老年髋关节置换术近期并发症的防治
作者：李炎川 姚学东 李毅中 黄建新
单位：福建医科大学附属第二医院骨科(泉州 362000)
关键词：髋关节置换术；并发症；老年人
福建医科大学学报990328 老年人全身机能衰退，同时常有重要脏器的功能损害，手术耐受性差，术后并发症发生率高，增加了手术处理的难度。现就我院1985～1995年应用髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折或其他髋关节病变72例的近期疗效及并发症做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例中，男性23例，女性49例,年龄66.92±2.7岁(60～85岁)。病种分布：股骨颈骨折61例，髋关节骨性关节炎8例，股骨头缺血性坏死3例。术前并存症：高血压31例，冠心病18例，糖尿病15例，慢性支气管炎、肺气肿13例，泌尿系感染6例，脑血管病变3例。所有病人均有不同程度的骨质疏松。
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1.2 术前并存病的控制与手术方式 术前在常规检查和特殊检查的基础上，根据每个病人的并存病予相应的内科治疗。高血压患者血压控制在150～165/85～90 mmHg(20～22/11～12 kPa)；糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下；各种感染者应用抗生素，感染控制后手术；术前常规应用极化液加强心肌营养。56例采用改良后外侧入路，13例经前外侧入路，3例经外侧入路。12例行全髋关节置换，28例行Moore型人工股骨头置换，32例行双动人工股骨头置换。股骨侧假体中有51例采用骨水泥固定，另21例为生物固定假体。
1.3 麻醉选择与术中管理 本组病例均采用持续硬膜外麻醉，置管少量、多次给药。术中注意出血情况及血容量的控制，充分给氧，根据出血情况适量输血，掌握输液速度，预防心肺功能失常。本组术中平均输血600 ml，最多1400 ml。无术中并发症出现。
1.4 术后处理 术后鼓励病人做深呼吸和扩胸运动，定时翻身，避免术侧髋关节置外旋内收位，做术侧髋关节主动屈伸活动，锻炼屈髋肌和股四头肌。术后常规应用抗生素10天。
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1.5 术后并发症及处理 本组18例术后出现各种并发症：2例关节早期脱位发生在术后2～3天，在静脉全麻下行手法复位，患肢持续皮肤牵引4周，未再脱位；术中股骨劈裂骨折3例，采用钢丝捆扎，术后患肢牵引制动2周，6周后部分负重行走，12周复查时骨折愈合；1例坐骨神经牵拉伤，经应用神经营养药物后神经功能恢复；2例切口浅表感染经早期引流，合理使用有效抗生素，伤口愈合良好；4例泌尿系和3例肺部感染，经加强抗感染治疗5～7天后症状消失；3例褥疮，根据其程度做相应处理。
1.6 结果 72例无院内死亡。出院1年内死亡3例，2年死亡5例。随访时间10个月～10年，平均5.4年。疗效评定标准：髋部无疼痛，关节功能好，恢复生活自理者为优；活动时髋部或大腿有疼痛，基本恢复生活自理者为良；可扶拐行走，生活部分自理者为可；不能行走者为差。本组存活者优51例，良10例，可3例。
2 讨 论
本组出现并发症的18例中，全髋关节置换的5例，人工股骨头置换的13例(P>0.05)。术后早期并发症的出现率在全髋关节置换与人工股骨头置换两者间无差别。18例中骨水泥固定的14例，非水泥固定的4例(P>0.05)，说明人工关节固定方式对术后近期并发症的出现无影响。
