颈椎管狭窄伴颈椎脊髓损伤的手术治疗
作者：李学锋 黄立诚 王海奎 董继兵 李 强 代义壮
单位：山东兖州矿业集团公司总医院外四科 273500
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990319 对颈椎管狭窄伴颈椎脊髓损伤者，选择颈椎后路双开门椎管扩大加关节突间植骨术，具有确切的适应证。我院从1991年～1995年6月共收治此类病人14例，现报告如下。
临床资料 本组男11例，女3例，年龄18～78岁，平均41.7岁。颈部摔伤9例，砸伤5例。就诊时间伤后2h～2年1个月，平均2.3个月。14例病人均行颈椎CT扫描和X线拍片检查，每例病人至少有2个节段椎管中矢径小于13mm，且椎管中矢径与该椎体中矢径比值小于0.75，其中2例病人C3～C7椎管均有不同程度的狭窄，中矢径最小值8mm。其中无骨折脱位3例，C3骨折脱位1例，C3轻度脱位2例、半脱位1例，C4粉碎骨折1例，C5压缩骨折2例，C6压缩骨折4例。C3骨折脱位的78岁男性患者，入院后第3天死于急性呼吸功能衰竭。
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手术方法 手术在全麻插管下进行，在颅骨牵引下将头部固定于手术床头架上，后正中切口显露需减压范围的棘突及椎板，定位准确后咬除棘突，椎板两侧开骨槽，棘突根部纵行咬开至硬膜腔，翻开椎板呈开门状时应绝对避免椎板的回弹，开门后的椎板应用7号丝线缝合固定于关节突的关节囊上，避免术后出现关门情况。见脊髓搏动恢复后说明减压较彻底，否则应扩大开门范围。将所取自身髂骨或棘突剪成骨条，在椎板与关节突间植入并让丝线压住。术后颅骨牵引3～4周，再行头颈胸石膏固定3个月。
结果 按照Frankel分级，本组手术的13例病人中，A级5例，B级4例，C级2例，D级2例。术后随访6个月至2年。A级中1例进步至B级，4例进步至C级；B级中2例进步至D级，2例进步至E级；C级中2例及D级中2例均进步至E级。优良率61.54%。
讨论 颈椎管狭窄病人对颈部外伤的耐受程度低，这是由于颈椎管前、后缓冲间隙变小或消失的缘故，当发生颈椎骨折、脱位时，颈脊髓的损伤程度较严重，既使是挥鞭样伤也易引起严重的截瘫。因此应把颈椎管狭窄列为潜在的颈脊髓损伤因素之一。
, 百拇医药
由于颈椎管狭窄，颈部外伤所引起的椎体的瞬间移位-复位过程或骨折、脱位，使颈脊髓受到直接的冲击或嵌压，发生挫伤或断裂伤，伤后脊髓的出血、充血、水肿，使受伤脊髓局部的体积增大，向三维方向扩展，加重被挤压的程度，必然造成脊髓的缺血缺氧，水肿会进一步加重，此恶性循环加重脊髓的损伤程度。
通过对本组病例的分析，笔者认为：外伤性颈脊髓损伤伴颈椎管狭窄的病人，选择后路双开门椎管扩大术是行之有效的治疗方法，它的优点在于能广泛减压，椎管扩大充分。如果存在前方骨块对颈脊髓的明显压迫，颈椎后路手术后再行前路减压也是必要和可行的。本组中C4粉碎骨折的1例病人即是如此。
治疗中应注意下列问题：(1)颈椎稳定性的丧失易造成搬运过程中脊髓损伤加重，C4以上的损伤往往是致命性的，因此颈部的固定和制动在早期的治疗中十分重要。(2)在急性损伤的72h内，大剂量激素和脱水药物的应用对此类病人的预后有非常积极的作用，它可以控制创伤后反应，减轻脊髓水肿，清除体内的氧自由基，预防和减轻继发性损伤。(3)术中开门减压范围应足够大，超出椎管狭窄范围，但不能探查脊髓前方。(4)术后除应用抗菌素预防感染外，纳洛酮的应用对摧醒脊髓和改善肺的顺应性有着良好的作用。(5)术后颈部的固定和制动亦是重要问题，我们采用颅骨牵引4周后再行头颈胸石膏固定3个月。(6)保持呼吸道通畅，如患者有明显的呼吸费力，可于术前或术后行气管切开。(7)术后7d可应用血管扩张药、神经营养药及能量，以改善伤处血运，促进神经功能的恢复。(8)加强围手术期的护理，防止并发症。(9)注意康复治疗的重要性，进行肢体功能锻炼，采用按摩、电针刺激、针灸、理疗等，反射性地刺激神经纤维的再生和肢体功能的恢复。
收稿日期：1998-03-20 修回日期：1998-07-03, http://www.100md.com
