皮层下体感诱发电位监测脊柱侧凸手术的临床研究
作者：沈慧勇 刘尚礼 何杰民 陈志明
单位：沈慧勇 刘尚礼 何杰民 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市；陈志明 广东省人民医院麻醉科
关键词：皮层下体感诱发电位；手术监测；脊柱侧凸
中国脊柱脊髓杂志990305 摘要 目的：研究皮层下体感诱发电位对脊柱侧凸矫正手术监测的准确性，提高术中预防神经损伤的有效性。方法：对41例脊柱侧凸患者于矫正术中采用皮层下体感诱发电位和皮层体感诱发电位监测脊髓功能。结果：皮层下体感诱发电位波形稳定可靠，很少受麻醉的影响；皮层体感诱发电位受麻醉影响较大，波幅几乎可消失。全组5例皮层下体感诱发电位出现异常，其中2例与临床相符，3例为假阳性；无假阴性发生。准确率为92.7%。结论：应用体感诱发电位术中监测脊髓功能，皮层下体感诱发电位是目前较理想的方法。
Clinical study on subcortical somatosensory evoked potential monitoring in scoliosis surgery//SHEN Huiyong LIU Shangli HE Jiemin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(3):136～138
, 百拇医药
Abstract Objective:To study the use of subcortical somatosensory evoked potential monitoring in scoliosis surgery so as to prevent intraoperative neurological complications. Method:41 cases with scoliosis underwent corrective operation monitored by somatosensory evoked potential(SEP) that included both subcortical somatosensory evoked potential(Sub-CSEP) and cortical somatosensory evoked potential(CSEP).The critical limits of Sub-CSEP intraoperative monitoring were set in advance.Result: Anesthetic agents could affect CSEP prominently but Sub-CSEP could hardly vary.5 cases overtook the critical limits and 3 of them were false positive.There were no false negative and the accuracy of Sub-CSEP was 92.7%.Conclusion: Sub-CSEP is an ideal method to monitor the spinal cord function in scoliosis surgery .
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedics,Memorial Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou,Guangdong,510120
Key words Subcortical somatosensory evoked potential Intraoperative monitoring Scoliosis
脊柱侧凸矫正术中出现的神经损伤仍然是个棘手的问题。诱发电位的应用使术者能于手术中及时发现神经损伤并采取相应措施，从而减少并发症的发生。国内临床上最常应用的是皮层体感诱发电位，但许多非监测因素影响其判断的准确性〔1〕。笔者从1996年3月至1998年12月，采用皮层下湾感诱发电位监测脊柱侧凸手术，经41例观察，发现其波形稳定，很少受麻醉影响，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男15例，女26例。年龄最小5岁，最大 43岁，平均15.2岁。特发性脊柱侧凸32例，先天性9例。应用CD器械13例，TSRH 16例，其它12例。其中8例前路松解和后路固定一次完成。术前Cobb角45°～135°，平均68°，术后Cobb角平均27°。
1.2 体感诱发电位监测
使用美国NICOLET公司生产的VikingⅣ诱发电位仪。同时用皮层下体感诱发电位、皮层体感诱发电位和窝诱发电位监测。体感诱发刺激为表面电极，放在双踝后方，刺激胫后神经，刺激强度以足趾轻微抽动为适当。颈脊髓体感诱发电位记录电极采用针刺电极，置于C5～6水平的皮下，居后正中线，参考电极置于记录电极上方第2个棘突水平皮下。皮层记录置于Cz点，参考置于Fpz点，窝电极置于窝正中。信号输入VikingⅣ系统的前置放大器进行放大平均。刺激类型为方波脉冲，波宽0.3ms,频率4.7Hz，强度4.1～12.6mA。放大器灵敏度5μV，分析时间50ms。
