胸椎黄韧带骨化症的诊断及治疗
作者：徐振华 顾洁夫 平安松 王 欣
单位：湖北医科大学附属第二医院骨科 430071
关键词：
胸椎黄韧带骨化症的诊断及治疗 近年来，人们逐渐对胸椎黄韧带骨化症有所认识，但由于其发病机制不清楚，临床上缺乏典型症状和体征，容易与腰椎管狭窄症相混淆，因此常常被误诊或漏诊。自1996年8月以来，我院共收治此类患者14例，其中10例行胸椎板切除术，现就其临床诊断与治疗报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性12例，女性2例，年龄最小26岁，最大65岁，平均42岁。临床主要症状：胸腹部紧束感4例，一侧或双侧腰腿痛5例，肢体麻木14例，无力7例，间歇性跛行6例，大小便功能障碍1例，性功能减退8例。临床体征包括：胸髓受累节段平面以下感觉减退8例，下肢肌力下降4例，肌张力增高6例，腱反射亢进5例，病理征阳性7例，直腿抬高试验阳性2例。病史最长15年，最短5个月。发病时均无诱因，病情时轻时重，活动加重，休息减轻，但呈渐进性。
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1.2 影像学检查
14例患者中，除2例胸椎侧位片可见椎间孔后缘椎板间骨化影外，余常规X线片均未见椎管异常。4例行脊髓造影发现2例有梗阻现象。7例MRI检查可见胸椎黄韧带呈锯齿状低密度影突出，压迫硬膜。所有病例均为CT确诊，其征象是椎板前方黄韧带呈串珠状、板块状，骨化块突入椎管使椎管呈三叶草状或三角状狭窄(图1、2，插Ⅳ)。严重者两侧骨化相互融合，并与椎板和关节囊融合。T3～T4 1例，T4～T5 1例，T5～T6 1例，T6～T7 2例，T7～T8 5例，T8～T9 7例，T9～T10 9例，T10～T11 10例，T11～T12 6例，T12～L1 2例，L1～L2 1例。以下胸椎受累为主，受累最多的平面为T10～T11、T9～T10。临床诊断为胸椎黄韧带骨化、胸椎管狭窄症。2例合并腰椎间盘突出症，2例合并颈椎病。
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1.3 术中所见
本组10例在局麻下行胸椎板切除术，手术范围长度包括病椎上下各一节段，宽度以显露硬膜囊两侧缘不受压为准。术中见病变椎板增生硬化、关节突肥厚，黄韧带增生、肥厚、骨化，缺乏弹性，硬膜外脂肪完全消失，部分硬脊膜与黄韧带粘连，硬膜囊在黄韧带处受压明显。其中6例作了病理检查，报告为黄韧带结缔组织玻璃样变并骨化(图3、4，插Ⅳ)。2例合并腰椎间盘突出症的患者，1例因症状明显行腰椎间盘摘出术，另1例行胸椎管减压后效果不佳再行腰椎间盘摘出术。
1.4 结果
10例胸椎板切除术患者平均随诊时间为14个月(3～23个月)，按王全平标准〔1〕评价手术治疗效果。优：下肢肌力和感觉恢复到接近正常；良：脊髓功能明显改善，借支具行走；可：下肢功能部分恢复，仍不能行走；差：无效或加重。本组优3例，良6例，可1例，无差者。
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2 讨论
2.1 胸椎黄韧带骨化症的诊断
胸椎黄韧带骨化的病人早期表现为：下肢麻木、乏力，间歇性跛行，类似于腰椎管狭窄症。因临床上对该病缺乏足够认识，故容易误诊。当临床检查发现脊髓损伤为上神经元损害或损伤平面高于腰椎，上肢检查正常，提示病变在胸椎平面。常规X线正位片表现为椎板间隙变窄或模糊不清，密度增高，侧位片及断层片可见椎板间隙处形成向椎管内占位的三角形骨化影〔2〕。因胸椎平片不如颈、腰椎易于显示后部结构〔3〕，大部分黄韧带骨化因病变范围小，胸椎正侧位片难以显示病变。本组只有2例患者X线片隐约显示黄韧带骨化影。要清晰地显示椎间孔后缘的骨化阴影，侧位断层 X线片更为有效〔4〕。CT能清楚显示出椎板前缘、关节突前内侧有骨化块突入椎管，其形态不一，可单侧或双侧，两侧可不对称。