28例胆瘘临床分析
作者：孙亚伟
单位：江苏武进市医院外科(213003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆瘘是外科的一种严重并发症，一旦发生如不能及早发现，及时妥善处理，将会导致严重后果。我科从1988年至1998年共收治28例，现就其产生原因、诊断治疗及预防分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例，女18例，年龄20～72岁，平均53岁。其中择期手术8例，急诊手术20例。本组治愈25例，死亡3例。
1.2 胆瘘原因及处理
1.2.1 医源性胆管损伤6例：均在单纯胆囊切除术中发生。3例切断胆总管而未发现，术后出现腹膜炎症状，经再次手术证实。其中2例70岁以上高龄患者分别于术后第4、5天才再次手术，分别死于中毒性休克和多脏器功能衰竭。另1例因术中放置引流管，大量胆汁从该管引出，感染症状较轻，于术后次日再次手术行胆总管端端吻合T管支撑引流。1例为术中缝扎止血时，缝针穿入胆总管从针眼中外渗胆汁，术后出现腹膜炎症状，B超提示上腹部积液，再次手术证实为胆瘘行胆总管切开T管引流。另2例为术中损伤胆总管，发现后放置T管引流，因T管较粗，前壁缝合过紧，张力高，导致术后局部缺血坏死，T管滑脱引起胆瘘。经再次手术重新放置合适型号T管治愈。
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1.2.2 胆肠内引流术6例：其中4例为胆总管结石伴下端狭窄行胆总管、空肠Roux-Y吻合，2例为胰头癌行Child术，分别于术后第2天腹腔管引出50～300ml不等胆汁，无腹胀、腹痛、高热症状，保持引流管通畅，其中3例一周后无胆汁引出予拔管，另3例2周后拔管均治愈。
1.2.3 胆囊切除术8例：均为急诊手术，胆囊三角处炎症、水肿严重，解剖不清。胆囊管结扎不可靠。术后当天腹腔管有胆汁引出，其中5例引流管通畅，予以保守治疗，二周后拔除引流管。另3例腹腔管堵塞或引流不畅，出现腹胀，高热症状而再次手术行胆总管切开T管引流。
1.2.4 胆总管一期缝合1例：为胆总管结石伴胆管炎急诊行胆囊切除胆总管切开取石，胆总管一期缝合术且未置腹腔引流管。于术后第3天出现高热，腹胀痛，但未引起重视，第5天症状加重并出现中毒性休克才再次手术，证实为胆瘘，后死于多脏器功能衰竭。
1.2.5 外伤性肝破裂2例：均为肝外伤性破裂行部分肝切除加修补术后第2天腹腔管内有胆汁引出，量100～300ml，无腹膜炎症状，予以保守治疗，2周后拔除引流管治愈。
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1.2.6 拔T管引起6例：均为胆总管结石行胆总管切开取石T管引流术。其中3例于术后二周拔管。3例术后三周拔管，1例于术后6周拔管。此6例拔管后均出现不同程度腹痛、腹肌紧张及发热症状，4例立即从T管窦道口插入导尿管引流，同时应用止痛剂后症状逐渐好转，另2例无效，且出现腹膜炎症状，分别于拔管后当天和次日再次手术，发现为窦道愈合不良导致胆瘘，重新放置引流管后治愈。
2 讨论
2.1 胆瘘的诊断及治疗
2.1.1 胆道手术后如出现腹痛、腹胀、高热、腹肌紧张等腹膜炎症状，B超提示腹腔积液应高度怀疑胆瘘，如腹穿抽及胆汁或腹腔引流管有胆汁引出则可确诊为胆瘘。应立即再次手术，引流胆汁，减轻腹腔感染。如延迟诊断则后果严重，本组有3例于术后4～5天才确诊终因大量胆汁外溢，毒素吸收分别死于中毒性休克和多脏器功能衰竭，教训深刻。
2.1.2 不同原因产生的胆瘘处理方法不同。本组15例再次手术，13例保守治疗而愈。前者有高热、腹痛、腹胀等腹膜炎症状，而后者则无，且腹腔引流管保持通畅。为防止堵塞，可进行定期冲洗。引流管可于术后二周左右拔除。