, 百拇医药
麻醉完成后记录皮层下诱发电位、皮层诱发电位和窝电位，并标定基线以便对比分析。观察基本波形为P1和N1，主要测量P1的潜伏期和P1、N1的波幅。
2 结果
2.1 麻醉药物对诱发电位的影响
本组病例均采用气管内麻醉。诱导用药：咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg。肌肉松弛药维库溴铵0.08～0.11mg/kg。维持用异氟醚。麻醉平稳后叠加300次。术中加深麻醉及控制性降血压后皮层SEP的波幅下降，潜伏期延长，严重时波幅几乎消失。但皮层下SEP的波幅和潜伏期很少受麻醉药物的影响(图1、2，其中通道1为皮层SEP，2为皮层下SEP，3为窝SEP)。
2.2 诱发电位监测的准确性
, 百拇医药
本组体感诱发电位监测的安全范围是〔2、3〕：P1潜伏期延长不超过10%，P1、N1波幅降低不超过50%，主要观察皮层下体感诱发电位的变化。其中有5例的波形变化超过上述范围：1例女性患者，特发性胸腰段双主弯，先开胸行前路松解，术中诱发电位监测未见异常变化。然后改为俯卧位，行后路TSRH固定术。在凹侧撑开和矫正旋转畸形时，皮层诱发电位的波幅降低70%～80%，皮层下诱发电位降低70%，潜伏期延长35%。即通知手术医生，因检查固定器械无异常，且唤醒试验正常，未做特殊处理。术后第1天发现患者右下肢外侧感觉减退，再次复查诱发电位发现波形稍有恢复，1周后感觉功能恢复正常，诱发电位也恢复。1例为男性，特发性脊柱侧凸，后路Luque+Harrington器械固定。在椎板下穿钢丝时，皮层下诱发电位波幅降低65%，潜伏期延长30%，马上告知手术者，检查发现其中一根钢丝位置不佳，压迫硬膜囊，当即取出钢丝，诱发电位波形约半小时后恢复正常。术后病人神经系统检查无异常发现。另外3例波形改变明显与手术操作无关，未做特殊处理，术后无神经系统并发症。皮层下体感诱发电位监测脊柱侧弯手术的准确率为92.7%。
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图1 诱导麻醉后记录的各通道SEP
图2 手术中加深麻醉后，皮层SEP基本消失，而皮层下SEP波形稳定
3 讨论
3.1 诱发电位监测脊柱侧凸手术的作用
脊柱侧凸矫正术中出现神经损伤是严重的并发症，其发生率一般在1%～17%〔4、5〕。唤醒试验虽可靠，但不能于手术操作中发现损伤；不能连续监测，延误手术时间；对麻醉要求较高；对患有神经精神疾病或不合作者难以应用。采用诱发电位(EP)监测能及早发现术中神经损伤，以便采取相应措施。其监测的临界值一般认为是波幅下降50%，潜伏期延长10%，前者敏感性好，后者特异性强〔2、3〕。故不少学者认为诱发电位技术具有广泛的临床应用价值，甚至有人认为可以取代唤醒试验〔7〕，但是也有学者持不同看法〔8〕。
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3.2 诱发电位术中监测存在的问题
皮层体感诱发电位(CSEP)操作简单，灵敏度高，应用也最广泛，但它受许多非监测因素的影响。麻醉药物影响最大，有些药物可使其潜伏期明显延长，有些可使其波幅明显下降，甚至基本消失〔1〕。也就是说一定要与麻醉师密切配合，并根据手术具体操作，认真分析波形变化，才能作出正确判断。
脊髓体感诱发电位(SSEP)可以将记录电极放于硬膜外腔，具有稳定性好，很少受麻醉及血压的影响等优点。但是实际工作中放置记录电极较麻烦，且对侧凸位置高的患者放置电极有一定困难〔9、10〕。国内报告较少。
运动诱发电位(MEP)反映脊髓前柱的传导功能，与病理变化有较强的相关性。颅外磁刺激器的应用使MEP更具实用性。在术中监测脊髓功能方面，MEP的稳定性和可靠性均优于SEP〔11〕，是一种很好的监测方法。但是，作者也发现磁刺激器放置的位置对波形影响很大。只有针刺刺激电极位置恒定，波形受麻醉影响小，可由术者在手术切口的上端刺入棘间韧带，且固定牢靠。
, 百拇医药
3.3 皮层下诱发电位术中监测的意义
皮层下诱发电位在术中监测脊髓功能方面除具有诱发电位的一般特点外，还具有以下优点：很少受麻醉药物的影响，稳定性强，准确可靠；操作简单，安全方便〔12〕。在术中监测脊髓功能时，主要依据皮层下诱发电位做出判断，国内尚未见有报告。但皮层下诱发电位仅适宜作术中监测，在手术室完成诱导麻醉后，几乎所有病人都能很快作出，且波形稳定。作者认为应用体感诱发电位技术监测脊柱侧凸手术，皮层下诱发电位是目前较理想的方法。
4 参考文献
[1] 沈慧勇，刘尚礼，曹德雄. 三种诱发电位术中监测脊髓功能的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)：87.
