HLA部分不相合异基因外周血干细胞移植造血重建
作者：蔡应木 林昂
单位：蔡应木 汕头大学医学院第一附属医院；林昂 汕头市中心血站
关键词：造血干细胞移植；移植物抗宿主病；白细胞抗原，组织相容性
临床血液学杂志990312 摘要 目的：了解HLA部分不相合异基因外周血干细胞移植(ALLo-PBSCT)后造血功能重建情况，及在发生严重移植物抗宿主病(GVHD)时对造血功能的影响。方法：对患者移植后的血象、骨髓象，生化指标进行动态观察并分析结果。结果：移植后，+13 d白细胞达2.2×109/L；+20 d骨髓增生活跃；+46 d ABO血型、MN血型、HLA表型、HLA DNA分型均转为供型者，显示移植物植入成功。+10 d开始出现GVHD征象，+29 d达GVHDⅢ度，经用马抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)、CD3单抗、CD25单抗后，症状消失。同时造血功能明显受抑。结论：①ALLo-PBSCT造血重建过程中，应用G-CSF可促使移植干细胞加快分化、增殖。②发生严重GVHD后，用ATG等药物抑制T细胞，同时减少T细胞分泌GM-CSF等相关细胞因子，致造血功能受抑制。
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异基因外周血干细胞移植(ALLo-PBSCT)是目前治疗白血病的有效手段。供体干细胞植入重建造血及有效控制GVHD是ALLo-PBSCT成功的两个关键。1997年2月我院对1慢粒病人施行异基因外周血造血干细胞移植获得成功。我们观察了造血干细胞移植后骨髓造血重建情况，并探讨严重GVHD对造血功能影响，现报告如下：
1 材料和方法
①病例：患者，男，35岁，确诊CML 8个月。移植前为CML慢性期，治疗后血液学完全缓解，Ph′染色体阳性。②供者：患者胞兄，38岁，既往身体健康，无输血史。③配型情况：(见表1，2)。④外周血干细胞移植过程：用MAC+VP方案进行预处理。造血干细胞采集与回输，-1 d和0 d采用CS-3000 Plus血细胞分离机采集单个核细胞共两次，每次采用10升循环血量，收集50 ml单个核细胞悬液，MVC为7.79×108/kg，CD34细胞：59.2×106/kg。在0 d回输给受者。⑤造血重建观察：造血干细胞移植后每天抽静脉血2 ml(EDTA-K2抗凝)，在COULTEI-JT1R血液分析仪上检测血常规18项参数，并涂片观察周围血细胞的形态变化；每周行骨髓穿刺检查。⑥GVHD与造血功能：观察GVHD发生及治疗过程中血象、骨髓象变化，并分析探讨两者关系。
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表1 配型情况 配型
供者
受者
ABO
O
A
MN
N
MN
HLA-A
2.Black
2.Black
HLAB
, http://www.100md.com
38(16)
38(16)
60(40)
60(40)
-BW
4.6
4.6
HLA-DR
8.12(5)
4.12(5)
-DRW
52
52，53
, 百拇医药
HLA-DQW
6(1)，7(3)
7(3)，8(3)
表2 DNA分型
HLA-DRB
-DRB5
-DRB3
-DKB4
供者
08，12
NEG
POS
, 百拇医药 NEG
受者
04，12
NEG
POS
POS
2 结果
2.1 移植后造血重建 WBC(×109/L)：>0.2为9，>0.5为10，>1.0为11，>2.0为12(d)。PLT(×109/L)：>20为11，>50为19(d)。BM：增生活跃为20，巨核细胞>7个/片为20(d)。经ALLo-PBSCT后造血干细胞顺利植入，+6 d WBC降至0，+22 d时白细胞上升4.8×109/L，+26 d时血小板102×109/L，+20 d骨髓增生活跃，巨核细胞14个/片，粒系0.32，红系0.265。+38 d复查骨髓细胞染色体见Ph染色体转阴。+46 d复查血细胞表型，发现包括ABO血型，MN血型，HLA表型及HLA DNA分型均为供者型(广州器官移植配型中心组织配型报告)。
