胆道梗阻及再通术后感染与肠道细菌易位的关系
作者：刘刚 石景森 于跃利
单位：西安医科大学第一临床医学肝胆外科研究室(710061)
关键词：胆道梗阻；感染；细菌易位
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨胆道梗阻及再通后感染与肠道细菌易位的关系。方法 分别对51例胆道梗阻患者及37例胆囊结石患者采用偶氮显色法测定门静脉血浆内毒素含量，同时行胆汁细菌培养及肠道菌群测定。结果 胆道梗阻组肠道菌量及门静脉血浆内毒素含量较胆囊结石组明显升高(P<0.05)；此外，胆汁细菌培养51例胆道梗阻患者中有40例有菌生长(78.4%)，与胆囊结石组(32.4%)相比差异显著(P<0.01)。结论 梗阻后胆道外引流及术后肠功能抑制均可诱发肠道细菌易位。胆道梗阻再通术后选用敏感抗生素行胆道冲洗，适当的胆道限流及促进胃肠蠕动，有助于维持胆道微生态环境的稳定，阻止肠源性内毒素入血，对防止肠道细菌易位，廓清术后胆道感染，改善预后具有非常重要的意义。
, 百拇医药
The relationship between intestine bacterial translocation and the infection after jaundice-reducing opration in patient with obstructive jaundice
Liu Gang,Shi Jingsen,Yu Yueli.Department of Hepato biliary Surgery.First Affiliated Hospital of the Xi'an Medical University.Xi'an 710061 Shanxi Province,China.
Abstract Objective To inquire into the relationship between intestine bacterial translocation and the infection after jaundice-reducing operation in patient with obstructive jaundice.Methods Fifty-one patients with obstructive jaundice and thirty-seven patients with gallstone were investigated by means of azo developing method to determine intertoxin content in portal,Bacterium culture in bile and intestine were investigated simultaneously.Results Both the bacterium in intestine and intertoxin content in portal of obstructive group were higher than that of gallstone group(P<0.05);The result of bacterium culture in bile of two groups found bacterium growth in 40 patients out of 51 patients (78.4%)with obstructive group,It's higher than that in patient with gallstone group(32.4%)significantly(P<0.01).Conclusion Both the external drainage and the inhibition of intestinal motility after operation can lead to the intestine bacterial translocation.To wash the bile duct choosing a sensitive antibiotic after operation;Limit the quantity of external drainage appropriately and promote the intestinal motility are contribute to keep microecosystem steady of bile duct and prevent the intestinal intertoxin get into the blood circle.It plays a very important role in preventing intestine bacterial translocation,sweeping away bile duct postoperative infection and improving prognosis.
, 百拇医药
Key word Obstructive jaundice Infection Bacterial translocation
肝胆管结石病程中常常伴有梗阻性黄疸及反复发生的胆道感染，感染已成为梗阻性黄疸患者的主要死因之一，许多患者虽经手术解除梗阻，但术后感染并发症的发生率仍高于其它疾患。有研究表明，这类感染和肠道细菌易位(Bacterial Translocation,BT)有关，但有关胆道梗阻及外引流术后胆肠微生态环境的变化对肠道细菌易位的影响报道尚少，本文就此进行研究。
1 材料和方法
1.1 对象 经B超及CT确诊的肝胆管结石合并梗阻性黄疸患者51例，其中男21例，女30例，年龄37～58岁，平均47.5岁。因胆囊结石行胆囊切除术患者37例，男17例，女20例，年龄19～70岁(平均41.5岁)。
