特发性脊柱侧凸支具治疗的研究进展
作者：张春阳 李 明 侯铁胜
单位：上海市长海医院骨科 200433
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990317 随着生物力学研究的深入，各种新的脊柱侧凸手术矫正器械不断涌现，治疗效果日益提高。脊柱侧凸的支具疗法是否必要、有效，其地位如何等是人们关注的问题，下面将就这方面的研究进展作一简述。
1 支具治疗的历史及现状
支具治疗脊柱侧凸是一种古老的方法，可以追溯到16世纪。从1915年开展手术治疗脊柱侧凸后，支具治疗应用越来越少。直到20世纪中叶，因为脊柱手术后并发症较多，支具治疗才重新引起人们的重视。1945年，Blount等改进了Milwaukee支具，用于治疗脊柱侧凸。支具治疗脊柱侧凸初期的研究很少，70年代以后，经过对足够数量患者的长期随访，陆续发表了一批报告。1970年Moe和Kettleson首先对Milwaukee支具治疗脊柱侧凸的作用进行了初步研究，提示许多患者经支具治疗后可以避免手术。随后的一些研究表明，支具治疗期间患者的侧凸曲度会明显改善，但随着时间的推移，这种改善将逐渐减少，最终当停止支具治疗若干年后，患者侧凸曲度又回复到治疗前的水平。因此，对于支具疗法是否有效，脊柱侧凸研究领域在80年代中期产生了两种截然不同的看法。为给支具治疗研究提供标准的对照，有人围绕脊柱侧凸的自然病程进行了深入研究。1982年Nachemson等〔1〕观察分析了未予任何治疗的女性胸椎侧凸患者，提示胸椎弯曲度进展的危险性随着发现该病时曲度的增加而升高，同样曲度的患者随发现该病时年龄的增加而降低。其中侧凸曲度为20°～29°，年龄为10～20岁者，进展危险性为60%；而同一年龄组曲度超过30°，进展危险性可达90%～100%。以后Lonstein和Carlson所做的大规模研究也得到相似的结论〔2〕。其中胸椎侧凸曲度在20°～29°之间者，如Risser征为0或1，其进展可能性为68%，属于该病的高危人群组。而胸椎侧凸曲度在19°以下，Risser征为2、3或4者，其进展可能性仅为1.6%。因此，分析支具治疗是否有效应对高危人群组进行研究，并与自然病程作对照。
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Lonstein和Winter首先报告了1020例接受Milwaukee支具治疗的脊柱侧凸患者的随访结果，以该作者对同一医院的729例该病患者的自然病程研究作对照，结果显示支具治疗可明显阻止脊柱侧凸的进展。在该病的高危人群中，支具治疗失败率为43%，而按其自然病程68%患者应归于此类〔2、3〕。Nachemson于1993年报告了一份长期随访的前瞻性对照研究〔4〕。脊柱侧凸患者被分成3组，一组是自然病程即非治疗组，另一组每天支具治疗至少20h，第三组接受电刺激治疗。研究结果表明接受电刺激治疗组与自然病程组比较无明显差别，而支具治疗组明显优于自然病程组。1995年Fernandez-Filiberti等〔5〕观察了54名顺应性良好的支具治疗患者和47名未予任何治疗的患者，两组在年龄、性别及脊柱侧凸程度等方面均具有可比性，后者在手术治疗率和侧凸曲度加重方面均3倍于支具治疗组。
由此看来，支具治疗特发性脊柱侧凸从60年代广泛应用到80年代几乎否定，经历了一个曲折的发展过程。90年代初完成的几项高质量的临床研究重新确立了支具疗法的正确地位。
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2 有关支具治疗的几个争论问题
在实际应用中，人们逐渐认识到即使脊柱侧凸患者各方面条件均适合于支具治疗，也不是所有患者都能达到满意疗效。这取决于特发性脊柱侧凸的病因。但导致支具治疗失败的原因常常是支具设计不当、间歇佩戴及治疗时机过晚。同时，佩戴支具对患者产生的全身影响也应该正确认识。
2.1 持续与间歇性支具治疗
一些作者根据患者对支具治疗的顺应性作过研究，一组是顺应性好的患者，每天戴支具至少20h；另一组是顺应性差的患者，每天戴支具只有8～10h。研究显示顺应性好的患者治疗成功率明显高于顺应性差的患者〔6〕。对1975年～1993年发表的有关支具治疗的文献综合分析表明，每天戴支具23h的患者其治疗效果明显优于每天戴支具16h或8h的患者。提示持续佩戴支具是提高治疗效果的重要因素〔7〕。
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2.2 支具设计的合理性
