脊髓型颈椎病前路手术后疗效变化规律及其原因探讨
作者：张佐伦 徐宝山 张兴凯 王大川
单位：张佐伦 王大川 山东省立医院骨科 250021 山东省济南市；徐宝山 现为苏州医学院博士生；张兴凯 上海市瑞金医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990313 脊髓型颈椎病(CSM)前路手术的近、远期疗效国内外均有报道〔1～5〕,术后近、远期疗效变坏已引起重视。但对术后疗效变化的规律及其原因尚需进一步探讨。作者就本院前路手术治疗的CSM患者长期随访情况作一总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1978～1987年我院行前路手术治疗CSM近200例，126例资料详尽，并经过至少两次随访。其中男86例，女40例，手术时年龄36～66岁，平均51.2岁。单纯CSM 78例(48.8%)，脊髓-神经根型48例(30%)。病程2个月～8年，平均1.3年。30例术前行脑脊液常规检查。
, 百拇医药
1.2 手术方法
均用环锯行前路减压+植骨术，椎体后缘潜行减压，19例切除了纤维化增厚的后纵韧带。手术节段：单节段20例，两节段48例，三节段41例，四节段17例。其中2～4节段者70例采用了开槽式前路减压术。均用自体髂骨植骨，1984年前用圆柱状或长方形骨块，1984年后使用双凹形植骨块90例。
1.3 随访方法
门诊复查与信访相结合，复查时均行X线和CT检查。术后3个月随访120例，术后1年随访82例，2～3年102例，5～6年78例，10年以上随访88例(门诊复查30例，信访58例)。随访期平均13.1年。用CSM 40分法〔6〕评分，改善率(Rr)＝(术后分-术前分)/(40分-术前分)，分为5级〔2〕：优，Rr≥80%；良，Rr≥50%；有效，Rr≥5%；无效，Rr<5%；恶化，症状加重。本次随访较上次随访评分降低4分或以上为疗效变坏，升高4分或以上为继续好转，升高或降低幅度在4分以内为基本不变。
, 百拇医药
2 结果
门诊复查与信访所得结果疗效无显著性差异，故合并分析。有效率均在90%以上。疗效与术后时间的关系见表1。与上次随访相比，疗效的变化与时间的关系见表2。
表1 疗效与术后时间的关系 随访时间
例数
疗效
优良率
(%)
有效率
(%)
平均恢复率
(%)
, 百拇医药
优(%)
良(%)
有效(%)
无效(%)
恶化(%)
术后3个月
120
30.0
37.5
22.5
7.5
2.5
67.5
, 百拇医药
90.0
56.7
术后1年
82
43.9
32.9
14.6
6.1
2.4
76.8
91.5
64.9
术后2～3年
, http://www.100md.com
102
59.8
28.4
6.3
4.9
0.9
87.3
94.1
75.0
术后5～6年
78
69.2
20.5
, 百拇医药
5.1
3.8
1.3
89.7
94.9
77.4
术后10年以上
88
53.4
28.4
9.1
7.9
1.1
, 百拇医药
81.8
90.9
67.8
3年内疗效变坏23例(评分降低4分或以上)。其中相邻节段间盘突出6例,二次手术后均改善;相邻节段不稳定2例;相邻节段黄韧带肥厚2例;减压不彻底8例,均因症状不严重而行非手术治疗;另5例为信访，自述疗效变坏，原因未定。表2 与上次复查相比疗效变化与时间的关系 随访时间
(术后年)
随访例数
继续好转
例数(%)
基本不变
例数(%)
, 百拇医药
变坏
例数(%)
1年
82
26(31.7)
41(50.0)
15(18.3)
2～3年
102
18(17.6)
61(59.8)
23(22.6)
5～6年
, http://www.100md.com
78
6(7.7)
69(88.5)
3(3.8)
10年以上
88
1(1.0)
68(77.2)
19(21.8)
术后5～6年随访时疗效变坏3例。1例为相邻节段间盘突出，另2例为信访。术后10年以上随访时变坏19例。其中7例为减压融合区边缘骨质再增生，脊髓再受压(图1)。3例为相邻节段间盘突出(图2)，其中2例再手术治疗症状有明显改进。1例为黄韧带肥厚。因症状不重未行手术治疗。另8例为信访，自述疗效变坏，原因不明。
, http://www.100md.com
图1 CSM前路减压植骨术后11年，CT片示植骨区骨质增生致椎管狭窄，矢状径5mm
图2 CSM前路减压植骨术后13年症状复发，MRI示C3～C6融合，C2～3及C6～7间盘突出，同水平黄韧带肥厚，脊髓受压
3 讨论
3.1 疗效随时间的变化
疗效在术后3年内有上升趋势，继续好转的概率逐年下降。近期变坏者也多发生在术后3年内。术后3～6年处于较稳定状态。术后6年以后疗效变坏的概率增加，继续好转的机率极小。
3.2 疗效变坏的原因
, 百拇医药
