T+M+X)[2](公式中：I：ARDS发生指数；PF：呼吸指数PaO2kPa/FiO2；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤；一侧肺挫伤计10分，双侧加倍；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片)，有助于提早预测ARDS发生的机率和掌握病情发展的趋势。I值越小，发生ARDS的可能性越大。
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2 治疗与结果
确诊后紧急气管插管或气管切开接呼吸机正压通气，建立有效呼吸。本组7例气管插管，3例气管切开。呼吸末正压通气(PEEP)应用0.49～0.98kPa正压，从0.29～0.49kPa开始根据需要调整。FiO2控制在0.5以内，防止氧中毒。同时注意气道加温加湿，每24小时从气管内滴入生理盐水不少于200ml。有呼吸对抗时应用镇静剂及肌松剂；防止过度通气，并作动态血气监测。本组病人按潮气量10～15ml.kg-1，R：20～30次/分，吸呼比1∶1.25。PaO210.7～12.0kPa，PaCO25.33kPa以下，SaO2>0.90，pH7.35～7.45。根据血气监测数据的动态变化随时调整呼吸机各项指标；在保证呼吸的同时，及时处理休克、胸外伤和重要脏器伤，需手术者及时手术。休克纠正后，严格限制输液量和输液速度，激素不宜大量应用，以防cushing溃疡和加重感染；及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。结果10例病人7例完全恢复，3例死亡。
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3 讨论
严重胸外伤并发ARDS的发生率为3%～18%，死亡率40%～70%。ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，是一系列病理改变的连续变化过程，其病理特点是急性肺损伤，由各种病因引起，以广泛肺泡损伤和血气改变为病理生理特征，表现为蛋白性肺泡水肿和低氧血症。二者主要差别是急性肺损伤PF<40kPa，而ARDSPF<26.7kPa[3]。
根据本组10例诊治经验，我们对并发ARDS者提出几点认识：(1)对严重胸外伤的病人，应想到合并ARDS的可能。ARDS多发生于原发伤后24～48小时，一旦确诊应积极给予相应处理，不可延误时机。(2)PEEP是治疗ARDS的有效方法，能防止肺泡萎陷，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并增加功能残气量，使肺内分流减少从而改善PaO2，并能减少呼吸功耗，防止呼吸肌疲劳。但应注意调整压力，防止呼吸机损伤肺。在PEEP时严密观察病人心率、血压和血气变化，根据病人的反应随时调整。笔者主张早插管、早用机、早撤机，既可减少呼吸机依赖，又可降低呼吸机相关肺炎的发生。(3)ARDS的药物治疗：严格控制每日输液量，以不超过1500～2000ml为宜，使肺脏相对地处于一种“干”的状态。关于补液性质尚存争议。我们认为在发病早期宜补充高渗晶体液，以避免在肺毛细血管通透性增加的情况下胶体渗出至肺泡和间质以加重水肿。当肺内水肿开始消退时，可适当补充一定的胶体液。使用糖皮质激素具有广泛抗炎和减轻毛细血管通透性的作用，但应注意应激性溃疡和加重感染。治疗期间应用广谱有效抗生素，严格控制肺内感染。此外，ARDS时机体处于高代谢状态，易于出现营养不良并由此导致机体免疫力下降和影响组织修复，故应尽早充分营养支持。
参考文献
1 成人呼吸窘迫综合证诊断标准(修正草案).中华结核与呼吸杂志，1989；6：368
2 吴恒义，等.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志，1994；6：254
3 康 健，等.ARDS基本概念与高危因素.中国实用内科杂志，1997；10：577, 百拇医药
单位：郭向东 许丽(山东省梁山县人民医院，梁山 272600)
关键词：
现代诊断与治疗990326 1993年5月至1997年5月，我院收治各种胸部外伤病人80例，其中严重胸外伤并发呼吸窘迫综合征(ARDS)10例，发生率12.5%。现将诊断和治疗经验报告如下。
1 临床资料