多数学者认为要获得良好效果，支具必须根据特定侧凸曲线恰当设计。胸椎侧凸顶椎在T7或以上时，没有Milwaukee支具或带上部结构的Boston支具就不能有效治疗，单纯的腰椎或胸腰段侧凸则不必用Milwaukee支具，经过合理设计的TLSO疗效更好〔6〕。Katz等在一项评价Boston支具和Charleston支具对特发性脊柱侧凸的疗效研究中报告，Boston支具在阻止侧凸发展及减少手术率方面均明显优于Charleston支具，尤其是侧凸曲度在36°～45°时，Boston支具疗效更优〔8〕。他认为Charleston支具只适于治疗曲度较小的单纯性胸腰段或腰段脊柱侧凸。
佩戴支具后医生要不断评价疗效，必要时及时除去除特殊部位的压迫，调节支具长度及托垫位置。只有这样，支具治疗才能取得满意的效果。
, 百拇医药 2.3 支具治疗的时机
在持反对看法的80年代，认为支具只能用于脊柱侧凸曲度大于30°的患者，并且研究证实侧凸曲度超过40°者不宜用支具治疗。这样可以接受支具治疗的患者就局限于一个很小范围。Lonstein和Winter报告支具治疗获得最佳效果的患者其侧凸曲度在20°～29°。如果发现曲度进行性加大，就应给予支具〔3〕治疗。对该病的高危患者，不能等到侧凸曲度发展到30°才给予治疗，否则就错过了最佳时机。生物力学研究表明，早期支具治疗能减少侧凸畸形软骨终板的不平衡负重，减轻不平衡生长，对畸形控制起长期作用。
2.4 支具治疗引起的胸廓受限和心理影响
因为治疗胸椎侧凸的主要目的是维持患者正常的肺功能，所以，将患者置入支具中而影响他们的肺功能是不合理的。Kennedy等〔9〕研究报告接受支具治疗的患者，其肺容量的各项指标都较治疗前下降，尤其是FRC平均下降26%，FVC和FEV1也明显下降。该作者认为支具可能会损害患者肺组织发育，加重哮喘等肺部疾患的病情。因此，对于轻度胸椎侧凸的患者是否使用支具治疗应该慎重对待。Willer等应用CT研究支具治疗前后患者胸廓前后径的变化，治疗前平均Cobb角为30.6°，平均随访时间为5.3年〔10〕，发现无论患者侧凸顶椎位于L1以下或T12以上，随访中患者胸廓前后径都较治疗前明显减少。提示佩戴支具可能会影响肺功能。
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通常人们认为脊柱侧凸患者的心理调节能力会明显低于正常人，但已完成的两项心理研究却不支持这种看法〔11、12〕。对脊柱侧凸患者和正常人两组人群分别进行自尊、自我形象、建立亲密感的能力及性生活满意度等方面的测试显示，两组在客观心理测试中无显著差别，仅在主观测试中，正常人的潜意识里自尊和自我形象认可优于脊柱侧凸患者。Mclean等认为支具治疗初期患者存在心理抑制，但不会导致心理损害。因此，支具治疗前进行相应的心理测试，将会对脊柱侧凸患者完成治疗有所帮助。
3 支具治疗的指征及方案
根据矫正侧凸位置的高低，支具大体可分为两类：一类是带有颈托或上部金属结构的支具，通常统称为CTLSO。典型的如Milwaukee支具、Boston改良型Milwaukee支具。这类支具矫正脊柱侧凸范围可至颈椎。另一类则是不带颈托、高度只达到腋下的支具，统称为TLSO，也常称为腋下支具。如Boston支具、Charleston支具。这类支具只限于弯曲中心在T7以下的脊柱侧凸治疗。
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支具疗法的适应证包括：(1)20°～40°之间的轻度脊柱侧凸，婴儿和早期少年型40°～60°之间偶尔也可用支具；(2)骨骼未成熟的患者，其中重要的指征是椎体软骨骨骺闭合的状况以及Risser征，同时结合月经史、乳房发育及阴毛发育情况；(3)节段长的弯曲支具治疗效果佳；(4)40°以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸，Boston支具效果最佳。而有下列情况者不宜支具治疗：(1)青年型的脊柱侧凸超过40°者；(2)合并胸椎前凸者；(3)两个结构性弯曲到50°或单个弯曲超过45°者；(4)病人及家长不合作者〔13〕。
支具治疗方案应该因人而异，不能强求统一。开始戴支具时，宜每天戴23h，1h允许病人洗澡和个人卫生。这样病人能很快调整、适应。每3～4个月X线片随访，检查畸形情况。支具治疗1年后，若侧凸减少50%以上，可逐步开始间歇支具治疗，每天取下支具3～4h，若畸形丧失未超过3°～4°时，间歇时间可延长，但每3个月不能超过每天增加3h，以后可以夜间戴支具。一般支具治疗宜持续到骨成熟为止。支具结合理疗和体疗效果更好。
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4 参考文献
