B型超声误诊低回声病变4例分析
作者：郑碧英 侯佩英
单位：广东医学院附属医院B超室，湛江524001
关键词：
广东医学院学报990378 超声诊断肿块虽然可大部份识别其性质，但在临床应用中，由于病理的复杂性，在鉴别病灶性质时仍存在一定的困难。尤其是有些肿物呈低回声反射，表现为近似无回声，而且它的边界清楚，似有完整的包膜时，易误诊为囊性良性病变，作者遇4例现作一分析。
1 临床资料与分析
例1，女，38岁，1993年3月曾在外院体检为右肾囊肿来我院复查。体查：正常。B超检查：右肾下极有一5.4cm×4.8cm液性暗区，边清，壁薄，提示为右肾囊肿。于1995年7月16日到我院行B超监视下穿刺抽液治疗。B超见右肾下极有一6.2cm×6.0cm的液性暗区，边清，壁薄包块内 见密集光点，提示为右肾占位病变：(1)囊肿合并出血？(2)肿瘤？行穿刺，荧屏上可见针尖强回声达包块内，未抽出液体。于同年7月21日CT检查 提示为右肾良性占位性病变和IVP检查提示为右肾占位病变。7月25日右肾动脉 造影提示为右肾占位病变。7月26日术中所见：右肾下极肿瘤，包膜完整，内呈 胶冻状，灰红色。病理结果：右肾透明细胞癌伴出血、坏死。肾透明细胞癌以透明 细胞最多见，细胞体积大，胞浆因含脂质、糖原而淡染。空泡状甚或完全透明，间质一般较少，为富含毛细血管和少量疏松结缔组织，其间可见出血灶，坏死组织。按病理，该肿瘤的超声声像图表现为边界清楚，包膜完整的均质低回声反射，内因肿瘤出血、坏死灶所致的不规则的液性暗区。整个包块回声近似无回声病变，与肾囊肿的声像图相似，难以分辨。
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例2，女，42岁，发现下腹包块一周入院。体检：子宫后位，其左前方可扪及一包块，10 cm×10 cm，质地中等，边界尚清。B超检查见子宫左上方有 一10.3cm×7.2cm的液性暗区，边清，内见强回声团，有完整的包膜。提示为左下腹囊性包块：(1)畸胎瘤？(2)左侧孵巢囊腺瘤？1995年1月12日手术所见肿物来自左侧卵巢，呈结节状，外形不整，质地不均，固定不活动。病理结果：左侧卵巢中肾样癌(透明细胞癌)。卵巢中肾样癌癌组织大部分由透明细胞组成。癌细胞排列呈肾小管样，透明细胞癌还可以合并其他成分。其中以内膜样癌的混合多见。依病理，卵巢中肾样癌的超声表现为均质的低回声团，似呈液性，内见强回声团，边界清，有完整包膜。酷似畸胎瘤(面团征)的声像图：边界清，有完整包膜，肿物呈无回声病变，内有油脂，毛发所引起的强回声光团及浆液性乳头状囊肿瘤的声像图相似，边界清，囊壁光滑，但囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内，轮廓清晰。
例3，女，55岁，因反复右上腹痛7a，加重2d入院。体查：全身皮肤粘膜无黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征(-)。T36.8℃，A FP(-)，r-转肽酶202单位，血白细胞19.8×109/L，中性0.85，淋巴0.15。1995年6月18日肝功能检查异常。B超：肝左叶见一6.5cm×5.6cm液性暗区，边欠清，内见不规 则光斑。胆囊10.0cm×3.9cm，边清，壁厚，内见密集光点沉积。胆总管直径2.9cm，下段近胰头处见有一3.2cm×2.9cm低回 声团，边尚清，提示：(1)肝脓肿(左叶)；(2)胆总管扩张，下段脓苔？(3)胆囊肿大，胆汁瘀积胆囊炎。1995年6月15日术中见：左肝肿物大小8cm×6cm×5cm，质地中等，内有大量胶冻状物及坏死组织，胆总管内有相同的物质。病理结果：肝脏原发胆管粘液腺癌。肝脏原发胆管粘液腺癌细胞浆内均含有一定的粘液，但癌组织完全粘液变而转化为粘液者，极其罕见。此肿瘤的声像图与肝脓肿坏死液化期声像图相似，如边界清，内呈均匀的低回声反射，似呈液性，内见由坏死组织碎片所致的不规则光斑，故引起误诊。
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例4，女，42岁，右上腹痛1a，加重10d入院。体检：T36.5℃， 右上腹轻压痛，Murphy(+)。当地CT示：先天性胆总管囊肿。1995 年10月26日B超检查所见胆囊4.5cm×1.9cm，边清，壁不厚，内透声好。胆总管上段直径0.6cm，见下段有一7.1cm×5.4cm液性暗区，边清，内见密集光点，该液性暗区似与胆总管相通，胰头厚1.8cm，体厚1.1cm，提示：右上腹囊性包块： (1)胆总管囊肿？(2)胰腺假性囊肿？同年10月31日术中见：胰头前上方相当于胆总管下段处 见一囊状肿物，呈哑铃状，质地中等，即行穿刺2次，均未抽到液体。切除肿物送 病理。病理结果：胰腺腺泡细胞癌。胰腺腺泡细胞癌较少见。癌细胞大小较一致，呈三角形或多边形，胞浆较丰富，含嗜酸性颗粒，核多为圆形，深染。有时癌细胞弥漫成片，形成髓样癌结构。此肿瘤的声像图亦为边界清，包膜完整的均质的低回声团，似呈液性，与囊肿的声像图相似。