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2.1.3 医源性胆管损伤所致胆瘘一般均需再次手术。首先要引流胆汁，去除腹腔感染，然后再考虑恢复胆道通畅。如腹腔感染严重，肝门探查不清，解剖困难，应先行外引流胆汁，3个月后再行胆道修复术[1]。如行胆管端端吻合或行胆肠内引流术，应放置合适T管支持引流3～6个月。
2.2 胆瘘的预防
2.2.1 首先要重视胆道手术，术者除了要熟悉正常胆道解剖外还要了解异常解剖。肝门区切勿大块切割或结扎，出血时不可盲目钳夹止血，防止医源性胆管损伤。
2.2.2 胆道手术应有良好的麻醉，保持腹肌松驰，方能充分暴露手术野[2]。另外切口应足够大，充分显露手术区，在直视下解剖胆囊三角。结扎切断胆囊管前应辨认其与胆总管之关系。结扎或缝扎必需牢靠，防止线结滑脱。
2.2.3 胆总管切开原则上应放置T管引流，不能一期缝合。所放置T管不可太粗或过细，前者缝合困难导致张力过大，易引起局部缺血坏死T管滑脱。后者易导致胆管狭窄。各种胆肠内引流术均应在无张力情况下进行，保证吻合口血运良好，吻合可靠。最好应放置T管支撑引流。
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2.2.4 肝破裂修补时应注意对肝、胆管损伤的处理。较大胆管损伤，应进行修补，安放内支撑引流，小胆管或迷走胆管损伤可进行结扎或缝扎，并可通过肝断面对合缝闭创面。
2.2.5 胆囊急诊手术时胆囊三角炎症水肿严重，解剖不清，应以逆顺结合切除胆囊安全[3]。胆囊切除后胆囊床用清洁纱布擦拭，如发现有黄色胆汁印迹应仔细寻找来源，及时予以处理。
2.2.6 T管拔除时间原则上是术后二周。拔管前应行T管造影，了解下端有否狭窄或结石残留。对于营养不良及糖尿病者应延长拔管时间，防止窦道愈合不良拔管后引起胆瘘[4]。另外拔管操作应轻柔，防止用力过大撕破窦道。
2.2.7 胆道手术放置引流管虽不能防止胆瘘发生，但可以及时发现胆瘘，得到早期、有效的处理。有一部分病人通过引流就可以免于再次手术，减少痛苦。因此笔者认为胆道手术还是应放置引流管安全。
收稿：1999-04-29, 百拇医药
单位：江苏武进市医院外科(213003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆瘘是外科的一种严重并发症，一旦发生如不能及早发现，及时妥善处理，将会导致严重后果。我科从1988年至1998年共收治28例，现就其产生原因、诊断治疗及预防分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例，女18例，年龄20～72岁，平均53岁。其中择期手术8例，急诊手术20例。本组治愈25例，死亡3例。
1.2 胆瘘原因及处理
1.2.1 医源性胆管损伤6例：均在单纯胆囊切除术中发生。3例切断胆总管而未发现，术后出现腹膜炎症状，经再次手术证实。其中2例70岁以上高龄患者分别于术后第4、5天才再次手术，分别死于中毒性休克和多脏器功能衰竭。另1例因术中放置引流管，大量胆汁从该管引出，感染症状较轻，于术后次日再次手术行胆总管端端吻合T管支撑引流。1例为术中缝扎止血时，缝针穿入胆总管从针眼中外渗胆汁，术后出现腹膜炎症状，B超提示上腹部积液，再次手术证实为胆瘘行胆总管切开T管引流。另2例为术中损伤胆总管，发现后放置T管引流，因T管较粗，前壁缝合过紧，张力高，导致术后局部缺血坏死，T管滑脱引起胆瘘。经再次手术重新放置合适型号T管治愈。
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1.2.2 胆肠内引流术6例：其中4例为胆总管结石伴下端狭窄行胆总管、空肠Roux-Y吻合，2例为胰头癌行Child术，分别于术后第2天腹腔管引出50～300ml不等胆汁，无腹胀、腹痛、高热症状，保持引流管通畅，其中3例一周后无胆汁引出予拔管，另3例2周后拔管均治愈。
1.2.3 胆囊切除术8例：均为急诊手术，胆囊三角处炎症、水肿严重，解剖不清。胆囊管结扎不可靠。术后当天腹腔管有胆汁引出，其中5例引流管通畅，予以保守治疗，二周后拔除引流管。另3例腹腔管堵塞或引流不畅，出现腹胀，高热症状而再次手术行胆总管切开T管引流。