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2.1 早期关节脱位 尽管随着临床关节置换水平的提高，假体设计的改进，髋关节置换术后脱位率有所降低，但仍有3%～6%发生率[1]。一般认为脱位的原因主要与假体放置的位置、手术的入路、假体的设计和局部软组织张力有关。多数学者认为，股骨假头保持10～15°前倾，髋臼的位置以外倾45°，前倾10～15°脱位发生率最低，为1.5%；而超过此界限者，其发生率高达6.1%[2]。笔者认为老年患者软组织松弛，且髋关节只要具备良好的屈伸活动即能满足日常活动的需要，内收外展要求不高。因此为防止髋关节脱位，髋臼外倾的角度不宜过大，以30～40°较为合适。髋臼前倾的角度，应根据站立位骨盆前倾的角度来确定，对站立位骨盆前倾角度较小者，髋臼屈曲角度不宜过大，否则当髋关节伸直时，股骨假体颈部以髋臼边缘为支点将股骨头撬出髋臼造成脱位。因而术前不能忽视骨盆前倾情况的检查。其次，假体颈短或术中股骨颈骨质去除过多，髋关节软组织松弛造成关节张力小也易产生脱位。手术结束前，应检查髋关节各个方向活动度，一般要求是：屈曲大于90°，完全伸直，外旋40°内旋45°而不出现关节脱位。术后避免过度外旋屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。脱位多数经手法复位，髋部制动4～6周，待周围软组织包裹修复后不再发生脱位。对于手法复位失败或反复脱位者应切开复位或返修。
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2.2 股骨上端骨折 老年患者均有不同程度的骨质疏松，在扩大髓腔以及置入假体时，如方法不当或用力过大有可能出现股骨粗隆部的劈裂骨折。为防止骨折的发生，术前应详细测量股骨髓腔的大小，选择合适的假体，术中不可使用暴力，在敲击髓腔锉时，如锉凿不再前进，应停止打击，寻找原因。假体的选择应综合考虑患者的年龄、骨质的情况、术后活动的要求、术者技术等因素。年龄大、骨质情况不好者假体以骨水泥固定效果较好，但术中应注意骨水泥固化过程中的热烧伤、低血压、过敏等反应。
2.3 周围神经损伤 周围神经损伤在人工髋关节手术并发症中较少见，但却是比较严重的一种，神经损伤主要和手术入路、假体置入技术有关。多次的髋部手术以致局部解剖结构不清亦是手术误伤的一个原因。被损伤的神经可包括股神经、坐骨神经、闭孔神经，以坐骨神经多见，常在髋关节后侧或后外侧切口显露过程中牵拉损伤；使用电凝时对神经的灼伤；术中髋关节脱位时股骨头对神经的压迫；拉钩使用不当对神经的牵拉伤；骨水泥固化过程中的热烧伤或压迫等。因此术中应注意保护，避免神经损伤。
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2.4 感染 国外报道为0.9%～16%[3]，本组为2.78%，感染细菌可来自血源性或伤口污染。本组术后早期感染2例，均为浅表感染，经早期切开引流，局部理疗，合理使用抗生素，保留假体且恢复功能。因此术前注意全身感染灶的存在并彻底治疗，术中细致的手术操作、止血彻底、缩短手术时间、伤口反复冲洗并负压引流及术后合理使用抗生素，是有效的预防方法。
2.5 肺部感染 肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因，其发生主要与呼吸运动减弱和分泌物在肺内淤积有关。预防的重点在于手术前后，鼓励病人做深呼吸运动，主动咳嗽排痰，增加肺活量，定期翻身拍背，严禁吸烟。尽量不用气管内插管麻醉。对于嗜睡、烦躁、神志不清的病人，应首先查明病因，根据病因给予相应处理，并专人护理，定时翻身，清洁按摩皮肤，以防褥疮。
2.6 泌尿系感染 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上硬膜外麻醉和不习惯床上排尿及部分患者前列腺肥大，术后尿潴溜的发生率较高，尿潴溜致膀胱过度膨胀，膀胱逼尿肌无力收缩，常需留置尿管数天，而导尿是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴溜是预防泌尿系感染的关键。
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参考文献
1 Khan A,Brakenbury P,Reynolds I. Dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg, 1981；63B:214
2 余楠生. 人工全髋关节置换266例报告. 人工关节基础与临床研究. 北京：人民卫生出版社, 1993:69