本组10例中男7例，女3例。年龄20～60岁。全组病例均因胸外伤后出现严重呼吸困难，R>28次/分，严重低氧血症，PaO26～8kPa，PaCO2<6kPa；pH7.20～7.35，一般氧疗不能纠正。致伤因素：其中高处坠落伤2例，挤压伤6例，车祸伤2例。均有多发肋骨骨折和连枷胸；血气胸、肺挫伤8例，4例合并锁骨骨折和肩胛骨骨折，2例合并肝、脾破裂。全组病人均有不同程度的休克。诊断依据：根据国内ARDS诊断标准[1]及应用创伤性ARDS发生指数预测公式I=PF-(N+F+T+M+X)[2](公式中：I：ARDS发生指数；PF：呼吸指数PaO2kPa/FiO2；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤；一侧肺挫伤计10分，双侧加倍；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片)，有助于提早预测ARDS发生的机率和掌握病情发展的趋势。I值越小，发生ARDS的可能性越大。
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2 治疗与结果
确诊后紧急气管插管或气管切开接呼吸机正压通气，建立有效呼吸。本组7例气管插管，3例气管切开。呼吸末正压通气(PEEP)应用0.49～0.98kPa正压，从0.29～0.49kPa开始根据需要调整。FiO2控制在0.5以内，防止氧中毒。同时注意气道加温加湿，每24小时从气管内滴入生理盐水不少于200ml。有呼吸对抗时应用镇静剂及肌松剂；防止过度通气，并作动态血气监测。本组病人按潮气量10～15ml.kg-1，R：20～30次/分，吸呼比1∶1.25。PaO210.7～12.0kPa，PaCO25.33kPa以下，SaO2>0.90，pH7.35～7.45。根据血气监测数据的动态变化随时调整呼吸机各项指标；在保证呼吸的同时，及时处理休克、胸外伤和重要脏器伤，需手术者及时手术。休克纠正后，严格限制输液量和输液速度，激素不宜大量应用，以防cushing溃疡和加重感染；及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。结果10例病人7例完全恢复，3例死亡。
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3 讨论
严重胸外伤并发ARDS的发生率为3%～18%，死亡率40%～70%。ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，是一系列病理改变的连续变化过程，其病理特点是急性肺损伤，由各种病因引起，以广泛肺泡损伤和血气改变为病理生理特征，表现为蛋白性肺泡水肿和低氧血症。二者主要差别是急性肺损伤PF<40kPa，而ARDSPF<26.7kPa[3]。
根据本组10例诊治经验，我们对并发ARDS者提出几点认识：(1)对严重胸外伤的病人，应想到合并ARDS的可能。ARDS多发生于原发伤后24～48小时，一旦确诊应积极给予相应处理，不可延误时机。(2)PEEP是治疗ARDS的有效方法，能防止肺泡萎陷，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并增加功能残气量，使肺内分流减少从而改善PaO2，并能减少呼吸功耗，防止呼吸肌疲劳。但应注意调整压力，防止呼吸机损伤肺。在PEEP时严密观察病人心率、血压和血气变化，根据病人的反应随时调整。笔者主张早插管、早用机、早撤机，既可减少呼吸机依赖，又可降低呼吸机相关肺炎的发生。(3)ARDS的药物治疗：严格控制每日输液量，以不超过1500～2000ml为宜，使肺脏相对地处于一种“干”的状态。关于补液性质尚存争议。我们认为在发病早期宜补充高渗晶体液，以避免在肺毛细血管通透性增加的情况下胶体渗出至肺泡和间质以加重水肿。当肺内水肿开始消退时，可适当补充一定的胶体液。使用糖皮质激素具有广泛抗炎和减轻毛细血管通透性的作用，但应注意应激性溃疡和加重感染。治疗期间应用广谱有效抗生素，严格控制肺内感染。此外，ARDS时机体处于高代谢状态，易于出现营养不良并由此导致机体免疫力下降和影响组织修复，故应尽早充分营养支持。
参考文献
1 成人呼吸窘迫综合证诊断标准(修正草案).中华结核与呼吸杂志，1989；6：368
2 吴恒义，等.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志，1994；6：254
3 康 健，等.ARDS基本概念与高危因素.中国实用内科杂志，1997；10：577, 百拇医药