1.2 方法
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1.2.1 两组患者均于手术时经胃网膜右静脉插管入门静脉采用无菌无热原技术抽取门静脉血1ml，预处理去除血浆中所含鲎试剂抑制因子后，以偶氮显色法定量测定门脉血浆内毒素含量。
1.2.2 两组患者分别于胆囊切除术和胆总管切开前，采用一次性无菌注射器穿刺病变胆囊，取胆汁5ml，立即注入已备好的标本瓶内，在二小时内接种进行需氧和厌氧菌培养及药物敏感试验。同时于末端回肠无菌穿刺抽吸肠液2ml，以不同稀释倍数的液体分别接种至血琼脂平板及MacConkey琼脂平板，37℃孵育24小时，定量监测肠道需氧菌及革兰氏阴性杆菌菌量变化情况。
1.3 统计学处理 采用t检验及χ2检验。
2 结果
胆道梗阻组和胆囊结石组的细菌培养结果，肠道菌群改变及门静脉血浆内毒素水平比较见表1和表2。
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表1 两组胆汁细菌培养结果
组别
例数
有菌生长(%)
无菌生长(%)
胆囊结石组
37
12(32.4)
25(67.6)
胆道梗阻组
51
40(78.4)*
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11(21.6)*
*与胆囊结石组比较：χ2=18.8 P<0.01与胆囊结石组比较：**P<0.05表2 两组患者肠道菌群改变及门静脉血浆内毒素水平测定结果(
±s)
组别
例数
需氧菌量
(×108)
G-杆菌量
(×108)
内毒素量
, 百拇医药
(pg/ml)
胆囊结石组
37
1.5±1.7
1.3±2.7
17±6.3
胆道梗阻组
51
5.1±4.2**
45.3±7.9**
113.7±11.8**
, 百拇医药 51例肝胆管结石合并梗阻性黄疸患者胆汁中，40例有菌生长。共培养出13种细菌，其中需氧菌8种，厌氧菌5种，37个菌株，9例为厌氧菌，占22.5%，其中5例与需氧菌混合生长，占12.5%。
3 讨论
肠道是人体重要的细菌储库，其中99%以上是拟杆菌属，梭杆菌属，双歧杆菌属等厌氧菌，而肠杆菌科，粪链球菌等需氧菌表现出极为劣势的分布。正常的肠道菌群即参与消化吸收，也是肠粘膜屏障的重要组成部分，肠道菌群平衡一旦破坏，肠道细菌即可跨过肠粘膜屏障，成为全身性感染的重要感染源[1]。有研究表明，机体维持胆肠微生态环境的稳定与正常的胆酸代谢密不可分，在胆酸的肠肝循环过程中，一部分胆酸在肠道内正常菌群如双歧杆菌，乳酸菌，脆弱拟杆菌等厌氧菌及含粪真杆菌，表皮葡萄球菌等需氧菌的作用下被氧化(7α位置脱氢氧基)，由胆酸生成去氧胆酸，由鹅去氧胆酸生成石胆酸。而G-杆菌则无此能力。去氧胆酸盐是一种表面活性剂，具有抑制G-杆菌的作用，能在体内分解内毒素且能可逆性废除它的生物学功能，是调节肠内菌群平衡的重要中介环节，肠内厌氧菌通过促进去氧胆酸盐的产生抑制G-杆菌的增长繁殖，维持厌氧菌的优势分布。在肠道梗阻时，胆汁酸的肠肝循环受到抑制，肠道胆盐缺乏致G-杆菌优势繁殖，内毒素存在于G-杆菌菌体外膜，肠内由于大量G-菌的存在，不可避免地产生大量内毒素，进而肝细胞，Kuffer氏细胞，中性粒细胞，巨噬细胞均易受内毒素的刺激而多源性产生大量自由基(FR)。胆红素是一种重要的抗氧化剂，在体内起着保护细胞免受FR损害和维护胆道正常功能的作用。胆道外引流术后，胆道梗阻虽已解除，但长期的胆道外引流造成大量的胆汁丢失致肠道胆盐及胆红素缺乏仍是细菌易位的主要因素[2]，我们的实验结果也表明，在胆道梗阻尚未解除的情况下，门静脉内内毒素水平较高(P<0.05)。
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此外，肠运动抑制地也是导致梗阻性黄疸及胆道再通术后肠道细菌易位的关键因素之一，在正常情况下，肠道的正常蠕动是肠道非免疫防御的重要机制，胆道梗阻及再通术后，由于胆汁渗液的直接作用或腹腔神经丛的激惹等因素均可抑制肠运动而导致肠内容物停滞，细菌过长或上行，而更易于粘附于肠上皮表面进而穿透肠粘膜；另一方面，肠内容物积聚将增加肠腔内压力进而导致肠壁的血液供应减少，缺血和缺氧进一步造成粘膜破损和通透性改变，最终诱发细菌易位[3]。在本实验中半数以上的患者伴有细菌易位和轻度的内毒素血症，肠运动抑制加重了细菌易位和内毒素血症，从而加重了胆道感染发生的机会。临床上常用一些阿托品类等止痛药物具有较强肠运动抑制，从本实验结果看，应用这类药物有潜在的促进胆道梗阻时细菌易位的倾向，应引起注意。相反，目前临床上行之有效的消炎利胆药物于胆道梗阻再通后的应用，其机理可能部分和促进肠运动而预防细菌易位有关。
肝胆管结石患者常伴有慢性胆道炎症，一般途径用药不易在胆道形成高浓度，所以胆道感染常难以控制，但若能根据胆汁细菌培养和药物敏感试验于术后经T管选用敏感抗生素行胆道冲洗可使胆道局部达到较高的抗菌药物浓度，从而产生强大的杀菌作用，快速控制胆道感染[4]。同时局部用药不但可减轻对机体的毒副作用，而且局部胆道冲洗可以提高胆压，对胆道形成机械的扩张，抽吸时又可产生负压，从而使那些稠厚，浑浊或含有细小结晶的胆汁可从T管或经肠道排出体外。
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总之，我们的经验是，胆道梗阻合并严重感染的患者手术应以简单且引流有效为原则，并适时根据胆汁细菌培养选用敏感抗生素进行胆道冲洗，此外，适当的胆道限流及促进肠道功能的早日恢复也应是在抗炎护肝的同时不可忽略的。
4 参考文献