2 讨论
本文4例的病理特点：癌组织内癌细胞成分多，间质少，胞浆较丰富，大体所见多有完整包膜，似囊状物或胶冻状物，质地中等，超声表现为均质的低回声反射，似呈液性，边界清，有完整包膜，且均忽略了肿物的后壁回声，均误诊为囊性良性病变，实际为实性恶性病变。在实践中，我们认为可采用以下方法以提高超声诊断的准确率：(1)根据超声物理性质，实质暗区是类均质的组织，在正常灵敏度条件下无光点出现，加大灵敏度后光点增多；液性暗区：适当开大增益后，仍无光点者称液性暗区，其后壁轮廓清楚，后壁有增强效益。衰减暗区：适当开大增益后，出现少许光点，其后壁常不易显示。所以我们提高仪器的增益，恶性肿瘤的内部回声可见密集光点。或改用高频探头。有利于后壁回声的增强或衰减的鉴别；同时，也能获取内部结构的详细信息，有利于鉴别诊断，从而减少误诊。(2)有彩 超条件的，利用彩超，观察病灶内血供情况，因恶性肿瘤生长迅速，多有丰富的滋 养血管，以供肿瘤生长。如能检出彩色血流信号，考虑为恶性肿瘤可能性大，或在超声引导下，行穿刺活检，病理检查，明确病变性质，进一步提高超声诊断率。
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3 参考文献
1 武汉医学院病理教研室、中山医学院病理学教研组编著.外科病理学.湖北：湖北人民出版社，1978.189～727
2 冷永群，陈常佩.彩色多普勒超声对腹部肿瘤的鉴别诊断意义.中国医学影像技术，1995，11(6)：424
3 上海市超声医学研究组编著.超声诊断学.上海：上海科学技术出版社，1961.55～56
4 周永昌主编.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1992.834～836
收稿日期：1999-03-10, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院B超室，湛江524001
关键词：
广东医学院学报990378 超声诊断肿块虽然可大部份识别其性质，但在临床应用中，由于病理的复杂性，在鉴别病灶性质时仍存在一定的困难。尤其是有些肿物呈低回声反射，表现为近似无回声，而且它的边界清楚，似有完整的包膜时，易误诊为囊性良性病变，作者遇4例现作一分析。
1 临床资料与分析
例1，女，38岁，1993年3月曾在外院体检为右肾囊肿来我院复查。体查：正常。B超检查：右肾下极有一5.4cm×4.8cm液性暗区，边清，壁薄，提示为右肾囊肿。于1995年7月16日到我院行B超监视下穿刺抽液治疗。B超见右肾下极有一6.2cm×6.0cm的液性暗区，边清，壁薄包块内 见密集光点，提示为右肾占位病变：(1)囊肿合并出血？(2)肿瘤？行穿刺，荧屏上可见针尖强回声达包块内，未抽出液体。于同年7月21日CT检查 提示为右肾良性占位性病变和IVP检查提示为右肾占位病变。7月25日右肾动脉 造影提示为右肾占位病变。7月26日术中所见：右肾下极肿瘤，包膜完整，内呈 胶冻状，灰红色。病理结果：右肾透明细胞癌伴出血、坏死。肾透明细胞癌以透明 细胞最多见，细胞体积大，胞浆因含脂质、糖原而淡染。空泡状甚或完全透明，间质一般较少，为富含毛细血管和少量疏松结缔组织，其间可见出血灶，坏死组织。按病理，该肿瘤的超声声像图表现为边界清楚，包膜完整的均质低回声反射，内因肿瘤出血、坏死灶所致的不规则的液性暗区。整个包块回声近似无回声病变，与肾囊肿的声像图相似，难以分辨。
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例2，女，42岁，发现下腹包块一周入院。体检：子宫后位，其左前方可扪及一包块，10 cm×10 cm，质地中等，边界尚清。B超检查见子宫左上方有 一10.3cm×7.2cm的液性暗区，边清，内见强回声团，有完整的包膜。提示为左下腹囊性包块：(1)畸胎瘤？(2)左侧孵巢囊腺瘤？1995年1月12日手术所见肿物来自左侧卵巢，呈结节状，外形不整，质地不均，固定不活动。病理结果：左侧卵巢中肾样癌(透明细胞癌)。卵巢中肾样癌癌组织大部分由透明细胞组成。癌细胞排列呈肾小管样，透明细胞癌还可以合并其他成分。其中以内膜样癌的混合多见。依病理，卵巢中肾样癌的超声表现为均质的低回声团，似呈液性，内见强回声团，边界清，有完整包膜。酷似畸胎瘤(面团征)的声像图：边界清，有完整包膜，肿物呈无回声病变，内有油脂，毛发所引起的强回声光团及浆液性乳头状囊肿瘤的声像图相似，边界清，囊壁光滑，但囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内，轮廓清晰。
