痉挛型脑瘫足部畸形手术治疗与康复
作者：孟 钊 刘燕京
单位：河北省儿童医院骨科(石家庄 050031)
关键词：痉挛型脑瘫；外科学；足畸形；外科学；脑瘫；康复
河北医科大学学报990311 摘 要 目的 探讨手术结合康复医疗治疗痉挛型脑瘫足部畸形的方法和疗效。方法 根据足部畸形类型选择手术方式，术后适时进行功能锻炼。随访1.5～5年。结果 总计治疗53例中,51例获得满意疗效，2例较差，优良率96 %。结论 绝大多数痉挛型脑瘫足部畸形需选择恰当的手术矫形，而术后康复训练是提高整体疗效的关键。
中图号 R658.3
SURGICAL TREATMENT AND REHABILITATION OF FOOT
DEFORMITY OF SPASTIC CEREBRAL PALSY
, http://www.100md.com
Meng Zhao Liu Yanjin
Department of Orthopedics,Children's Hospital of Hebei Province
(Shijiazhuang 050031)
ABSTRACT Objective To explore surgical treatment with rehabilitation for the foot deformity of spastic cerebral palsy (SCP) and evaluate the therapeutic effect.Methods Different kinds of operations were performed according to the types of spastic foot deformity and rehabilitative processes were followed after surgery. Follow-up period was from 1.5 to 5 years.Results Of 53 cases,satisfactory results were obtained in 51 cases,while the therapeutic effects not good in only 2 cases.Conclusion Most of children with spastic foot deformity need orthopaedic operation, while rehabilitation after surgery is important for good results.
, 百拇医药
MeSH spastic cerebral palsy/surg; foot deformity/surg;cerebral palsy/rehabili
小儿脑瘫(CP)是儿童时期一种主要的致残性疾病。迄今尚无特效的治疗方法。临床上以痉挛型脑瘫(SCP)最常见，常伴有四肢畸形。我院自1989年以来采用手术结合康复治疗SCP引起的足部畸形，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组53例，男38例，女15例。年龄3～14岁。马蹄足畸形32例；马蹄内翻足畸形19例；外翻足畸形2例。足畸形伴有髋内收畸形16例。膝关节屈曲畸形5例；伴有髋内收和膝屈曲畸形3例；伴有手部畸形9例。
1.2 手术方法：(1)马蹄足畸形：跟腱延长或腓肠肌腱膜V-Y延长术。(2)马蹄内翻足畸形：跟腱“Z”字延长。胫后肌部分外移术(SPTTT)或胫前肌部分外移术(SATTT)。5例跟骨内翻严重者行Dwyer截骨术。前足内收采用足内侧软组织松解，严重者行前跗关节截骨术。3例年龄超过12岁，足部骨性改变严重者行三关节融合术。(3)外翻足畸形：保守治疗无效，年龄6岁以上者，行Grice手术。(4)足畸形同时有髋、膝畸形：①髋内收畸形：髋内收肌肌腱切断及闭孔神经前枝切断术。②髋屈曲畸形：松解缝匠肌、阔筋膜张肌，必要时松解股直肌。③膝关节屈曲畸形：绳肌“Z”字延长术。所有病例足部软组织松解术后，长腿管形石膏固定于膝伸直、足背伸5 ～10°位6周；骨性手术，石膏外固定8周。
, 百拇医药
1.3 康复医疗：去除石膏即开始逐步进行患肢功能锻炼，主要是运动康复和使用必要的矫形器具。康复按站立、移步和步态的顺序进行。在此基础上进行平衡能力和协调训练。对于不能独自站立的患儿，先扶床头、桌子练习站立和移步，然后扶“练步车”行走。能独立步行后进行“步态模拟训练”。足畸形软组织松解术后根据畸形矫正程度选穿矫形鞋，有些病例佩戴小腿支具进行功能锻炼。
2 结 果