单位：山东兖州矿业集团公司总医院外四科 273500
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中国脊柱脊髓杂志990319 对颈椎管狭窄伴颈椎脊髓损伤者，选择颈椎后路双开门椎管扩大加关节突间植骨术，具有确切的适应证。我院从1991年～1995年6月共收治此类病人14例，现报告如下。
临床资料 本组男11例，女3例，年龄18～78岁，平均41.7岁。颈部摔伤9例，砸伤5例。就诊时间伤后2h～2年1个月，平均2.3个月。14例病人均行颈椎CT扫描和X线拍片检查，每例病人至少有2个节段椎管中矢径小于13mm，且椎管中矢径与该椎体中矢径比值小于0.75，其中2例病人C3～C7椎管均有不同程度的狭窄，中矢径最小值8mm。其中无骨折脱位3例，C3骨折脱位1例，C3轻度脱位2例、半脱位1例，C4粉碎骨折1例，C5压缩骨折2例，C6压缩骨折4例。C3骨折脱位的78岁男性患者，入院后第3天死于急性呼吸功能衰竭。
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手术方法 手术在全麻插管下进行，在颅骨牵引下将头部固定于手术床头架上，后正中切口显露需减压范围的棘突及椎板，定位准确后咬除棘突，椎板两侧开骨槽，棘突根部纵行咬开至硬膜腔，翻开椎板呈开门状时应绝对避免椎板的回弹，开门后的椎板应用7号丝线缝合固定于关节突的关节囊上，避免术后出现关门情况。见脊髓搏动恢复后说明减压较彻底，否则应扩大开门范围。将所取自身髂骨或棘突剪成骨条，在椎板与关节突间植入并让丝线压住。术后颅骨牵引3～4周，再行头颈胸石膏固定3个月。
结果 按照Frankel分级，本组手术的13例病人中，A级5例，B级4例，C级2例，D级2例。术后随访6个月至2年。A级中1例进步至B级，4例进步至C级；B级中2例进步至D级，2例进步至E级；C级中2例及D级中2例均进步至E级。优良率61.54%。
讨论 颈椎管狭窄病人对颈部外伤的耐受程度低，这是由于颈椎管前、后缓冲间隙变小或消失的缘故，当发生颈椎骨折、脱位时，颈脊髓的损伤程度较严重，既使是挥鞭样伤也易引起严重的截瘫。因此应把颈椎管狭窄列为潜在的颈脊髓损伤因素之一。
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由于颈椎管狭窄，颈部外伤所引起的椎体的瞬间移位-复位过程或骨折、脱位，使颈脊髓受到直接的冲击或嵌压，发生挫伤或断裂伤，伤后脊髓的出血、充血、水肿，使受伤脊髓局部的体积增大，向三维方向扩展，加重被挤压的程度，必然造成脊髓的缺血缺氧，水肿会进一步加重，此恶性循环加重脊髓的损伤程度。
通过对本组病例的分析，笔者认为：外伤性颈脊髓损伤伴颈椎管狭窄的病人，选择后路双开门椎管扩大术是行之有效的治疗方法，它的优点在于能广泛减压，椎管扩大充分。如果存在前方骨块对颈脊髓的明显压迫，颈椎后路手术后再行前路减压也是必要和可行的。本组中C4粉碎骨折的1例病人即是如此。
治疗中应注意下列问题：(1)颈椎稳定性的丧失易造成搬运过程中脊髓损伤加重，C4以上的损伤往往是致命性的，因此颈部的固定和制动在早期的治疗中十分重要。(2)在急性损伤的72h内，大剂量激素和脱水药物的应用对此类病人的预后有非常积极的作用，它可以控制创伤后反应，减轻脊髓水肿，清除体内的氧自由基，预防和减轻继发性损伤。(3)术中开门减压范围应足够大，超出椎管狭窄范围，但不能探查脊髓前方。(4)术后除应用抗菌素预防感染外，纳洛酮的应用对摧醒脊髓和改善肺的顺应性有着良好的作用。(5)术后颈部的固定和制动亦是重要问题，我们采用颅骨牵引4周后再行头颈胸石膏固定3个月。(6)保持呼吸道通畅，如患者有明显的呼吸费力，可于术前或术后行气管切开。(7)术后7d可应用血管扩张药、神经营养药及能量，以改善伤处血运，促进神经功能的恢复。(8)加强围手术期的护理，防止并发症。(9)注意康复治疗的重要性，进行肢体功能锻炼，采用按摩、电针刺激、针灸、理疗等，反射性地刺激神经纤维的再生和肢体功能的恢复。
收稿日期：1998-03-20 修回日期：1998-07-03, http://www.100md.com