例3，女，55岁，因反复右上腹痛7a，加重2d入院。体查：全身皮肤粘膜无黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征(-)。T36.8℃，A FP(-)，r-转肽酶202单位，血白细胞19.8×109/L，中性0.85，淋巴0.15。1995年6月18日肝功能检查异常。B超：肝左叶见一6.5cm×5.6cm液性暗区，边欠清，内见不规 则光斑。胆囊10.0cm×3.9cm，边清，壁厚，内见密集光点沉积。胆总管直径2.9cm，下段近胰头处见有一3.2cm×2.9cm低回 声团，边尚清，提示：(1)肝脓肿(左叶)；(2)胆总管扩张，下段脓苔？(3)胆囊肿大，胆汁瘀积胆囊炎。1995年6月15日术中见：左肝肿物大小8cm×6cm×5cm，质地中等，内有大量胶冻状物及坏死组织，胆总管内有相同的物质。病理结果：肝脏原发胆管粘液腺癌。肝脏原发胆管粘液腺癌细胞浆内均含有一定的粘液，但癌组织完全粘液变而转化为粘液者，极其罕见。此肿瘤的声像图与肝脓肿坏死液化期声像图相似，如边界清，内呈均匀的低回声反射，似呈液性，内见由坏死组织碎片所致的不规则光斑，故引起误诊。
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例4，女，42岁，右上腹痛1a，加重10d入院。体检：T36.5℃， 右上腹轻压痛，Murphy(+)。当地CT示：先天性胆总管囊肿。1995 年10月26日B超检查所见胆囊4.5cm×1.9cm，边清，壁不厚，内透声好。胆总管上段直径0.6cm，见下段有一7.1cm×5.4cm液性暗区，边清，内见密集光点，该液性暗区似与胆总管相通，胰头厚1.8cm，体厚1.1cm，提示：右上腹囊性包块： (1)胆总管囊肿？(2)胰腺假性囊肿？同年10月31日术中见：胰头前上方相当于胆总管下段处 见一囊状肿物，呈哑铃状，质地中等，即行穿刺2次，均未抽到液体。切除肿物送 病理。病理结果：胰腺腺泡细胞癌。胰腺腺泡细胞癌较少见。癌细胞大小较一致，呈三角形或多边形，胞浆较丰富，含嗜酸性颗粒，核多为圆形，深染。有时癌细胞弥漫成片，形成髓样癌结构。此肿瘤的声像图亦为边界清，包膜完整的均质的低回声团，似呈液性，与囊肿的声像图相似。
2 讨论
本文4例的病理特点：癌组织内癌细胞成分多，间质少，胞浆较丰富，大体所见多有完整包膜，似囊状物或胶冻状物，质地中等，超声表现为均质的低回声反射，似呈液性，边界清，有完整包膜，且均忽略了肿物的后壁回声，均误诊为囊性良性病变，实际为实性恶性病变。在实践中，我们认为可采用以下方法以提高超声诊断的准确率：(1)根据超声物理性质，实质暗区是类均质的组织，在正常灵敏度条件下无光点出现，加大灵敏度后光点增多；液性暗区：适当开大增益后，仍无光点者称液性暗区，其后壁轮廓清楚，后壁有增强效益。衰减暗区：适当开大增益后，出现少许光点，其后壁常不易显示。所以我们提高仪器的增益，恶性肿瘤的内部回声可见密集光点。或改用高频探头。有利于后壁回声的增强或衰减的鉴别；同时，也能获取内部结构的详细信息，有利于鉴别诊断，从而减少误诊。(2)有彩 超条件的，利用彩超，观察病灶内血供情况，因恶性肿瘤生长迅速，多有丰富的滋 养血管，以供肿瘤生长。如能检出彩色血流信号，考虑为恶性肿瘤可能性大，或在超声引导下，行穿刺活检，病理检查，明确病变性质，进一步提高超声诊断率。
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3 参考文献
1 武汉医学院病理教研室、中山医学院病理学教研组编著.外科病理学.湖北：湖北人民出版社，1978.189～727
2 冷永群，陈常佩.彩色多普勒超声对腹部肿瘤的鉴别诊断意义.中国医学影像技术，1995，11(6)：424
3 上海市超声医学研究组编著.超声诊断学.上海：上海科学技术出版社，1961.55～56
4 周永昌主编.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1992.834～836
收稿日期：1999-03-10, 百拇医药