[1] Nachemson A,Lonstein JE,Weinstein SL.Prevalence and natural history committee report.Read at the Annual Meeting of the Scoliosis Research Society.Denver,Colorado.Sept 25,1982.
[2] Lonstein JE,Carlson JM.The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg,1984,66A:1061.
[3] Lonstein JE,Winter RB.The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis:A review of 1020 patients.J Bone Joint Surg,1994,76A：1207.
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[4] Nachemson AL,Peterson LE.Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis:A prospective,controlled study based on data from the brace study of the scoliosis research society.J Bone Joint Surg,1995,77A:815.
[5] Fernandez-Filiberti R, Flynn J,Ramirez N,et al.Effectiveness of TLSO bracing in the conservative treatment of idiopathic scoliosis.J Ped Orthop,1995,15:176.
[6] Emans JB,Kaclin A,Bancal P,et al.Boston brace system treatment of idiopathic scoliosis:Follow-up results in 295 patients.Spine,1986,11:792.
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[7] Rowe DE,Bernstein SM,Riddick MF,et al.A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg,1997,79A:664.
[8] Katz DE,Richards BS,Browne RH,et al.A comparison between the Boston brace and the Charleston bending brace in adolescent idiopathic scoliosis.Spine,1997,22,1302.
[9] Kennedy JD,Roberson CF,OLinsky A,et al.Pulmonary restrictive effect of bracing in mold idiopathic scoliosis.Thorax,1987,42:959.
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[10] Willers U,Normelli H,Aaro S,et al.Long-term results of Boston brace treatment on vertebral rotation in idiopathic scoliosis.Spine,1993,18:432.
[11] Mclean WE,Green NE,Pierre CB,et al.Stress and coping with scoliosis:psychological effects on adolescents and their families.J Pediatr Orthop,1989,9:257.
[12] Clayson D,Luz-Alterman S，Cataletto MM,et al.Long-term psychological sequelae of surgically versus nonsurgically treated scoliosis.Spine,1987,12:983.
[13] 赵定麟主编.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996.647.