[2] Apel DM, Marrero G, King J,et al. Avoiding paraplegia duing anterior spinal surgery: the role of somatosensory evoked potential monitoring with temporary occlusion of segmental spinal arteries. Spine,1991, 16:S365.
, 百拇医药
[3] Ryan TP, Britt RH. Spinal and cortical somatosensory evoked potential monitoring during corrective spinal surgery with patients. Spine, 1986,11:352.
[4] Allen BL, Ferguson RL.The place for segmental instrumentation in the treatment of spine scoliosis. Orthop Trans ,1982, 6 :21.
[5] Wilber GR, Thompson GH,Shaffer JW, et al. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg (Am), 1984,66: 1178.
, http://www.100md.com
[6] R.Geoffrey W, George H T, John W S, et al. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg ,1984, 66(A):1178.
[7] Forbes H, Aiien P, Waller C, et al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73: 487.
[8] David A, Ram M, Oheneba B, et al. Efficacy of spinal cord monitoring in neuromuscular scoliosis. Spine, 1993, 18(12): 1627.
, 百拇医药
[9] Forbes PW, Allen CS, Waller SG, et al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg, 1991,73(B):487.
[10] 魏新荣，张光铂. SCEP监测在脊柱外科手术中的应用. 中国脊柱脊髓杂志,1993，3(3)：110.
[11] Hiraiiumi Y, Transfeldt EE, Kawahara N, et al. Difference in sensitivity between myogenic motor evoked potentials and sensory evoked potentials in experimental spinal cord lesions. Spine, 1996, 21: 2190.
[12] Sandra L, Helmers MD, Lionel C, et al. Anterior neck recording of intraoperative somatosensory evoked potentials in children. Spine, 1995, 20(7):782.
收稿日期：1999-01-22 修回日期：1999-03-11, 百拇医药
单位：沈慧勇 刘尚礼 何杰民 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510120 广州市；陈志明 广东省人民医院麻醉科
关键词：皮层下体感诱发电位；手术监测；脊柱侧凸
中国脊柱脊髓杂志990305 摘要 目的：研究皮层下体感诱发电位对脊柱侧凸矫正手术监测的准确性，提高术中预防神经损伤的有效性。方法：对41例脊柱侧凸患者于矫正术中采用皮层下体感诱发电位和皮层体感诱发电位监测脊髓功能。结果：皮层下体感诱发电位波形稳定可靠，很少受麻醉的影响；皮层体感诱发电位受麻醉影响较大，波幅几乎可消失。全组5例皮层下体感诱发电位出现异常，其中2例与临床相符，3例为假阳性；无假阴性发生。准确率为92.7%。结论：应用体感诱发电位术中监测脊髓功能，皮层下体感诱发电位是目前较理想的方法。
Clinical study on subcortical somatosensory evoked potential monitoring in scoliosis surgery//SHEN Huiyong LIU Shangli HE Jiemin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(3):136～138
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Abstract Objective:To study the use of subcortical somatosensory evoked potential monitoring in scoliosis surgery so as to prevent intraoperative neurological complications. Method:41 cases with scoliosis underwent corrective operation monitored by somatosensory evoked potential(SEP) that included both subcortical somatosensory evoked potential(Sub-CSEP) and cortical somatosensory evoked potential(CSEP).The critical limits of Sub-CSEP intraoperative monitoring were set in advance.Result: Anesthetic agents could affect CSEP prominently but Sub-CSEP could hardly vary.5 cases overtook the critical limits and 3 of them were false positive.There were no false negative and the accuracy of Sub-CSEP was 92.7%.Conclusion: Sub-CSEP is an ideal method to monitor the spinal cord function in scoliosis surgery .