目前认为CT是诊断黄韧带骨化最有价值的方法〔5〕，本组CT诊断率为100%。黄韧带骨化常表现为棘状、串珠状、板块状，可分为外侧型、弥漫型和增厚结节型〔6〕。。4例行脊髓造影者2例可见脊髓梗阻，压迫来自脊髓后方黄韧带，另外2例椎管通畅。Barnett〔7〕认为脊髓造影的梗阻现象易被误诊为椎间盘突出，诊断价值不如CT和MRI。黄韧带骨化程度与症状不成比例，当黄韧带骨化块较小未造成硬膜囊明显压迫时，脊髓造影可能为阴性，MRI则可清楚显示硬脊膜囊后侧有锯齿状或三角状压迹，但不能清晰显示黄韧带骨块与椎板和椎管之间的关系。在诊断胸椎黄韧带骨化症的同时，还应考虑到是否合并椎管其它部位疾病，这对手术的选择和效果有着重要意义。
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黄韧带骨化是病理诊断名称，影像学检查或手术有时难以鉴别韧带是单纯肥厚、钙化或骨化。骨化的标志是出现分化成熟的哈佛氏管。本组6例病检发现黄韧带结缔组织呈玻璃样变及分化成熟的哈佛氏管。
2.2 胸椎黄韧带骨化症的治疗
目前认为手术是治疗胸椎黄韧带骨化症的唯一方法。切除胸椎全椎板，手术范围要求长度超过骨化平面上下各一节段，宽度包括增生肥厚的关节突内侧部分〔1、2〕。手术中我们发现病变椎板增生硬化如象牙状，出血较多，平均出血800ml,硬膜外粘连明显。手术方式均采用枪式咬骨钳小心咬除椎板、黄韧带，不切开硬膜。手术后无症状加重，但恢复较慢，依次为束带感消失，肌张力下降，麻木减轻。本组病人术后随访结果达优者术前症状轻，病程较短。而术前有明显肌力下降、大小便障碍和病理征者恢复较差。总体认为手术效果不如腰椎好，可能原因有：(1)胸椎黄韧带骨化症发病机制不清，其临床症状多样化，说明病理改变复杂，一律采用后路椎板切除、椎管减压恐不能完全解决问题。(2)由于胸椎存在生理性后凸，椎管后路减压时，胸段脊髓后退余地没有颈、腰段大，同时硬膜反复受骨化的黄韧带磨损而增生肥厚粘连，因此减压效果不明显。(3)胸椎黄韧带骨化症常合并腰椎、颈椎病变，其它部位病变的存在也影响胸椎管减压后的效果。(4)本组资料显示，病程短、症状轻者手术效果好；病史长、症状重者则恢复较差。说明手术效果与脊髓病变程度有着明显的关系。因此，我们认为胸椎黄韧带骨化症一旦确诊，即应尽量早期手术治疗。
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3 参考文献
[1] 王全平，李明全，李新奎，等.胸椎黄韧带骨化，中华骨科杂志，1996，16(7):447.
[2] 赵合元，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗.中华骨科杂志，1995，15(12):825.
[3] Yamamoto I，Matsumae M,Ikeda A,et al.Thoracic spinal stenosis:experience with seven cases.J Neurosurg,1988,68:37.
[4] 倪斌,贾连顺,戴力扬,等.胸椎黄韧带骨化所致椎管狭窄症的诊断及手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1994,4(2):56.
[5] 朱亮.胸椎黄韧带骨化的CT表现.中华骨科杂志,1995,15(6):362.
[6] Okada K,Oka S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavlum.Spine,1991,16:280.
[7] Barnett GH,Hardy RW,Little JR,et al.Thoracic spinal canal stenosis.J Neurosurg,1987,66:338.