收稿日期：1998-05-09 修回日期：1998-08-26, http://www.100md.com
单位：上海市长海医院骨科 200433
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990317 随着生物力学研究的深入，各种新的脊柱侧凸手术矫正器械不断涌现，治疗效果日益提高。脊柱侧凸的支具疗法是否必要、有效，其地位如何等是人们关注的问题，下面将就这方面的研究进展作一简述。
1 支具治疗的历史及现状
支具治疗脊柱侧凸是一种古老的方法，可以追溯到16世纪。从1915年开展手术治疗脊柱侧凸后，支具治疗应用越来越少。直到20世纪中叶，因为脊柱手术后并发症较多，支具治疗才重新引起人们的重视。1945年，Blount等改进了Milwaukee支具，用于治疗脊柱侧凸。支具治疗脊柱侧凸初期的研究很少，70年代以后，经过对足够数量患者的长期随访，陆续发表了一批报告。1970年Moe和Kettleson首先对Milwaukee支具治疗脊柱侧凸的作用进行了初步研究，提示许多患者经支具治疗后可以避免手术。随后的一些研究表明，支具治疗期间患者的侧凸曲度会明显改善，但随着时间的推移，这种改善将逐渐减少，最终当停止支具治疗若干年后，患者侧凸曲度又回复到治疗前的水平。因此，对于支具疗法是否有效，脊柱侧凸研究领域在80年代中期产生了两种截然不同的看法。为给支具治疗研究提供标准的对照，有人围绕脊柱侧凸的自然病程进行了深入研究。1982年Nachemson等〔1〕观察分析了未予任何治疗的女性胸椎侧凸患者，提示胸椎弯曲度进展的危险性随着发现该病时曲度的增加而升高，同样曲度的患者随发现该病时年龄的增加而降低。其中侧凸曲度为20°～29°，年龄为10～20岁者，进展危险性为60%；而同一年龄组曲度超过30°，进展危险性可达90%～100%。以后Lonstein和Carlson所做的大规模研究也得到相似的结论〔2〕。其中胸椎侧凸曲度在20°～29°之间者，如Risser征为0或1，其进展可能性为68%，属于该病的高危人群组。而胸椎侧凸曲度在19°以下，Risser征为2、3或4者，其进展可能性仅为1.6%。因此，分析支具治疗是否有效应对高危人群组进行研究，并与自然病程作对照。
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Lonstein和Winter首先报告了1020例接受Milwaukee支具治疗的脊柱侧凸患者的随访结果，以该作者对同一医院的729例该病患者的自然病程研究作对照，结果显示支具治疗可明显阻止脊柱侧凸的进展。在该病的高危人群中，支具治疗失败率为43%，而按其自然病程68%患者应归于此类〔2、3〕。Nachemson于1993年报告了一份长期随访的前瞻性对照研究〔4〕。脊柱侧凸患者被分成3组，一组是自然病程即非治疗组，另一组每天支具治疗至少20h，第三组接受电刺激治疗。研究结果表明接受电刺激治疗组与自然病程组比较无明显差别，而支具治疗组明显优于自然病程组。1995年Fernandez-Filiberti等〔5〕观察了54名顺应性良好的支具治疗患者和47名未予任何治疗的患者，两组在年龄、性别及脊柱侧凸程度等方面均具有可比性，后者在手术治疗率和侧凸曲度加重方面均3倍于支具治疗组。
由此看来，支具治疗特发性脊柱侧凸从60年代广泛应用到80年代几乎否定，经历了一个曲折的发展过程。90年代初完成的几项高质量的临床研究重新确立了支具疗法的正确地位。
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2 有关支具治疗的几个争论问题
在实际应用中，人们逐渐认识到即使脊柱侧凸患者各方面条件均适合于支具治疗，也不是所有患者都能达到满意疗效。这取决于特发性脊柱侧凸的病因。但导致支具治疗失败的原因常常是支具设计不当、间歇佩戴及治疗时机过晚。同时，佩戴支具对患者产生的全身影响也应该正确认识。
2.1 持续与间歇性支具治疗
一些作者根据患者对支具治疗的顺应性作过研究，一组是顺应性好的患者，每天戴支具至少20h；另一组是顺应性差的患者，每天戴支具只有8～10h。研究显示顺应性好的患者治疗成功率明显高于顺应性差的患者〔6〕。对1975年～1993年发表的有关支具治疗的文献综合分析表明，每天戴支具23h的患者其治疗效果明显优于每天戴支具16h或8h的患者。提示持续佩戴支具是提高治疗效果的重要因素〔7〕。
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2.2 支具设计的合理性
