胰十二指肠术中门静脉损伤的预防及修复
作者：陈伟强 陈亚进 陈积圣
单位：陈伟强 陈亚进 陈积圣 中山医科大学孙逸仙纪念医院(广州，510120)
关键词：
中国修复/990321 1985年1月～1996年12月，我院共行 胰十二指肠切除72例，术中发生门静脉损伤6例，占同期手术的8.33%，现分析如下。
1 临床资料
本组男4例，女2例。年龄29～71岁。其中胰头癌4例，下段胆管癌1例，壶腹部周 围癌1例。术中发生胰后门静脉撕裂伤3例，切割损伤1例，脾静脉汇入处及肠系膜上静脉汇 入处撕裂伤各1例。6例均在术中及时发现，在加强输血补液，控制、防止休克的同时，采用 钳夹法、指压法等止血，缝合修补裂口及切口，修复损伤的门静脉。术后患者恢复良好，随 访观察门静脉通畅，肝血供良好，无血栓、狭窄等表现。
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2 讨论
2.1 胰十二指肠切除术中门静脉损伤原因
Whipple手术门静脉损伤与其解剖、原发病及操作者的技术有密切关系。门静脉在胰背后由 肠系膜上、下静脉及脾静脉汇合而成，周围还有丰富的细小分支，与胰腺的间隙极小，横断 胰腺外翻时极易撕裂损伤。其次，胰腺癌在发现时多已属中、晚期，常已发生转移或向周 围浸润，另外，这类疾病多伴有胆道梗阻、胰管阻塞，导致不同程度胰腺炎症，增生粘连， 与门静脉紧密粘连，致正常解剖间隙不清，盲目横断胰腺易致门静脉损伤。
2.2 门静脉损伤的预防
胰十二指肠切除术中门静脉损伤多发生在分离和横断胰腺时。 传统的方法是在切断胰腺前 在胰颈上、下缘从上而下及由下而上钝性将胰腺分离后再横断， 这时很容易撕裂损伤门静脉、脾静脉及其分支，甚至横断性损伤门静脉、脾静脉。我们的体会是 在分离胰腺时，先横 断胆总管，提吊其远端，紧贴门静脉表面分离，由于是紧贴静脉表面分离，一般不会误伤门 静脉、脾静脉，此时若能顺利通过，表明门静脉与胰腺无粘连， 无浸润；如果不能顺利通 过，表明肿瘤与门静脉粘连或被浸润，盲目通过或横断胰腺易损伤门静脉。另外，在横断胰 腺时，应由上而下，由浅入深，逐层切开，切勿一刀横断，以免损伤胰后的静脉。
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2.3 门静脉损伤的修复
门静脉一旦损伤，常会骤然发生凶险的大出血，应尽快暴露术野，以无创血管钳或指 压法等控制出血，同时迅速建立及确保畅通的输血输液通道，尤其强调上肢粗导管输血输液 通道，以保证有效回心血量，因修复过程可能出血较多，而且门静脉阻断，压迫下腔静脉等 ，致回心血量骤然减少，以致休克，经下肢输血补液很难获得满意效果。若损伤严重，估计 门静脉阻断、修复时间较长，应考虑建立暂时静脉转流，如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐 静脉转流，以防肠道淤血时间过长。Tashiro等报道肠淤血时间超过45分钟，可能发生广泛 肠粘膜 坏死，强调在无静脉转流情况下，门静脉重建应在30分钟内完成。
在控制出血的情况下，应尽快修复门静脉，避免涉及消化系脏器乃至全身的各种并发症。门 静脉损伤较小，裂口在0.5 cm以内的撕裂伤或切割伤，我们采用5/0尼龙线修补缝合裂口。 如果缺损超过0.5 cm，可考虑采用静脉补片移植修补。横断性损伤，应争取对端吻合；不能 直接 对端吻合时，可作静脉移植修复，移植物以自体静脉为佳，可取自大隐静脉、头静脉或颈内 静脉。
(收稿：1997-06-33，修回：1997-09-11), 百拇医药