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedics,Memorial Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou,Guangdong,510120
Key words Subcortical somatosensory evoked potential Intraoperative monitoring Scoliosis
脊柱侧凸矫正术中出现的神经损伤仍然是个棘手的问题。诱发电位的应用使术者能于手术中及时发现神经损伤并采取相应措施，从而减少并发症的发生。国内临床上最常应用的是皮层体感诱发电位，但许多非监测因素影响其判断的准确性〔1〕。笔者从1996年3月至1998年12月，采用皮层下湾感诱发电位监测脊柱侧凸手术，经41例观察，发现其波形稳定，很少受麻醉影响，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男15例，女26例。年龄最小5岁，最大 43岁，平均15.2岁。特发性脊柱侧凸32例，先天性9例。应用CD器械13例，TSRH 16例，其它12例。其中8例前路松解和后路固定一次完成。术前Cobb角45°～135°，平均68°，术后Cobb角平均27°。
1.2 体感诱发电位监测
使用美国NICOLET公司生产的VikingⅣ诱发电位仪。同时用皮层下体感诱发电位、皮层体感诱发电位和窝诱发电位监测。体感诱发刺激为表面电极，放在双踝后方，刺激胫后神经，刺激强度以足趾轻微抽动为适当。颈脊髓体感诱发电位记录电极采用针刺电极，置于C5～6水平的皮下，居后正中线，参考电极置于记录电极上方第2个棘突水平皮下。皮层记录置于Cz点，参考置于Fpz点，窝电极置于窝正中。信号输入VikingⅣ系统的前置放大器进行放大平均。刺激类型为方波脉冲，波宽0.3ms,频率4.7Hz，强度4.1～12.6mA。放大器灵敏度5μV，分析时间50ms。
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麻醉完成后记录皮层下诱发电位、皮层诱发电位和窝电位，并标定基线以便对比分析。观察基本波形为P1和N1，主要测量P1的潜伏期和P1、N1的波幅。
2 结果
2.1 麻醉药物对诱发电位的影响
本组病例均采用气管内麻醉。诱导用药：咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg。肌肉松弛药维库溴铵0.08～0.11mg/kg。维持用异氟醚。麻醉平稳后叠加300次。术中加深麻醉及控制性降血压后皮层SEP的波幅下降，潜伏期延长，严重时波幅几乎消失。但皮层下SEP的波幅和潜伏期很少受麻醉药物的影响(图1、2，其中通道1为皮层SEP，2为皮层下SEP，3为窝SEP)。
2.2 诱发电位监测的准确性
, 百拇医药
本组体感诱发电位监测的安全范围是〔2、3〕：P1潜伏期延长不超过10%，P1、N1波幅降低不超过50%，主要观察皮层下体感诱发电位的变化。其中有5例的波形变化超过上述范围：1例女性患者，特发性胸腰段双主弯，先开胸行前路松解，术中诱发电位监测未见异常变化。然后改为俯卧位，行后路TSRH固定术。在凹侧撑开和矫正旋转畸形时，皮层诱发电位的波幅降低70%～80%，皮层下诱发电位降低70%，潜伏期延长35%。即通知手术医生，因检查固定器械无异常，且唤醒试验正常，未做特殊处理。术后第1天发现患者右下肢外侧感觉减退，再次复查诱发电位发现波形稍有恢复，1周后感觉功能恢复正常，诱发电位也恢复。1例为男性，特发性脊柱侧凸，后路Luque+Harrington器械固定。在椎板下穿钢丝时，皮层下诱发电位波幅降低65%，潜伏期延长30%，马上告知手术者，检查发现其中一根钢丝位置不佳，压迫硬膜囊，当即取出钢丝，诱发电位波形约半小时后恢复正常。术后病人神经系统检查无异常发现。另外3例波形改变明显与手术操作无关，未做特殊处理，术后无神经系统并发症。皮层下体感诱发电位监测脊柱侧弯手术的准确率为92.7%。
, 百拇医药
图1 诱导麻醉后记录的各通道SEP
图2 手术中加深麻醉后，皮层SEP基本消失，而皮层下SEP波形稳定
3 讨论
3.1 诱发电位监测脊柱侧凸手术的作用
脊柱侧凸矫正术中出现神经损伤是严重的并发症，其发生率一般在1%～17%〔4、5〕。唤醒试验虽可靠，但不能于手术操作中发现损伤；不能连续监测，延误手术时间；对麻醉要求较高；对患有神经精神疾病或不合作者难以应用。采用诱发电位(EP)监测能及早发现术中神经损伤，以便采取相应措施。其监测的临界值一般认为是波幅下降50%，潜伏期延长10%，前者敏感性好，后者特异性强〔2、3〕。故不少学者认为诱发电位技术具有广泛的临床应用价值，甚至有人认为可以取代唤醒试验〔7〕，但是也有学者持不同看法〔8〕。
, 百拇医药
3.2 诱发电位术中监测存在的问题