近期变坏的主要原因是融合区相邻节段椎间盘突出，另一原因是减压不彻底，脊髓受压未彻底解除，功能部分恢复，仍处于部分受压状态。远期变坏的原因：①融合区相邻节段退行性变，包括椎间盘突出、黄韧带肥厚致脊髓再受压。由于融合区相邻节段应力增加，融合节段越多，其发生率越高。②减压融合区边缘骨质再增生，致脊髓受挤压变形并突入减压区剩余空隙内。骨质再增生的原因可能是植骨块位于椎体前中部(植骨块后留有约5mm空隙),减压融合区失去了椎体后方骨质(尤其是皮质骨),后方力学强度降低，加上前、后纵韧带等稳定结构破坏，融合节段内部承受异常应力，造成生物力学紊乱，机体发挥保护代偿机制以获得稳定，从而逐渐骨质再增生。尤其在减压椎体两侧剩余骨质较多，或减压向椎体一侧偏斜时，边缘再增生骨质更易压迫脊髓。另外，脊髓本身也可发生萎缩等变化,但年龄增加不是远期变坏的主要原因。
4 参考文献
[1] Goto S,Mochizuki M,Kita T,et al.Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy with special reference to magnetic resonance imaging findings in 52 cases.Clin Orthopaedics and Related Research,1993,291:142.
, 百拇医药
[2] 殷华符,王立舜,陈仲强,等.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志,1991,3:177.
[3] Hamburger C,Lanksch W,Oeckler R,et al.The treatment of CSM by ventral discectomy.Long-term results on 121 patients.Neurosurgery Rev,1994,17:247.
[4] Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis.Neurosurgery,1994,35(1):64.
[5] Saunders RL,Bernini PM,Shirreffs JT,et al.Central corpectomy for CSM:A consecutive series with long-term follow-up evaluation.J Neurosurg,1991,74:163.
[6] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志,1993,31(8):472
收稿日期：1998-07-06 修回日期：1999-02-05, 百拇医药
单位：张佐伦 王大川 山东省立医院骨科 250021 山东省济南市；徐宝山 现为苏州医学院博士生；张兴凯 上海市瑞金医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990313 脊髓型颈椎病(CSM)前路手术的近、远期疗效国内外均有报道〔1～5〕,术后近、远期疗效变坏已引起重视。但对术后疗效变化的规律及其原因尚需进一步探讨。作者就本院前路手术治疗的CSM患者长期随访情况作一总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1978～1987年我院行前路手术治疗CSM近200例，126例资料详尽，并经过至少两次随访。其中男86例，女40例，手术时年龄36～66岁，平均51.2岁。单纯CSM 78例(48.8%)，脊髓-神经根型48例(30%)。病程2个月～8年，平均1.3年。30例术前行脑脊液常规检查。
, 百拇医药
1.2 手术方法
均用环锯行前路减压+植骨术，椎体后缘潜行减压，19例切除了纤维化增厚的后纵韧带。手术节段：单节段20例，两节段48例，三节段41例，四节段17例。其中2～4节段者70例采用了开槽式前路减压术。均用自体髂骨植骨，1984年前用圆柱状或长方形骨块，1984年后使用双凹形植骨块90例。
1.3 随访方法
门诊复查与信访相结合，复查时均行X线和CT检查。术后3个月随访120例，术后1年随访82例，2～3年102例，5～6年78例，10年以上随访88例(门诊复查30例，信访58例)。随访期平均13.1年。用CSM 40分法〔6〕评分，改善率(Rr)＝(术后分-术前分)/(40分-术前分)，分为5级〔2〕：优，Rr≥80%；良，Rr≥50%；有效，Rr≥5%；无效，Rr<5%；恶化，症状加重。本次随访较上次随访评分降低4分或以上为疗效变坏，升高4分或以上为继续好转，升高或降低幅度在4分以内为基本不变。
, 百拇医药
2 结果
门诊复查与信访所得结果疗效无显著性差异，故合并分析。有效率均在90%以上。疗效与术后时间的关系见表1。与上次随访相比，疗效的变化与时间的关系见表2。
表1 疗效与术后时间的关系 随访时间
例数
疗效
优良率
(%)
有效率
(%)
平均恢复率
(%)
, 百拇医药
优(%)
良(%)
有效(%)
无效(%)
恶化(%)
术后3个月
120
30.0
37.5
22.5
7.5
2.5
67.5
, 百拇医药
90.0
56.7