, 百拇医药
2.2 GVHD与造血功能 患者移植后+10 d四肢、躯干出现皮疹及瘙痒，占体表面积0.25，病理活检符合GVHD；+18 d出现黄疸、腹痛，腹泻>20次/d，腹泻量>1 300 ml/d；+25 d黄疸明显加深，消化道症状明显加重，此期间总胆红素持续上升，以直接胆红素为主，+29 d总胆红素达120 μmol/L，呈GVHDⅢ度征象。血清胆红素水平与GVHD严重状况基本平行。在GVHD较严重期间，淋巴细胞绝对值明显上升。+31 d经用法国PASTEUR MERIEUX公司生产的抗胸腺细胞球蛋白(5支/d)14 d，武汉生物制品所生产的CD3单抗(5 mg/d)14 d,CD25单抗(10 mg/d)14 d及大剂量MP〔10 mg/(kg.d)×3 d接5 mg/(kg.d)×5 d后渐减〕冲击治疗后，症状消失，直接胆红素下降提示GVHD逐渐缓解。但WBC由+31 d 7.5×109/L逐日下降至+35 d， WBC1.55×109/L。PLT从169×109/L下降为67.5×109/L，Hb从111 g/L下降为88 g/L，骨髓增生度从+27 d增生明显活跃，+43 d为增生低下。提示使用ATG等药物抗GVHD治疗时对造血功能也有明显的抑制作用。
, 百拇医药
3 讨论
①ALLo-PBSCT是目前治疗白血病的有效方法，近年发展较快。但由于受HLA配型相合供者来源的限制及担心输入较多的T细胞引起GVHD加重等问题影响这项治疗技术进一步广泛应用。本例病人采用其胞兄外周血干细胞进行移植，HLA配型两个位点各有一个抗原不相合，同时ABO、MN血型不合，所以在移植后发生了严重GVHD〔1〕。现在病人无病生存超过460 d。能从事轻度劳动已超过12个月，血液学完全缓解，Hb 137 g/L，WBC 7.2×109/L，分类：中性0.48，淋巴0.32，嗜酸0.03，嗜碱0.02，单核0.05，骨髓增生活跃，粒红比值2.4∶1，巨核细胞正常。②本例造血重建主要特点：一是与我院1996年报告BMT〔2〕病例及其他文献资料比较，WBC和PLT恢复较BMT快。二是在+12 d停用G-CSF(惠尔血)后，WBC和PLT和有一个较小的回落，提示G-CSF可使植入的定向干细胞快速成熟，中性粒细胞增加，减少患者感染的危险性〔3〕。③GVHD发生及治疗时对造血功能的影响：患者发生GVHDⅢ度。在使用ATG，CD3单抗，CD25单抗GVHD得以有效控制，但同时也使T细胞分泌的GM-CSF，IL-3，IL-6，IL-9等因子减少。而这些因子具有促造血干细胞的分化成熟，促使中性粒细胞的增殖分化，增强成熟中性粒细胞机能，动员成熟中性粒细胞及造血干细胞释放于外周血等功能，故在使用ATG、CD3、CD25后病人出现了骨髓造血功能明显抑制。本例病人在使用ATG等药物后有效控制了急性GVHD，又不致骨髓造血过度受抑并能顺利再建造血功能是ALLo-PBSCT的成功关键〔5〕。④GVHD对患者远期疗效的可能影响：患者能渡过GVHD急性期，则能有效保护或增强移植物抗白血病作用(GVL)〔6〕。将使白血病复发率大大下降，预计有较好的远期效果，患者目前已无病生存超过460 d，仅出现舌尖溃疡。⑤GVHD是由较多T细胞引起宿主皮肤、肝脏及肠道病理变化所产生的一系列症状〔7〕。本例病人淋巴细胞绝对值和直接胆红素与急性GVHD发生和控制状况基本平行，是否能将淋巴细胞绝对值和直接胆红素作为GVHD的观察指标，值得进一步研究。
*邮政编码：汕头，515041
1998-08-19 收稿 1999-01-28 修回, 百拇医药
单位：蔡应木 汕头大学医学院第一附属医院；林昂 汕头市中心血站