收稿日期：1998-08-10 修回日期：1998-12-28, 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第二医院骨科 430071
关键词：
胸椎黄韧带骨化症的诊断及治疗 近年来，人们逐渐对胸椎黄韧带骨化症有所认识，但由于其发病机制不清楚，临床上缺乏典型症状和体征，容易与腰椎管狭窄症相混淆，因此常常被误诊或漏诊。自1996年8月以来，我院共收治此类患者14例，其中10例行胸椎板切除术，现就其临床诊断与治疗报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性12例，女性2例，年龄最小26岁，最大65岁，平均42岁。临床主要症状：胸腹部紧束感4例，一侧或双侧腰腿痛5例，肢体麻木14例，无力7例，间歇性跛行6例，大小便功能障碍1例，性功能减退8例。临床体征包括：胸髓受累节段平面以下感觉减退8例，下肢肌力下降4例，肌张力增高6例，腱反射亢进5例，病理征阳性7例，直腿抬高试验阳性2例。病史最长15年，最短5个月。发病时均无诱因，病情时轻时重，活动加重，休息减轻，但呈渐进性。
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1.2 影像学检查
14例患者中，除2例胸椎侧位片可见椎间孔后缘椎板间骨化影外，余常规X线片均未见椎管异常。4例行脊髓造影发现2例有梗阻现象。7例MRI检查可见胸椎黄韧带呈锯齿状低密度影突出，压迫硬膜。所有病例均为CT确诊，其征象是椎板前方黄韧带呈串珠状、板块状，骨化块突入椎管使椎管呈三叶草状或三角状狭窄(图1、2，插Ⅳ)。严重者两侧骨化相互融合，并与椎板和关节囊融合。T3～T4 1例，T4～T5 1例，T5～T6 1例，T6～T7 2例，T7～T8 5例，T8～T9 7例，T9～T10 9例，T10～T11 10例，T11～T12 6例，T12～L1 2例，L1～L2 1例。以下胸椎受累为主，受累最多的平面为T10～T11、T9～T10。临床诊断为胸椎黄韧带骨化、胸椎管狭窄症。2例合并腰椎间盘突出症，2例合并颈椎病。
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1.3 术中所见
本组10例在局麻下行胸椎板切除术，手术范围长度包括病椎上下各一节段，宽度以显露硬膜囊两侧缘不受压为准。术中见病变椎板增生硬化、关节突肥厚，黄韧带增生、肥厚、骨化，缺乏弹性，硬膜外脂肪完全消失，部分硬脊膜与黄韧带粘连，硬膜囊在黄韧带处受压明显。其中6例作了病理检查，报告为黄韧带结缔组织玻璃样变并骨化(图3、4，插Ⅳ)。2例合并腰椎间盘突出症的患者，1例因症状明显行腰椎间盘摘出术，另1例行胸椎管减压后效果不佳再行腰椎间盘摘出术。
1.4 结果
10例胸椎板切除术患者平均随诊时间为14个月(3～23个月)，按王全平标准〔1〕评价手术治疗效果。优：下肢肌力和感觉恢复到接近正常；良：脊髓功能明显改善，借支具行走；可：下肢功能部分恢复，仍不能行走；差：无效或加重。本组优3例，良6例，可1例，无差者。
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2 讨论
2.1 胸椎黄韧带骨化症的诊断
胸椎黄韧带骨化的病人早期表现为：下肢麻木、乏力，间歇性跛行，类似于腰椎管狭窄症。因临床上对该病缺乏足够认识，故容易误诊。当临床检查发现脊髓损伤为上神经元损害或损伤平面高于腰椎，上肢检查正常，提示病变在胸椎平面。常规X线正位片表现为椎板间隙变窄或模糊不清，密度增高，侧位片及断层片可见椎板间隙处形成向椎管内占位的三角形骨化影〔2〕。因胸椎平片不如颈、腰椎易于显示后部结构〔3〕，大部分黄韧带骨化因病变范围小，胸椎正侧位片难以显示病变。本组只有2例患者X线片隐约显示黄韧带骨化影。要清晰地显示椎间孔后缘的骨化阴影，侧位断层 X线片更为有效〔4〕。