多数学者认为要获得良好效果，支具必须根据特定侧凸曲线恰当设计。胸椎侧凸顶椎在T7或以上时，没有Milwaukee支具或带上部结构的Boston支具就不能有效治疗，单纯的腰椎或胸腰段侧凸则不必用Milwaukee支具，经过合理设计的TLSO疗效更好〔6〕。Katz等在一项评价Boston支具和Charleston支具对特发性脊柱侧凸的疗效研究中报告，Boston支具在阻止侧凸发展及减少手术率方面均明显优于Charleston支具，尤其是侧凸曲度在36°～45°时，Boston支具疗效更优〔8〕。他认为Charleston支具只适于治疗曲度较小的单纯性胸腰段或腰段脊柱侧凸。
佩戴支具后医生要不断评价疗效，必要时及时除去除特殊部位的压迫，调节支具长度及托垫位置。只有这样，支具治疗才能取得满意的效果。
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在持反对看法的80年代，认为支具只能用于脊柱侧凸曲度大于30°的患者，并且研究证实侧凸曲度超过40°者不宜用支具治疗。这样可以接受支具治疗的患者就局限于一个很小范围。Lonstein和Winter报告支具治疗获得最佳效果的患者其侧凸曲度在20°～29°。如果发现曲度进行性加大，就应给予支具〔3〕治疗。对该病的高危患者，不能等到侧凸曲度发展到30°才给予治疗，否则就错过了最佳时机。生物力学研究表明，早期支具治疗能减少侧凸畸形软骨终板的不平衡负重，减轻不平衡生长，对畸形控制起长期作用。
2.4 支具治疗引起的胸廓受限和心理影响
因为治疗胸椎侧凸的主要目的是维持患者正常的肺功能，所以，将患者置入支具中而影响他们的肺功能是不合理的。Kennedy等〔9〕研究报告接受支具治疗的患者，其肺容量的各项指标都较治疗前下降，尤其是FRC平均下降26%，FVC和FEV1也明显下降。该作者认为支具可能会损害患者肺组织发育，加重哮喘等肺部疾患的病情。因此，对于轻度胸椎侧凸的患者是否使用支具治疗应该慎重对待。Willer等应用CT研究支具治疗前后患者胸廓前后径的变化，治疗前平均Cobb角为30.6°，平均随访时间为5.3年〔10〕，发现无论患者侧凸顶椎位于L1以下或T12以上，随访中患者胸廓前后径都较治疗前明显减少。提示佩戴支具可能会影响肺功能。
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通常人们认为脊柱侧凸患者的心理调节能力会明显低于正常人，但已完成的两项心理研究却不支持这种看法〔11、12〕。对脊柱侧凸患者和正常人两组人群分别进行自尊、自我形象、建立亲密感的能力及性生活满意度等方面的测试显示，两组在客观心理测试中无显著差别，仅在主观测试中，正常人的潜意识里自尊和自我形象认可优于脊柱侧凸患者。Mclean等认为支具治疗初期患者存在心理抑制，但不会导致心理损害。因此，支具治疗前进行相应的心理测试，将会对脊柱侧凸患者完成治疗有所帮助。
3 支具治疗的指征及方案
根据矫正侧凸位置的高低，支具大体可分为两类：一类是带有颈托或上部金属结构的支具，通常统称为CTLSO。典型的如Milwaukee支具、Boston改良型Milwaukee支具。这类支具矫正脊柱侧凸范围可至颈椎。另一类则是不带颈托、高度只达到腋下的支具，统称为TLSO，也常称为腋下支具。如Boston支具、Charleston支具。这类支具只限于弯曲中心在T7以下的脊柱侧凸治疗。
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支具疗法的适应证包括：(1)20°～40°之间的轻度脊柱侧凸，婴儿和早期少年型40°～60°之间偶尔也可用支具；(2)骨骼未成熟的患者，其中重要的指征是椎体软骨骨骺闭合的状况以及Risser征，同时结合月经史、乳房发育及阴毛发育情况；(3)节段长的弯曲支具治疗效果佳；(4)40°以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸，Boston支具效果最佳。而有下列情况者不宜支具治疗：(1)青年型的脊柱侧凸超过40°者；(2)合并胸椎前凸者；(3)两个结构性弯曲到50°或单个弯曲超过45°者；(4)病人及家长不合作者〔13〕。
支具治疗方案应该因人而异，不能强求统一。开始戴支具时，宜每天戴23h，1h允许病人洗澡和个人卫生。这样病人能很快调整、适应。每3～4个月X线片随访，检查畸形情况。支具治疗1年后，若侧凸减少50%以上，可逐步开始间歇支具治疗，每天取下支具3～4h，若畸形丧失未超过3°～4°时，间歇时间可延长，但每3个月不能超过每天增加3h，以后可以夜间戴支具。一般支具治疗宜持续到骨成熟为止。支具结合理疗和体疗效果更好。
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4 参考文献