皮层体感诱发电位(CSEP)操作简单，灵敏度高，应用也最广泛，但它受许多非监测因素的影响。麻醉药物影响最大，有些药物可使其潜伏期明显延长，有些可使其波幅明显下降，甚至基本消失〔1〕。也就是说一定要与麻醉师密切配合，并根据手术具体操作，认真分析波形变化，才能作出正确判断。
脊髓体感诱发电位(SSEP)可以将记录电极放于硬膜外腔，具有稳定性好，很少受麻醉及血压的影响等优点。但是实际工作中放置记录电极较麻烦，且对侧凸位置高的患者放置电极有一定困难〔9、10〕。国内报告较少。
运动诱发电位(MEP)反映脊髓前柱的传导功能，与病理变化有较强的相关性。颅外磁刺激器的应用使MEP更具实用性。在术中监测脊髓功能方面，MEP的稳定性和可靠性均优于SEP〔11〕，是一种很好的监测方法。但是，作者也发现磁刺激器放置的位置对波形影响很大。只有针刺刺激电极位置恒定，波形受麻醉影响小，可由术者在手术切口的上端刺入棘间韧带，且固定牢靠。
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3.3 皮层下诱发电位术中监测的意义
皮层下诱发电位在术中监测脊髓功能方面除具有诱发电位的一般特点外，还具有以下优点：很少受麻醉药物的影响，稳定性强，准确可靠；操作简单，安全方便〔12〕。在术中监测脊髓功能时，主要依据皮层下诱发电位做出判断，国内尚未见有报告。但皮层下诱发电位仅适宜作术中监测，在手术室完成诱导麻醉后，几乎所有病人都能很快作出，且波形稳定。作者认为应用体感诱发电位技术监测脊柱侧凸手术，皮层下诱发电位是目前较理想的方法。
4 参考文献
[1] 沈慧勇，刘尚礼，曹德雄. 三种诱发电位术中监测脊髓功能的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)：87.
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[3] Ryan TP, Britt RH. Spinal and cortical somatosensory evoked potential monitoring during corrective spinal surgery with patients. Spine, 1986,11:352.
[4] Allen BL, Ferguson RL.The place for segmental instrumentation in the treatment of spine scoliosis. Orthop Trans ,1982, 6 :21.
[5] Wilber GR, Thompson GH,Shaffer JW, et al. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg (Am), 1984,66: 1178.
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[6] R.Geoffrey W, George H T, John W S, et al. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg ,1984, 66(A):1178.
[7] Forbes H, Aiien P, Waller C, et al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73: 487.
[8] David A, Ram M, Oheneba B, et al. Efficacy of spinal cord monitoring in neuromuscular scoliosis. Spine, 1993, 18(12): 1627.
, 百拇医药
[9] Forbes PW, Allen CS, Waller SG, et al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg, 1991,73(B):487.
[10] 魏新荣，张光铂. SCEP监测在脊柱外科手术中的应用. 中国脊柱脊髓杂志,1993，3(3)：110.
[11] Hiraiiumi Y, Transfeldt EE, Kawahara N, et al. Difference in sensitivity between myogenic motor evoked potentials and sensory evoked potentials in experimental spinal cord lesions. Spine, 1996, 21: 2190.
[12] Sandra L, Helmers MD, Lionel C, et al. Anterior neck recording of intraoperative somatosensory evoked potentials in children. Spine, 1995, 20(7):782.
收稿日期：1999-01-22 修回日期：1999-03-11, 百拇医药