单位：陈伟强 陈亚进 陈积圣 中山医科大学孙逸仙纪念医院(广州，510120)
关键词：
中国修复/990321 1985年1月～1996年12月，我院共行 胰十二指肠切除72例，术中发生门静脉损伤6例，占同期手术的8.33%，现分析如下。
1 临床资料
本组男4例，女2例。年龄29～71岁。其中胰头癌4例，下段胆管癌1例，壶腹部周 围癌1例。术中发生胰后门静脉撕裂伤3例，切割损伤1例，脾静脉汇入处及肠系膜上静脉汇 入处撕裂伤各1例。6例均在术中及时发现，在加强输血补液，控制、防止休克的同时，采用 钳夹法、指压法等止血，缝合修补裂口及切口，修复损伤的门静脉。术后患者恢复良好，随 访观察门静脉通畅，肝血供良好，无血栓、狭窄等表现。
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2 讨论
2.1 胰十二指肠切除术中门静脉损伤原因
Whipple手术门静脉损伤与其解剖、原发病及操作者的技术有密切关系。门静脉在胰背后由 肠系膜上、下静脉及脾静脉汇合而成，周围还有丰富的细小分支，与胰腺的间隙极小，横断 胰腺外翻时极易撕裂损伤。其次，胰腺癌在发现时多已属中、晚期，常已发生转移或向周 围浸润，另外，这类疾病多伴有胆道梗阻、胰管阻塞，导致不同程度胰腺炎症，增生粘连， 与门静脉紧密粘连，致正常解剖间隙不清，盲目横断胰腺易致门静脉损伤。
2.2 门静脉损伤的预防
胰十二指肠切除术中门静脉损伤多发生在分离和横断胰腺时。 传统的方法是在切断胰腺前 在胰颈上、下缘从上而下及由下而上钝性将胰腺分离后再横断， 这时很容易撕裂损伤门静脉、脾静脉及其分支，甚至横断性损伤门静脉、脾静脉。我们的体会是 在分离胰腺时，先横 断胆总管，提吊其远端，紧贴门静脉表面分离，由于是紧贴静脉表面分离，一般不会误伤门 静脉、脾静脉，此时若能顺利通过，表明门静脉与胰腺无粘连， 无浸润；如果不能顺利通 过，表明肿瘤与门静脉粘连或被浸润，盲目通过或横断胰腺易损伤门静脉。另外，在横断胰 腺时，应由上而下，由浅入深，逐层切开，切勿一刀横断，以免损伤胰后的静脉。
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2.3 门静脉损伤的修复
门静脉一旦损伤，常会骤然发生凶险的大出血，应尽快暴露术野，以无创血管钳或指 压法等控制出血，同时迅速建立及确保畅通的输血输液通道，尤其强调上肢粗导管输血输液 通道，以保证有效回心血量，因修复过程可能出血较多，而且门静脉阻断，压迫下腔静脉等 ，致回心血量骤然减少，以致休克，经下肢输血补液很难获得满意效果。若损伤严重，估计 门静脉阻断、修复时间较长，应考虑建立暂时静脉转流，如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐 静脉转流，以防肠道淤血时间过长。Tashiro等报道肠淤血时间超过45分钟，可能发生广泛 肠粘膜 坏死，强调在无静脉转流情况下，门静脉重建应在30分钟内完成。
在控制出血的情况下，应尽快修复门静脉，避免涉及消化系脏器乃至全身的各种并发症。门 静脉损伤较小，裂口在0.5 cm以内的撕裂伤或切割伤，我们采用5/0尼龙线修补缝合裂口。 如果缺损超过0.5 cm，可考虑采用静脉补片移植修补。横断性损伤，应争取对端吻合；不能 直接 对端吻合时，可作静脉移植修复，移植物以自体静脉为佳，可取自大隐静脉、头静脉或颈内 静脉。
(收稿：1997-06-33，修回：1997-09-11), 百拇医药