1.2.4 胆总管一期缝合1例：为胆总管结石伴胆管炎急诊行胆囊切除胆总管切开取石，胆总管一期缝合术且未置腹腔引流管。于术后第3天出现高热，腹胀痛，但未引起重视，第5天症状加重并出现中毒性休克才再次手术，证实为胆瘘，后死于多脏器功能衰竭。
1.2.5 外伤性肝破裂2例：均为肝外伤性破裂行部分肝切除加修补术后第2天腹腔管内有胆汁引出，量100～300ml，无腹膜炎症状，予以保守治疗，2周后拔除引流管治愈。
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1.2.6 拔T管引起6例：均为胆总管结石行胆总管切开取石T管引流术。其中3例于术后二周拔管。3例术后三周拔管，1例于术后6周拔管。此6例拔管后均出现不同程度腹痛、腹肌紧张及发热症状，4例立即从T管窦道口插入导尿管引流，同时应用止痛剂后症状逐渐好转，另2例无效，且出现腹膜炎症状，分别于拔管后当天和次日再次手术，发现为窦道愈合不良导致胆瘘，重新放置引流管后治愈。
2 讨论
2.1 胆瘘的诊断及治疗
2.1.1 胆道手术后如出现腹痛、腹胀、高热、腹肌紧张等腹膜炎症状，B超提示腹腔积液应高度怀疑胆瘘，如腹穿抽及胆汁或腹腔引流管有胆汁引出则可确诊为胆瘘。应立即再次手术，引流胆汁，减轻腹腔感染。如延迟诊断则后果严重，本组有3例于术后4～5天才确诊终因大量胆汁外溢，毒素吸收分别死于中毒性休克和多脏器功能衰竭，教训深刻。
2.1.2 不同原因产生的胆瘘处理方法不同。本组15例再次手术，13例保守治疗而愈。前者有高热、腹痛、腹胀等腹膜炎症状，而后者则无，且腹腔引流管保持通畅。为防止堵塞，可进行定期冲洗。引流管可于术后二周左右拔除。
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2.1.3 医源性胆管损伤所致胆瘘一般均需再次手术。首先要引流胆汁，去除腹腔感染，然后再考虑恢复胆道通畅。如腹腔感染严重，肝门探查不清，解剖困难，应先行外引流胆汁，3个月后再行胆道修复术[1]。如行胆管端端吻合或行胆肠内引流术，应放置合适T管支持引流3～6个月。
2.2 胆瘘的预防
2.2.1 首先要重视胆道手术，术者除了要熟悉正常胆道解剖外还要了解异常解剖。肝门区切勿大块切割或结扎，出血时不可盲目钳夹止血，防止医源性胆管损伤。
2.2.2 胆道手术应有良好的麻醉，保持腹肌松驰，方能充分暴露手术野[2]。另外切口应足够大，充分显露手术区，在直视下解剖胆囊三角。结扎切断胆囊管前应辨认其与胆总管之关系。结扎或缝扎必需牢靠，防止线结滑脱。
2.2.3 胆总管切开原则上应放置T管引流，不能一期缝合。所放置T管不可太粗或过细，前者缝合困难导致张力过大，易引起局部缺血坏死T管滑脱。后者易导致胆管狭窄。各种胆肠内引流术均应在无张力情况下进行，保证吻合口血运良好，吻合可靠。最好应放置T管支撑引流。
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2.2.4 肝破裂修补时应注意对肝、胆管损伤的处理。较大胆管损伤，应进行修补，安放内支撑引流，小胆管或迷走胆管损伤可进行结扎或缝扎，并可通过肝断面对合缝闭创面。
2.2.5 胆囊急诊手术时胆囊三角炎症水肿严重，解剖不清，应以逆顺结合切除胆囊安全[3]。胆囊切除后胆囊床用清洁纱布擦拭，如发现有黄色胆汁印迹应仔细寻找来源，及时予以处理。
2.2.6 T管拔除时间原则上是术后二周。拔管前应行T管造影，了解下端有否狭窄或结石残留。对于营养不良及糖尿病者应延长拔管时间，防止窦道愈合不良拔管后引起胆瘘[4]。另外拔管操作应轻柔，防止用力过大撕破窦道。
2.2.7 胆道手术放置引流管虽不能防止胆瘘发生，但可以及时发现胆瘘，得到早期、有效的处理。有一部分病人通过引流就可以免于再次手术，减少痛苦。因此笔者认为胆道手术还是应放置引流管安全。
收稿：1999-04-29, 百拇医药