术后1年
82
43.9
32.9
14.6
6.1
2.4
76.8
91.5
64.9
术后2～3年
, http://www.100md.com
102
59.8
28.4
6.3
4.9
0.9
87.3
94.1
75.0
术后5～6年
78
69.2
20.5
, 百拇医药
5.1
3.8
1.3
89.7
94.9
77.4
术后10年以上
88
53.4
28.4
9.1
7.9
1.1
, 百拇医药
81.8
90.9
67.8
3年内疗效变坏23例(评分降低4分或以上)。其中相邻节段间盘突出6例,二次手术后均改善;相邻节段不稳定2例;相邻节段黄韧带肥厚2例;减压不彻底8例,均因症状不严重而行非手术治疗;另5例为信访，自述疗效变坏，原因未定。表2 与上次复查相比疗效变化与时间的关系 随访时间
(术后年)
随访例数
继续好转
例数(%)
基本不变
例数(%)
, 百拇医药
变坏
例数(%)
1年
82
26(31.7)
41(50.0)
15(18.3)
2～3年
102
18(17.6)
61(59.8)
23(22.6)
5～6年
, http://www.100md.com
78
6(7.7)
69(88.5)
3(3.8)
10年以上
88
1(1.0)
68(77.2)
19(21.8)
术后5～6年随访时疗效变坏3例。1例为相邻节段间盘突出，另2例为信访。术后10年以上随访时变坏19例。其中7例为减压融合区边缘骨质再增生，脊髓再受压(图1)。3例为相邻节段间盘突出(图2)，其中2例再手术治疗症状有明显改进。1例为黄韧带肥厚。因症状不重未行手术治疗。另8例为信访，自述疗效变坏，原因不明。
, http://www.100md.com
图1 CSM前路减压植骨术后11年，CT片示植骨区骨质增生致椎管狭窄，矢状径5mm
图2 CSM前路减压植骨术后13年症状复发，MRI示C3～C6融合，C2～3及C6～7间盘突出，同水平黄韧带肥厚，脊髓受压
3 讨论
3.1 疗效随时间的变化
疗效在术后3年内有上升趋势，继续好转的概率逐年下降。近期变坏者也多发生在术后3年内。术后3～6年处于较稳定状态。术后6年以后疗效变坏的概率增加，继续好转的机率极小。
3.2 疗效变坏的原因
, 百拇医药
近期变坏的主要原因是融合区相邻节段椎间盘突出，另一原因是减压不彻底，脊髓受压未彻底解除，功能部分恢复，仍处于部分受压状态。远期变坏的原因：①融合区相邻节段退行性变，包括椎间盘突出、黄韧带肥厚致脊髓再受压。由于融合区相邻节段应力增加，融合节段越多，其发生率越高。②减压融合区边缘骨质再增生，致脊髓受挤压变形并突入减压区剩余空隙内。骨质再增生的原因可能是植骨块位于椎体前中部(植骨块后留有约5mm空隙),减压融合区失去了椎体后方骨质(尤其是皮质骨),后方力学强度降低，加上前、后纵韧带等稳定结构破坏，融合节段内部承受异常应力，造成生物力学紊乱，机体发挥保护代偿机制以获得稳定，从而逐渐骨质再增生。尤其在减压椎体两侧剩余骨质较多，或减压向椎体一侧偏斜时，边缘再增生骨质更易压迫脊髓。另外，脊髓本身也可发生萎缩等变化,但年龄增加不是远期变坏的主要原因。
4 参考文献
[1] Goto S,Mochizuki M,Kita T,et al.Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy with special reference to magnetic resonance imaging findings in 52 cases.Clin Orthopaedics and Related Research,1993,291:142.
, 百拇医药
[2] 殷华符,王立舜,陈仲强,等.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志,1991,3:177.
[3] Hamburger C,Lanksch W,Oeckler R,et al.The treatment of CSM by ventral discectomy.Long-term results on 121 patients.Neurosurgery Rev,1994,17:247.
[4] Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis.Neurosurgery,1994,35(1):64.
[5] Saunders RL,Bernini PM,Shirreffs JT,et al.Central corpectomy for CSM:A consecutive series with long-term follow-up evaluation.J Neurosurg,1991,74:163.
[6] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志,1993,31(8):472
收稿日期：1998-07-06 修回日期：1999-02-05, 百拇医药