[1] Nachemson A,Lonstein JE,Weinstein SL.Prevalence and natural history committee report.Read at the Annual Meeting of the Scoliosis Research Society.Denver,Colorado.Sept 25,1982.
[2] Lonstein JE,Carlson JM.The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg,1984,66A:1061.
[3] Lonstein JE,Winter RB.The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis:A review of 1020 patients.J Bone Joint Surg,1994,76A：1207.
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[4] Nachemson AL,Peterson LE.Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis:A prospective,controlled study based on data from the brace study of the scoliosis research society.J Bone Joint Surg,1995,77A:815.
[5] Fernandez-Filiberti R, Flynn J,Ramirez N,et al.Effectiveness of TLSO bracing in the conservative treatment of idiopathic scoliosis.J Ped Orthop,1995,15:176.
[6] Emans JB,Kaclin A,Bancal P,et al.Boston brace system treatment of idiopathic scoliosis:Follow-up results in 295 patients.Spine,1986,11:792.
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[7] Rowe DE,Bernstein SM,Riddick MF,et al.A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg,1997,79A:664.
[8] Katz DE,Richards BS,Browne RH,et al.A comparison between the Boston brace and the Charleston bending brace in adolescent idiopathic scoliosis.Spine,1997,22,1302.
[9] Kennedy JD,Roberson CF,OLinsky A,et al.Pulmonary restrictive effect of bracing in mold idiopathic scoliosis.Thorax,1987,42:959.
, 百拇医药
[10] Willers U,Normelli H,Aaro S,et al.Long-term results of Boston brace treatment on vertebral rotation in idiopathic scoliosis.Spine,1993,18:432.
[11] Mclean WE,Green NE,Pierre CB,et al.Stress and coping with scoliosis:psychological effects on adolescents and their families.J Pediatr Orthop,1989,9:257.
[12] Clayson D,Luz-Alterman S，Cataletto MM,et al.Long-term psychological sequelae of surgically versus nonsurgically treated scoliosis.Spine,1987,12:983.
[13] 赵定麟主编.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996.647.
收稿日期：1998-05-09 修回日期：1998-08-26, http://www.100md.com
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