[1] Berg RD.Translocation of certain indigenous bacteria from the GI tract to MLN and other organs in a gnotobiotic mouse model.Infect Immun,1979,23∶403
[2] 石景森，郝秀原，田和平等.梗阻性黄疸时胆道的细菌学特点.肝胆外科杂志，1997，5(5)∶269～272
[3] Runkel SF,Moody FG,Miller TA,et al.Alterationsin Tat intesinal transirt by morphine peomote bactroal translocation.Dig Dis Dci,1993,38∶1530
[4] 石景森，田和平，赵中媛.胆汁细菌培养和抗生素的选用.陕西医学杂志，1990，19(4)∶48
收稿：1999-01-14，修回：1999-04-11, 百拇医药
单位：西安医科大学第一临床医学肝胆外科研究室(710061)
关键词：胆道梗阻；感染；细菌易位
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨胆道梗阻及再通后感染与肠道细菌易位的关系。方法 分别对51例胆道梗阻患者及37例胆囊结石患者采用偶氮显色法测定门静脉血浆内毒素含量，同时行胆汁细菌培养及肠道菌群测定。结果 胆道梗阻组肠道菌量及门静脉血浆内毒素含量较胆囊结石组明显升高(P<0.05)；此外，胆汁细菌培养51例胆道梗阻患者中有40例有菌生长(78.4%)，与胆囊结石组(32.4%)相比差异显著(P<0.01)。结论 梗阻后胆道外引流及术后肠功能抑制均可诱发肠道细菌易位。胆道梗阻再通术后选用敏感抗生素行胆道冲洗，适当的胆道限流及促进胃肠蠕动，有助于维持胆道微生态环境的稳定，阻止肠源性内毒素入血，对防止肠道细菌易位，廓清术后胆道感染，改善预后具有非常重要的意义。
, 百拇医药
The relationship between intestine bacterial translocation and the infection after jaundice-reducing opration in patient with obstructive jaundice
Liu Gang,Shi Jingsen,Yu Yueli.Department of Hepato biliary Surgery.First Affiliated Hospital of the Xi'an Medical University.Xi'an 710061 Shanxi Province,China.
Abstract Objective To inquire into the relationship between intestine bacterial translocation and the infection after jaundice-reducing operation in patient with obstructive jaundice.Methods Fifty-one patients with obstructive jaundice and thirty-seven patients with gallstone were investigated by means of azo developing method to determine intertoxin content in portal,Bacterium culture in bile and intestine were investigated simultaneously.Results Both the bacterium in intestine and intertoxin content in portal of obstructive group were higher than that of gallstone group(P<0.05);The result of bacterium culture in bile of two groups found bacterium growth in 40 patients out of 51 patients (78.4%)with obstructive group,It's higher than that in patient with gallstone group(32.4%)significantly(P<0.01).Conclusion Both the external drainage and the inhibition of intestinal motility after operation can lead to the intestine bacterial translocation.To wash the bile duct choosing a sensitive antibiotic after operation;Limit the quantity of external drainage appropriately and promote the intestinal motility are contribute to keep microecosystem steady of bile duct and prevent the intestinal intertoxin get into the blood circle.It plays a very important role in preventing intestine bacterial translocation,sweeping away bile duct postoperative infection and improving prognosis.