3 戴克戎,龚世静. 人工髋关节置换术的失误和并发症. 上海医学， 1987;10：362
(收稿：1999-04-22 修回：1999-06-30), 百拇医药
单位：福建医科大学附属第二医院骨科(泉州 362000)
关键词：髋关节置换术；并发症；老年人
福建医科大学学报990328 老年人全身机能衰退，同时常有重要脏器的功能损害，手术耐受性差，术后并发症发生率高，增加了手术处理的难度。现就我院1985～1995年应用髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折或其他髋关节病变72例的近期疗效及并发症做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例中，男性23例，女性49例,年龄66.92±2.7岁(60～85岁)。病种分布：股骨颈骨折61例，髋关节骨性关节炎8例，股骨头缺血性坏死3例。术前并存症：高血压31例，冠心病18例，糖尿病15例，慢性支气管炎、肺气肿13例，泌尿系感染6例，脑血管病变3例。所有病人均有不同程度的骨质疏松。
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1.2 术前并存病的控制与手术方式 术前在常规检查和特殊检查的基础上，根据每个病人的并存病予相应的内科治疗。高血压患者血压控制在150～165/85～90 mmHg(20～22/11～12 kPa)；糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下；各种感染者应用抗生素，感染控制后手术；术前常规应用极化液加强心肌营养。56例采用改良后外侧入路，13例经前外侧入路，3例经外侧入路。12例行全髋关节置换，28例行Moore型人工股骨头置换，32例行双动人工股骨头置换。股骨侧假体中有51例采用骨水泥固定，另21例为生物固定假体。
1.3 麻醉选择与术中管理 本组病例均采用持续硬膜外麻醉，置管少量、多次给药。术中注意出血情况及血容量的控制，充分给氧，根据出血情况适量输血，掌握输液速度，预防心肺功能失常。本组术中平均输血600 ml，最多1400 ml。无术中并发症出现。
1.4 术后处理 术后鼓励病人做深呼吸和扩胸运动，定时翻身，避免术侧髋关节置外旋内收位，做术侧髋关节主动屈伸活动，锻炼屈髋肌和股四头肌。术后常规应用抗生素10天。
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1.5 术后并发症及处理 本组18例术后出现各种并发症：2例关节早期脱位发生在术后2～3天，在静脉全麻下行手法复位，患肢持续皮肤牵引4周，未再脱位；术中股骨劈裂骨折3例，采用钢丝捆扎，术后患肢牵引制动2周，6周后部分负重行走，12周复查时骨折愈合；1例坐骨神经牵拉伤，经应用神经营养药物后神经功能恢复；2例切口浅表感染经早期引流，合理使用有效抗生素，伤口愈合良好；4例泌尿系和3例肺部感染，经加强抗感染治疗5～7天后症状消失；3例褥疮，根据其程度做相应处理。
1.6 结果 72例无院内死亡。出院1年内死亡3例，2年死亡5例。随访时间10个月～10年，平均5.4年。疗效评定标准：髋部无疼痛，关节功能好，恢复生活自理者为优；活动时髋部或大腿有疼痛，基本恢复生活自理者为良；可扶拐行走，生活部分自理者为可；不能行走者为差。本组存活者优51例，良10例，可3例。
2 讨 论
本组出现并发症的18例中，全髋关节置换的5例，人工股骨头置换的13例(P>0.05)。术后早期并发症的出现率在全髋关节置换与人工股骨头置换两者间无差别。18例中骨水泥固定的14例，非水泥固定的4例(P>0.05)，说明人工关节固定方式对术后近期并发症的出现无影响。