目前尚无统一的疗效评价标准，现按如下项目进行评价：①优：足畸形完全矫正，足部肌力平衡，功能明显改善，步态正常，不依靠支具独立行走，且不伴有足部疼痛。②良：足畸形矫正满意，肌力基本平衡，功能改善，步态基本正常，有时需要依靠支具行走，行走时间较长时可有足痛。③差：足部有残余畸形或术后复发，功能基本改善，但步态不稳，行走困难伴有足部疼痛。所有患儿术后平均随访1.5～5年，结果优30例，良21例，差2例。优良率96 %。
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 CP病因：CP是出生前到出生后1 个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常[1]。其病因繁多，目前认为与低体质量儿、先天性异常、脑缺血缺氧及核黄疸密切相关。Paneth[2]强调低体质量未成熟儿在发病中起重要作用。脑组织受损部位不同可有不同的临床特征。SCP主要是大脑皮层运动区和维体束病损所致的上运动神经元性瘫痪。其马蹄内翻足和外翻足是常见的足部畸形，是上位运动神经元受损后失去对下位运动神经元控制，引起部分小腿及足部肌肉肌张力增高，从而导致肌力不平衡的结果。这种足部畸形在婴幼儿期为动力性，肌肉挛缩少见；但如果未能及时诊断治疗，则可发生肢体肌肉挛缩，并导致跟骨与跗骨畸形。因此，早期诊断，及时治疗具有重要意义，除少数经过保守治疗可矫正足部畸形改善肢体功能外，大多数患儿需及时手术治疗。
3.2 手术治疗：仅适用于SCP，目的是矫正畸形，恢复肌力平衡，稳定关节，改善步态。选择手术时，智商应在70以上[3]。手术年龄应在3岁以上。年龄过小，患儿术后无法配合康复，影响身体发育且畸形可能复发。而年龄过大，足部软组织因长期处于挛缩状态，畸形严重，疗效差。术前测定肌力，以了解过度活跃肌群及其对抗肌的阻力。对抗肌是痉挛状态，术后可能发生相反的肌力不平衡；对抗肌弛缓无力，术后关节不稳定；而对抗肌肌力正常者手术效果最佳。本病足部畸形以马蹄足最多见，是由于比目鱼肌或腓肠肌挛缩所致。术前可借膝关节在伸直和屈曲情况下背伸踝关节进行鉴别。前者宜从额状面行跟腱延长；后者，则采用腓肠肌V-Y延长术。术中踝关节背伸5～10°位缝合。马蹄足内翻足畸形除跟腱延长外，采用肌腱部分转移平衡肌力方法纠正后足内翻畸形[4]。胫后肌肌张力过高，而胫前肌肌张力较弱者，施行SPTTT。对于胫前、后肌肌张力均较高者，可行SATTT和胫后肌肌腱延长术。术中部分外移的肌腱应保持适当的张力，否则会失去肌力平衡，导致外翻畸形。本组有1例由于外移肌腱张力不当，出现外翻足，经Grice手术矫正。对于伴有跟骨畸形严重的患儿，可行Dwyer截骨术。对于畸形严重，年龄12岁以上者，行三关节融合术。但对于行走能力比较强者，可引起关节退行性变。本组有1例，即因三关节融合术后发生关节退行性变，效果不佳。足外翻畸形6岁以上者采用Grice手术，可避免以后再行三关节融合术。遇有同时伴有髋、膝畸形情况时，应遵循髋、踝、膝、足顺序矫正畸形。膝关节是全身最复杂的大关节，其有来自髋及踝部肌肉跨越。一般来说，除非严重患儿，矫正髋和踝部畸形后，屈膝畸形都会明显改善。所以在髋、踝部术后经过半年功能锻炼后屈膝畸形仍无明显改善者，再考虑膝部手术。最后矫正足畸形，以利于术后康复训练。术后应用长腿管形石膏固定6～8周。
, http://www.100md.com
3.3 康复治疗：康复训练应在足、髋和膝部畸形手术矫形后进行。手术为进一步康复医疗提供了条件，术后只有配合大量持久的训练，才能达到并维持治疗效果。作者的做法是，去除石膏后即开始康复训练。早期穿矫形鞋或佩戴小腿支具进行功能训练。前者可以进一步矫正挛缩和残余畸形，防止复发；而后者可调节和控制运动，支持体质量，增强肢体的残存功能。应用简易的“扶物平衡训练”。让患儿扶床桌等物练习站立和移步，然后扶自制“步行车”练习行走。能独立行走或前述患儿经训练能独自行走后，进行“模拟步态训练”，即按患儿步距大小进行设计，让其沿画有一连串足印的直线踩着一个足印、一个足印地行走，使其逐渐达到稳定而准确的步态。经过这样的综合治疗，痉挛型脑瘫足部畸形得到矫正，患肢肌力达到平衡，功能得到改善，明显提高了治疗效果。
参考文献
1.厉华，水泉祥主编.小儿脑瘫.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.119
2.Paneth N. The causes of cerebral palsy,recent evidence. Clin Invest Med，1993，16(2)：95
3.毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社，1988.417
4.许世刚，潘少川.痉挛型脑瘫患儿马蹄内翻足的手术治疗.中华小儿外科杂志，1995，16(3)：179