, 百拇医药
Key word Obstructive jaundice Infection Bacterial translocation
肝胆管结石病程中常常伴有梗阻性黄疸及反复发生的胆道感染，感染已成为梗阻性黄疸患者的主要死因之一，许多患者虽经手术解除梗阻，但术后感染并发症的发生率仍高于其它疾患。有研究表明，这类感染和肠道细菌易位(Bacterial Translocation,BT)有关，但有关胆道梗阻及外引流术后胆肠微生态环境的变化对肠道细菌易位的影响报道尚少，本文就此进行研究。
1 材料和方法
1.1 对象 经B超及CT确诊的肝胆管结石合并梗阻性黄疸患者51例，其中男21例，女30例，年龄37～58岁，平均47.5岁。因胆囊结石行胆囊切除术患者37例，男17例，女20例，年龄19～70岁(平均41.5岁)。
1.2 方法
, http://www.100md.com
1.2.1 两组患者均于手术时经胃网膜右静脉插管入门静脉采用无菌无热原技术抽取门静脉血1ml，预处理去除血浆中所含鲎试剂抑制因子后，以偶氮显色法定量测定门脉血浆内毒素含量。
1.2.2 两组患者分别于胆囊切除术和胆总管切开前，采用一次性无菌注射器穿刺病变胆囊，取胆汁5ml，立即注入已备好的标本瓶内，在二小时内接种进行需氧和厌氧菌培养及药物敏感试验。同时于末端回肠无菌穿刺抽吸肠液2ml，以不同稀释倍数的液体分别接种至血琼脂平板及MacConkey琼脂平板，37℃孵育24小时，定量监测肠道需氧菌及革兰氏阴性杆菌菌量变化情况。
1.3 统计学处理 采用t检验及χ2检验。
2 结果
胆道梗阻组和胆囊结石组的细菌培养结果，肠道菌群改变及门静脉血浆内毒素水平比较见表1和表2。
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表1 两组胆汁细菌培养结果
组别
例数
有菌生长(%)
无菌生长(%)
胆囊结石组
37
12(32.4)
25(67.6)
胆道梗阻组
51
40(78.4)*
, http://www.100md.com
11(21.6)*
*与胆囊结石组比较：χ2=18.8 P<0.01与胆囊结石组比较：**P<0.05表2 两组患者肠道菌群改变及门静脉血浆内毒素水平测定结果(
±s)组别
例数
需氧菌量
(×108)
G-杆菌量
(×108)
内毒素量
, 百拇医药
(pg/ml)
胆囊结石组
37
1.5±1.7
1.3±2.7
17±6.3
胆道梗阻组
51
5.1±4.2**
45.3±7.9**
113.7±11.8**
, 百拇医药 51例肝胆管结石合并梗阻性黄疸患者胆汁中，40例有菌生长。共培养出13种细菌，其中需氧菌8种，厌氧菌5种，37个菌株，9例为厌氧菌，占22.5%，其中5例与需氧菌混合生长，占12.5%。
3 讨论
肠道是人体重要的细菌储库，其中99%以上是拟杆菌属，梭杆菌属，双歧杆菌属等厌氧菌，而肠杆菌科，粪链球菌等需氧菌表现出极为劣势的分布。正常的肠道菌群即参与消化吸收，也是肠粘膜屏障的重要组成部分，肠道菌群平衡一旦破坏，肠道细菌即可跨过肠粘膜屏障，成为全身性感染的重要感染源[1]。有研究表明，机体维持胆肠微生态环境的稳定与正常的胆酸代谢密不可分，在胆酸的肠肝循环过程中，一部分胆酸在肠道内正常菌群如双歧杆菌，乳酸菌，脆弱拟杆菌等厌氧菌及含粪真杆菌，表皮葡萄球菌等需氧菌的作用下被氧化(7α位置脱氢氧基)，由胆酸生成去氧胆酸，由鹅去氧胆酸生成石胆酸。而G-杆菌则无此能力。