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2.1 早期关节脱位 尽管随着临床关节置换水平的提高，假体设计的改进，髋关节置换术后脱位率有所降低，但仍有3%～6%发生率[1]。一般认为脱位的原因主要与假体放置的位置、手术的入路、假体的设计和局部软组织张力有关。多数学者认为，股骨假头保持10～15°前倾，髋臼的位置以外倾45°，前倾10～15°脱位发生率最低，为1.5%；而超过此界限者，其发生率高达6.1%[2]。笔者认为老年患者软组织松弛，且髋关节只要具备良好的屈伸活动即能满足日常活动的需要，内收外展要求不高。因此为防止髋关节脱位，髋臼外倾的角度不宜过大，以30～40°较为合适。髋臼前倾的角度，应根据站立位骨盆前倾的角度来确定，对站立位骨盆前倾角度较小者，髋臼屈曲角度不宜过大，否则当髋关节伸直时，股骨假体颈部以髋臼边缘为支点将股骨头撬出髋臼造成脱位。因而术前不能忽视骨盆前倾情况的检查。其次，假体颈短或术中股骨颈骨质去除过多，髋关节软组织松弛造成关节张力小也易产生脱位。手术结束前，应检查髋关节各个方向活动度，一般要求是：屈曲大于90°，完全伸直，外旋40°内旋45°而不出现关节脱位。术后避免过度外旋屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。脱位多数经手法复位，髋部制动4～6周，待周围软组织包裹修复后不再发生脱位。对于手法复位失败或反复脱位者应切开复位或返修。
, 百拇医药
2.2 股骨上端骨折 老年患者均有不同程度的骨质疏松，在扩大髓腔以及置入假体时，如方法不当或用力过大有可能出现股骨粗隆部的劈裂骨折。为防止骨折的发生，术前应详细测量股骨髓腔的大小，选择合适的假体，术中不可使用暴力，在敲击髓腔锉时，如锉凿不再前进，应停止打击，寻找原因。假体的选择应综合考虑患者的年龄、骨质的情况、术后活动的要求、术者技术等因素。年龄大、骨质情况不好者假体以骨水泥固定效果较好，但术中应注意骨水泥固化过程中的热烧伤、低血压、过敏等反应。
2.3 周围神经损伤 周围神经损伤在人工髋关节手术并发症中较少见，但却是比较严重的一种，神经损伤主要和手术入路、假体置入技术有关。多次的髋部手术以致局部解剖结构不清亦是手术误伤的一个原因。被损伤的神经可包括股神经、坐骨神经、闭孔神经，以坐骨神经多见，常在髋关节后侧或后外侧切口显露过程中牵拉损伤；使用电凝时对神经的灼伤；术中髋关节脱位时股骨头对神经的压迫；拉钩使用不当对神经的牵拉伤；骨水泥固化过程中的热烧伤或压迫等。因此术中应注意保护，避免神经损伤。
, http://www.100md.com
2.4 感染 国外报道为0.9%～16%[3]，本组为2.78%，感染细菌可来自血源性或伤口污染。本组术后早期感染2例，均为浅表感染，经早期切开引流，局部理疗，合理使用抗生素，保留假体且恢复功能。因此术前注意全身感染灶的存在并彻底治疗，术中细致的手术操作、止血彻底、缩短手术时间、伤口反复冲洗并负压引流及术后合理使用抗生素，是有效的预防方法。
2.5 肺部感染 肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因，其发生主要与呼吸运动减弱和分泌物在肺内淤积有关。预防的重点在于手术前后，鼓励病人做深呼吸运动，主动咳嗽排痰，增加肺活量，定期翻身拍背，严禁吸烟。尽量不用气管内插管麻醉。对于嗜睡、烦躁、神志不清的病人，应首先查明病因，根据病因给予相应处理，并专人护理，定时翻身，清洁按摩皮肤，以防褥疮。
2.6 泌尿系感染 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上硬膜外麻醉和不习惯床上排尿及部分患者前列腺肥大，术后尿潴溜的发生率较高，尿潴溜致膀胱过度膨胀，膀胱逼尿肌无力收缩，常需留置尿管数天，而导尿是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴溜是预防泌尿系感染的关键。
, 百拇医药
参考文献
1 Khan A,Brakenbury P,Reynolds I. Dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg, 1981；63B:214
2 余楠生. 人工全髋关节置换266例报告. 人工关节基础与临床研究. 北京：人民卫生出版社, 1993:69
3 戴克戎,龚世静. 人工髋关节置换术的失误和并发症. 上海医学， 1987;10：362
(收稿：1999-04-22 修回：1999-06-30), 百拇医药