关键词：造血干细胞移植；移植物抗宿主病；白细胞抗原，组织相容性
临床血液学杂志990312 摘要 目的：了解HLA部分不相合异基因外周血干细胞移植(ALLo-PBSCT)后造血功能重建情况，及在发生严重移植物抗宿主病(GVHD)时对造血功能的影响。方法：对患者移植后的血象、骨髓象，生化指标进行动态观察并分析结果。结果：移植后，+13 d白细胞达2.2×109/L；+20 d骨髓增生活跃；+46 d ABO血型、MN血型、HLA表型、HLA DNA分型均转为供型者，显示移植物植入成功。+10 d开始出现GVHD征象，+29 d达GVHDⅢ度，经用马抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)、CD3单抗、CD25单抗后，症状消失。同时造血功能明显受抑。结论：①ALLo-PBSCT造血重建过程中，应用G-CSF可促使移植干细胞加快分化、增殖。②发生严重GVHD后，用ATG等药物抑制T细胞，同时减少T细胞分泌GM-CSF等相关细胞因子，致造血功能受抑制。
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异基因外周血干细胞移植(ALLo-PBSCT)是目前治疗白血病的有效手段。供体干细胞植入重建造血及有效控制GVHD是ALLo-PBSCT成功的两个关键。1997年2月我院对1慢粒病人施行异基因外周血造血干细胞移植获得成功。我们观察了造血干细胞移植后骨髓造血重建情况，并探讨严重GVHD对造血功能影响，现报告如下：
1 材料和方法
①病例：患者，男，35岁，确诊CML 8个月。移植前为CML慢性期，治疗后血液学完全缓解，Ph′染色体阳性。②供者：患者胞兄，38岁，既往身体健康，无输血史。③配型情况：(见表1，2)。④外周血干细胞移植过程：用MAC+VP方案进行预处理。造血干细胞采集与回输，-1 d和0 d采用CS-3000 Plus血细胞分离机采集单个核细胞共两次，每次采用10升循环血量，收集50 ml单个核细胞悬液，MVC为7.79×108/kg，CD34细胞：59.2×106/kg。在0 d回输给受者。⑤造血重建观察：造血干细胞移植后每天抽静脉血2 ml(EDTA-K2抗凝)，在COULTEI-JT1R血液分析仪上检测血常规18项参数，并涂片观察周围血细胞的形态变化；每周行骨髓穿刺检查。⑥GVHD与造血功能：观察GVHD发生及治疗过程中血象、骨髓象变化，并分析探讨两者关系。
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表1 配型情况 配型
供者
受者
ABO
O
A
MN
N
MN
HLA-A
2.Black
2.Black
HLAB
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38(16)
38(16)
60(40)
60(40)
-BW
4.6
4.6
HLA-DR
8.12(5)
4.12(5)
-DRW
52
52，53
, 百拇医药
HLA-DQW
6(1)，7(3)
7(3)，8(3)
表2 DNA分型
HLA-DRB
-DRB5
-DRB3
-DKB4
供者
08，12
NEG
POS
, 百拇医药 NEG
受者
04，12
NEG
POS
POS
2 结果
2.1 移植后造血重建 WBC(×109/L)：>0.2为9，>0.5为10，>1.0为11，>2.0为12(d)。PLT(×109/L)：>20为11，>50为19(d)。BM：增生活跃为20，巨核细胞>7个/片为20(d)。经ALLo-PBSCT后造血干细胞顺利植入，+6 d WBC降至0，+22 d时白细胞上升4.8×109/L，+26 d时血小板102×109/L，+20 d骨髓增生活跃，巨核细胞14个/片，粒系0.32，红系0.265。+38 d复查骨髓细胞染色体见Ph染色体转阴。+46 d复查血细胞表型，发现包括ABO血型，MN血型，HLA表型及HLA DNA分型均为供者型(广州器官移植配型中心组织配型报告)。