去氧胆酸盐是一种表面活性剂，具有抑制G-杆菌的作用，能在体内分解内毒素且能可逆性废除它的生物学功能，是调节肠内菌群平衡的重要中介环节，肠内厌氧菌通过促进去氧胆酸盐的产生抑制G-杆菌的增长繁殖，维持厌氧菌的优势分布。在肠道梗阻时，胆汁酸的肠肝循环受到抑制，肠道胆盐缺乏致G-杆菌优势繁殖，内毒素存在于G-杆菌菌体外膜，肠内由于大量G-菌的存在，不可避免地产生大量内毒素，进而肝细胞，Kuffer氏细胞，中性粒细胞，巨噬细胞均易受内毒素的刺激而多源性产生大量自由基(FR)。胆红素是一种重要的抗氧化剂，在体内起着保护细胞免受FR损害和维护胆道正常功能的作用。胆道外引流术后，胆道梗阻虽已解除，但长期的胆道外引流造成大量的胆汁丢失致肠道胆盐及胆红素缺乏仍是细菌易位的主要因素[2]，我们的实验结果也表明，在胆道梗阻尚未解除的情况下，门静脉内内毒素水平较高(P<0.05)。
, http://www.100md.com
此外，肠运动抑制地也是导致梗阻性黄疸及胆道再通术后肠道细菌易位的关键因素之一，在正常情况下，肠道的正常蠕动是肠道非免疫防御的重要机制，胆道梗阻及再通术后，由于胆汁渗液的直接作用或腹腔神经丛的激惹等因素均可抑制肠运动而导致肠内容物停滞，细菌过长或上行，而更易于粘附于肠上皮表面进而穿透肠粘膜；另一方面，肠内容物积聚将增加肠腔内压力进而导致肠壁的血液供应减少，缺血和缺氧进一步造成粘膜破损和通透性改变，最终诱发细菌易位[3]。在本实验中半数以上的患者伴有细菌易位和轻度的内毒素血症，肠运动抑制加重了细菌易位和内毒素血症，从而加重了胆道感染发生的机会。临床上常用一些阿托品类等止痛药物具有较强肠运动抑制，从本实验结果看，应用这类药物有潜在的促进胆道梗阻时细菌易位的倾向，应引起注意。相反，目前临床上行之有效的消炎利胆药物于胆道梗阻再通后的应用，其机理可能部分和促进肠运动而预防细菌易位有关。
肝胆管结石患者常伴有慢性胆道炎症，一般途径用药不易在胆道形成高浓度，所以胆道感染常难以控制，但若能根据胆汁细菌培养和药物敏感试验于术后经T管选用敏感抗生素行胆道冲洗可使胆道局部达到较高的抗菌药物浓度，从而产生强大的杀菌作用，快速控制胆道感染[4]。同时局部用药不但可减轻对机体的毒副作用，而且局部胆道冲洗可以提高胆压，对胆道形成机械的扩张，抽吸时又可产生负压，从而使那些稠厚，浑浊或含有细小结晶的胆汁可从T管或经肠道排出体外。
, http://www.100md.com
总之，我们的经验是，胆道梗阻合并严重感染的患者手术应以简单且引流有效为原则，并适时根据胆汁细菌培养选用敏感抗生素进行胆道冲洗，此外，适当的胆道限流及促进肠道功能的早日恢复也应是在抗炎护肝的同时不可忽略的。
4 参考文献
[1] Berg RD.Translocation of certain indigenous bacteria from the GI tract to MLN and other organs in a gnotobiotic mouse model.Infect Immun,1979,23∶403
[2] 石景森，郝秀原，田和平等.梗阻性黄疸时胆道的细菌学特点.肝胆外科杂志，1997，5(5)∶269～272
[3] Runkel SF,Moody FG,Miller TA,et al.Alterationsin Tat intesinal transirt by morphine peomote bactroal translocation.Dig Dis Dci,1993,38∶1530
[4] 石景森，田和平，赵中媛.胆汁细菌培养和抗生素的选用.陕西医学杂志，1990，19(4)∶48
收稿：1999-01-14，修回：1999-04-11, 百拇医药