CT能清楚显示出椎板前缘、关节突前内侧有骨化块突入椎管，其形态不一，可单侧或双侧，两侧可不对称。目前认为CT是诊断黄韧带骨化最有价值的方法〔5〕，本组CT诊断率为100%。黄韧带骨化常表现为棘状、串珠状、板块状，可分为外侧型、弥漫型和增厚结节型〔6〕。。4例行脊髓造影者2例可见脊髓梗阻，压迫来自脊髓后方黄韧带，另外2例椎管通畅。Barnett〔7〕认为脊髓造影的梗阻现象易被误诊为椎间盘突出，诊断价值不如CT和MRI。黄韧带骨化程度与症状不成比例，当黄韧带骨化块较小未造成硬膜囊明显压迫时，脊髓造影可能为阴性，MRI则可清楚显示硬脊膜囊后侧有锯齿状或三角状压迹，但不能清晰显示黄韧带骨块与椎板和椎管之间的关系。在诊断胸椎黄韧带骨化症的同时，还应考虑到是否合并椎管其它部位疾病，这对手术的选择和效果有着重要意义。
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黄韧带骨化是病理诊断名称，影像学检查或手术有时难以鉴别韧带是单纯肥厚、钙化或骨化。骨化的标志是出现分化成熟的哈佛氏管。本组6例病检发现黄韧带结缔组织呈玻璃样变及分化成熟的哈佛氏管。
2.2 胸椎黄韧带骨化症的治疗
目前认为手术是治疗胸椎黄韧带骨化症的唯一方法。切除胸椎全椎板，手术范围要求长度超过骨化平面上下各一节段，宽度包括增生肥厚的关节突内侧部分〔1、2〕。手术中我们发现病变椎板增生硬化如象牙状，出血较多，平均出血800ml,硬膜外粘连明显。手术方式均采用枪式咬骨钳小心咬除椎板、黄韧带，不切开硬膜。手术后无症状加重，但恢复较慢，依次为束带感消失，肌张力下降，麻木减轻。本组病人术后随访结果达优者术前症状轻，病程较短。而术前有明显肌力下降、大小便障碍和病理征者恢复较差。总体认为手术效果不如腰椎好，可能原因有：(1)胸椎黄韧带骨化症发病机制不清，其临床症状多样化，说明病理改变复杂，一律采用后路椎板切除、椎管减压恐不能完全解决问题。(2)由于胸椎存在生理性后凸，椎管后路减压时，胸段脊髓后退余地没有颈、腰段大，同时硬膜反复受骨化的黄韧带磨损而增生肥厚粘连，因此减压效果不明显。(3)胸椎黄韧带骨化症常合并腰椎、颈椎病变，其它部位病变的存在也影响胸椎管减压后的效果。(4)本组资料显示，病程短、症状轻者手术效果好；病史长、症状重者则恢复较差。说明手术效果与脊髓病变程度有着明显的关系。因此，我们认为胸椎黄韧带骨化症一旦确诊，即应尽量早期手术治疗。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] 王全平，李明全，李新奎，等.胸椎黄韧带骨化，中华骨科杂志，1996，16(7):447.
[2] 赵合元，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗.中华骨科杂志，1995，15(12):825.
[3] Yamamoto I，Matsumae M,Ikeda A,et al.Thoracic spinal stenosis:experience with seven cases.J Neurosurg,1988,68:37.
[4] 倪斌,贾连顺,戴力扬,等.胸椎黄韧带骨化所致椎管狭窄症的诊断及手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，1994,4(2):56.
[5] 朱亮.胸椎黄韧带骨化的CT表现.中华骨科杂志,1995,15(6):362.
[6] Okada K,Oka S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavlum.Spine,1991,16:280.
[7] Barnett GH,Hardy RW,Little JR,et al.Thoracic spinal canal stenosis.J Neurosurg,1987,66:338.
收稿日期：1998-08-10 修回日期：1998-12-28, 百拇医药