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2.2 GVHD与造血功能 患者移植后+10 d四肢、躯干出现皮疹及瘙痒，占体表面积0.25，病理活检符合GVHD；+18 d出现黄疸、腹痛，腹泻>20次/d，腹泻量>1 300 ml/d；+25 d黄疸明显加深，消化道症状明显加重，此期间总胆红素持续上升，以直接胆红素为主，+29 d总胆红素达120 μmol/L，呈GVHDⅢ度征象。血清胆红素水平与GVHD严重状况基本平行。在GVHD较严重期间，淋巴细胞绝对值明显上升。+31 d经用法国PASTEUR MERIEUX公司生产的抗胸腺细胞球蛋白(5支/d)14 d，武汉生物制品所生产的CD3单抗(5 mg/d)14 d,CD25单抗(10 mg/d)14 d及大剂量MP〔10 mg/(kg.d)×3 d接5 mg/(kg.d)×5 d后渐减〕冲击治疗后，症状消失，直接胆红素下降提示GVHD逐渐缓解。但WBC由+31 d 7.5×109/L逐日下降至+35 d， WBC1.55×109/L。PLT从169×109/L下降为67.5×109/L，Hb从111 g/L下降为88 g/L，骨髓增生度从+27 d增生明显活跃，+43 d为增生低下。提示使用ATG等药物抗GVHD治疗时对造血功能也有明显的抑制作用。
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3 讨论
①ALLo-PBSCT是目前治疗白血病的有效方法，近年发展较快。但由于受HLA配型相合供者来源的限制及担心输入较多的T细胞引起GVHD加重等问题影响这项治疗技术进一步广泛应用。本例病人采用其胞兄外周血干细胞进行移植，HLA配型两个位点各有一个抗原不相合，同时ABO、MN血型不合，所以在移植后发生了严重GVHD〔1〕。现在病人无病生存超过460 d。能从事轻度劳动已超过12个月，血液学完全缓解，Hb 137 g/L，WBC 7.2×109/L，分类：中性0.48，淋巴0.32，嗜酸0.03，嗜碱0.02，单核0.05，骨髓增生活跃，粒红比值2.4∶1，巨核细胞正常。②本例造血重建主要特点：一是与我院1996年报告BMT〔2〕病例及其他文献资料比较，WBC和PLT恢复较BMT快。二是在+12 d停用G-CSF(惠尔血)后，WBC和PLT和有一个较小的回落，提示G-CSF可使植入的定向干细胞快速成熟，中性粒细胞增加，减少患者感染的危险性〔3〕。③GVHD发生及治疗时对造血功能的影响：患者发生GVHDⅢ度。在使用ATG，CD3单抗，CD25单抗GVHD得以有效控制，但同时也使T细胞分泌的GM-CSF，IL-3，IL-6，IL-9等因子减少。而这些因子具有促造血干细胞的分化成熟，促使中性粒细胞的增殖分化，增强成熟中性粒细胞机能，动员成熟中性粒细胞及造血干细胞释放于外周血等功能，故在使用ATG、CD3、CD25后病人出现了骨髓造血功能明显抑制。本例病人在使用ATG等药物后有效控制了急性GVHD，又不致骨髓造血过度受抑并能顺利再建造血功能是ALLo-PBSCT的成功关键〔5〕。④GVHD对患者远期疗效的可能影响：患者能渡过GVHD急性期，则能有效保护或增强移植物抗白血病作用(GVL)〔6〕。将使白血病复发率大大下降，预计有较好的远期效果，患者目前已无病生存超过460 d，仅出现舌尖溃疡。⑤GVHD是由较多T细胞引起宿主皮肤、肝脏及肠道病理变化所产生的一系列症状〔7〕。本例病人淋巴细胞绝对值和直接胆红素与急性GVHD发生和控制状况基本平行，是否能将淋巴细胞绝对值和直接胆红素作为GVHD的观察指标，值得进一步研究。
*邮政编码：汕头，515041
1998-08-19 收稿 1999-01-28 修回, 百拇医药