(1998-03-02 收稿), 百拇医药
单位：河北省儿童医院骨科(石家庄 050031)
关键词：痉挛型脑瘫；外科学；足畸形；外科学；脑瘫；康复
河北医科大学学报990311 摘 要 目的 探讨手术结合康复医疗治疗痉挛型脑瘫足部畸形的方法和疗效。方法 根据足部畸形类型选择手术方式，术后适时进行功能锻炼。随访1.5～5年。结果 总计治疗53例中,51例获得满意疗效，2例较差，优良率96 %。结论 绝大多数痉挛型脑瘫足部畸形需选择恰当的手术矫形，而术后康复训练是提高整体疗效的关键。
中图号 R658.3
SURGICAL TREATMENT AND REHABILITATION OF FOOT
DEFORMITY OF SPASTIC CEREBRAL PALSY
, http://www.100md.com
Meng Zhao Liu Yanjin
Department of Orthopedics,Children's Hospital of Hebei Province
(Shijiazhuang 050031)
ABSTRACT Objective To explore surgical treatment with rehabilitation for the foot deformity of spastic cerebral palsy (SCP) and evaluate the therapeutic effect.Methods Different kinds of operations were performed according to the types of spastic foot deformity and rehabilitative processes were followed after surgery. Follow-up period was from 1.5 to 5 years.Results Of 53 cases,satisfactory results were obtained in 51 cases,while the therapeutic effects not good in only 2 cases.Conclusion Most of children with spastic foot deformity need orthopaedic operation, while rehabilitation after surgery is important for good results.
, 百拇医药
MeSH spastic cerebral palsy/surg; foot deformity/surg;cerebral palsy/rehabili
小儿脑瘫(CP)是儿童时期一种主要的致残性疾病。迄今尚无特效的治疗方法。临床上以痉挛型脑瘫(SCP)最常见，常伴有四肢畸形。我院自1989年以来采用手术结合康复治疗SCP引起的足部畸形，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组53例，男38例，女15例。年龄3～14岁。马蹄足畸形32例；马蹄内翻足畸形19例；外翻足畸形2例。足畸形伴有髋内收畸形16例。膝关节屈曲畸形5例；伴有髋内收和膝屈曲畸形3例；伴有手部畸形9例。
1.2 手术方法：(1)马蹄足畸形：跟腱延长或腓肠肌腱膜V-Y延长术。(2)马蹄内翻足畸形：跟腱“Z”字延长。胫后肌部分外移术(SPTTT)或胫前肌部分外移术(SATTT)。5例跟骨内翻严重者行Dwyer截骨术。前足内收采用足内侧软组织松解，严重者行前跗关节截骨术。3例年龄超过12岁，足部骨性改变严重者行三关节融合术。(3)外翻足畸形：保守治疗无效，年龄6岁以上者，行Grice手术。(4)足畸形同时有髋、膝畸形：①髋内收畸形：髋内收肌肌腱切断及闭孔神经前枝切断术。②髋屈曲畸形：松解缝匠肌、阔筋膜张肌，必要时松解股直肌。③膝关节屈曲畸形：绳肌“Z”字延长术。所有病例足部软组织松解术后，长腿管形石膏固定于膝伸直、足背伸5 ～10°位6周；骨性手术，石膏外固定8周。
, 百拇医药
1.3 康复医疗：去除石膏即开始逐步进行患肢功能锻炼，主要是运动康复和使用必要的矫形器具。康复按站立、移步和步态的顺序进行。在此基础上进行平衡能力和协调训练。对于不能独自站立的患儿，先扶床头、桌子练习站立和移步，然后扶“练步车”行走。能独立步行后进行“步态模拟训练”。足畸形软组织松解术后根据畸形矫正程度选穿矫形鞋，有些病例佩戴小腿支具进行功能锻炼。
2 结 果
目前尚无统一的疗效评价标准，现按如下项目进行评价：①优：足畸形完全矫正，足部肌力平衡，功能明显改善，步态正常，不依靠支具独立行走，且不伴有足部疼痛。②良：足畸形矫正满意，肌力基本平衡，功能改善，步态基本正常，有时需要依靠支具行走，行走时间较长时可有足痛。③差：足部有残余畸形或术后复发，功能基本改善，但步态不稳，行走困难伴有足部疼痛。所有患儿术后平均随访1.5～5年，结果优30例，良21例，差2例。优良率96 %。
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 CP病因：CP是出生前到出生后1 个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常[1]。其病因繁多，目前认为与低体质量儿、先天性异常、脑缺血缺氧及核黄疸密切相关。Paneth[2]强调低体质量未成熟儿在发病中起重要作用。脑组织受损部位不同可有不同的临床特征。SCP主要是大脑皮层运动区和维体束病损所致的上运动神经元性瘫痪。其马蹄内翻足和外翻足是常见的足部畸形，是上位运动神经元受损后失去对下位运动神经元控制，引起部分小腿及足部肌肉肌张力增高，从而导致肌力不平衡的结果。这种足部畸形在婴幼儿期为动力性，肌肉挛缩少见；但如果未能及时诊断治疗，则可发生肢体肌肉挛缩，并导致跟骨与跗骨畸形。因此，早期诊断，及时治疗具有重要意义，除少数经过保守治疗可矫正足部畸形改善肢体功能外，大多数患儿需及时手术治疗。
3.2 手术治疗：仅适用于SCP，目的是矫正畸形，恢复肌力平衡，稳定关节，改善步态。选择手术时，智商应在70以上[3]。手术年龄应在3岁以上。年龄过小，患儿术后无法配合康复，影响身体发育且畸形可能复发。而年龄过大，足部软组织因长期处于挛缩状态，畸形严重，疗效差。术前测定肌力，以了解过度活跃肌群及其对抗肌的阻力。对抗肌是痉挛状态，术后可能发生相反的肌力不平衡；对抗肌弛缓无力，术后关节不稳定；而对抗肌肌力正常者手术效果最佳。本病足部畸形以马蹄足最多见，是由于比目鱼肌或腓肠肌挛缩所致。术前可借膝关节在伸直和屈曲情况下背伸踝关节进行鉴别。前者宜从额状面行跟腱延长；后者，则采用腓肠肌V-Y延长术。术中踝关节背伸5～10°位缝合。马蹄足内翻足畸形除跟腱延长外，采用肌腱部分转移平衡肌力方法纠正后足内翻畸形[4]。胫后肌肌张力过高，而胫前肌肌张力较弱者，施行SPTTT。对于胫前、后肌肌张力均较高者，可行SATTT和胫后肌肌腱延长术。术中部分外移的肌腱应保持适当的张力，否则会失去肌力平衡，导致外翻畸形。本组有1例由于外移肌腱张力不当，出现外翻足，经Grice手术矫正。对于伴有跟骨畸形严重的患儿，可行Dwyer截骨术。对于畸形严重，年龄12岁以上者，行三关节融合术。但对于行走能力比较强者，可引起关节退行性变。本组有1例，即因三关节融合术后发生关节退行性变，效果不佳。足外翻畸形6岁以上者采用Grice手术，可避免以后再行三关节融合术。遇有同时伴有髋、膝畸形情况时，应遵循髋、踝、膝、足顺序矫正畸形。膝关节是全身最复杂的大关节，其有来自髋及踝部肌肉跨越。一般来说，除非严重患儿，矫正髋和踝部畸形后，屈膝畸形都会明显改善。所以在髋、踝部术后经过半年功能锻炼后屈膝畸形仍无明显改善者，再考虑膝部手术。最后矫正足畸形，以利于术后康复训练。术后应用长腿管形石膏固定6～8周。
, http://www.100md.com
3.3 康复治疗：康复训练应在足、髋和膝部畸形手术矫形后进行。手术为进一步康复医疗提供了条件，术后只有配合大量持久的训练，才能达到并维持治疗效果。作者的做法是，去除石膏后即开始康复训练。早期穿矫形鞋或佩戴小腿支具进行功能训练。前者可以进一步矫正挛缩和残余畸形，防止复发；而后者可调节和控制运动，支持体质量，增强肢体的残存功能。应用简易的“扶物平衡训练”。让患儿扶床桌等物练习站立和移步，然后扶自制“步行车”练习行走。能独立行走或前述患儿经训练能独自行走后，进行“模拟步态训练”，即按患儿步距大小进行设计，让其沿画有一连串足印的直线踩着一个足印、一个足印地行走，使其逐渐达到稳定而准确的步态。经过这样的综合治疗，痉挛型脑瘫足部畸形得到矫正，患肢肌力达到平衡，功能得到改善，明显提高了治疗效果。
参考文献
1.厉华，水泉祥主编.小儿脑瘫.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.119
2.Paneth N. The causes of cerebral palsy,recent evidence. Clin Invest Med，1993，16(2)：95
3.毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社，1988.417
4.许世刚，潘少川.痉挛型脑瘫患儿马蹄内翻足的手术治疗.中华小儿外科杂志，1995，16(3)：179
(1998-03-02 收稿), 百拇医药