社区高血压人群的监控管理及治疗研究
作者：王湘富 胡良 刘春江 章建乐 曹梅芳
单位：湖南株洲三三一医院 (412002)
关键词：社区；高血压人群；监控管理治疗；心血管事件
中国现代医学杂志990317 该文报告1 026例高血压患者在社区接受监控管理治疗，并与995例高血压患者采用随意治疗进行对照研究，连续随访观察10年，结果：监控管理治疗组累计减少心血管事件发生59.96%，心血管事件发生的平均年龄较对照组明显推后6.9岁。说明在社区对高血压人群实施监控管理治疗是保证高血压患者长期有效治疗的方法，值得进一步推广。
分类号 R544.1
高血压病是中风、冠心病、心肾功能衰竭的主要发病因素[1]，全国每年因高血压中风达150多万[2]，防止高血压的并发症是目前医学界广泛研究的问题。我院自1987年以来对社区高血压人群实施监控管理治疗，取得了良好的效果，现报告如下：
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
全部病历来自我公司1987，1989，1991年度高血压普查的病例。参照高血压病确诊、分级标准和临界高血压诊断标准[3]，不同三日测量的平均血压、收缩压(SBP)>18.67kPa，或/和舒张压(DBP)>12kPa。所有病人常规查尿、血常规、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、血糖、心电图、胸透和胸部照片、眼底。继发性高血压，恶性肿瘤，严重糖尿病，慢性心、肺、肾功能不全者均不入选观察。入选年龄35～70岁，入选2 102例，失访81例，将病例随机分成监控管理治疗组(M组)和随意治疗组(V组)。除失访病例外，M组1 026例，男538例，女488例，平均年龄(52.62±4.23)岁，V组995例，男522例，女473例，平均年龄(51.94±4.11)岁。两组各年度入选病例情况见表1。两组间年龄、基础血压、病程及临界高血压和各期高血压病人的比例均无明显差别。
, 百拇医药
表1 两组各年度高血压分期病例情况表 年度
临界
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
合计
M组
(n=1026)
1987
56
232
243
45
, http://www.100md.com
576
1989
20
99
106
23
248
1991
16
80
87
19
738
, 百拇医药 V组
(n=995)
1987
69
298
313
58
738
1989
12
62
66
14
, 百拇医药 154
1991
8
41
44
10
103
1.2 方法
M组与V组病人均填写高血压病人登记表进行追踪观察，M组按高血压临界和确诊高血压Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期进行管理与选择治疗，选择治疗有：非药物一般治疗、尼群地平、利尿剂、卡托普利，同时进行一些卫生宣教工作，力求血压降至18.6/12kPa以下。将每次情况登记于随访表上，治疗药物同时登记在病人治疗卡上，使病人对自己的病情与治疗有较全面的了解。开始每周来高血压门诊就诊一次，持续1～2周改为2周1次，半年后改为4～6周1次，部分行走不便的病人上门访视。V组病例入选后的治疗、就诊间隔时间及生活方式未作严格要求，患者自己决定找医师看病和取药治疗。
, http://www.100md.com
1.3 观察
3个年度均从7月1日开始，至1998年6月30日，分别观察年限为11年、9年、7年，平均每人观察10年。观察终点为心血管事件与其他事件。心血管事件指：脑出血(CH)、蛛网膜下腔出血(SHA)、脑梗塞(CI)、心肌梗塞(AMI)、猝死(SD)、急性左心衰(AHF)、肾衰(NF)。不含短暂性脑缺血、高血压脑病、心绞痛。其他事件是指晚期肿瘤、其它病死亡、意外死亡。各类终点事件的诊断参考有关诊断标准，院外猝死参考近期住院情况并按死因调查方法诊断。
1.4 统计学分析
两组资料比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t或U检验。2 结果
2.1 终点事件发生率
M组累计发生终点事件103例，事件发生率为10.04%，事件发生率前六位依次为：肿瘤2.44%，其它病死亡1.85%、CI1.78%、AMI1.17%、CH1.07%，意外死亡0.68%。V组累计发生终点事件177例，事件发生率为17.79%，事件发生率前六位依次为CH 5.13%，CI4.62%，肿瘤 2.31%，AMI 1.81%，其它疾病死亡1.71%，意外死亡0.80%。两组3个年度病例构成比标化后，M组心血管事件发生率比V组低59.96%(P<0.01)，其中CH低78.22%(P<0.01)，CI低62.12%(P<0.01)，而其它事件均无显著差别(P>0.05)。
, http://www.100md.com
2.2 心血管事件的病因构成与发生年龄
两组心血管事件的病因构成与发生年龄见表2：M组心血管事件发生的年龄较V组平均推后6.9岁(P<0.01)，其中CH推后8.6岁，CI推后7.5岁，AMI推后7.6岁(均P<0.01)。
表2 两组心血管事件的病因与发生年龄(x±sd) 组 别
CH
SHA
CI
AMI
SD
AHF
NF
, http://www.100md.com
合计
M组
例数
11
2
18
12
3
4
2
52
年龄(岁)
67.8±2.68
, http://www.100md.com 63±2
70.0±3.62
69±2.64
65.3±1.25
65.3±2.86
65.5±2.5
68.0±1.80
V组
例数
51
4
46
18
, 百拇医药
3
5
2
129
年龄(岁)
59.2±3.26
61.5±3.35
62.4±2.94
61.3±4.26
63±3
63.4±3.01
64±2
61.1±1.55
, http://www.100md.com
注：P<0.01
3 讨论
高血压病与心血管事件直接相关，而且心血管事件发生率的高低与血压的高低直接相关[4]，Collins等总结3.7万高血压病人平均DBP13.2kPa，平均降压0.67kPa，观察5年累计减少脑卒中42%，冠心病减少12%，心血管病死亡率降低21%[5]。本文监控管理治疗组的10年结果与其有所类似，心血管事件发生率下降59.96%，终点事件发生高低的顺序也发生了相应变化，与随意治疗组相比较，发生率最高的脑出血下降到第5位，脑梗塞也由原来的第2位下降到第3位，而且明显推后心血管事件发生的年龄，保证了高血压患者的生存质量与生存时间，同时说明长期坚持抗血压治疗的重要性。
目前高血压病人的就诊方式往往是因症状不适而自己决定去医院看病和取药治疗。但此种随意治疗药效低，血压控制率更低[6]，不规则的治疗更易造成高血压靶器官的损害[7，8]。而大多数高血压病人无症状或症状轻微。Carbus SB等人调查发现不知道自己血压升高者达45.7%～58.9%[9]，所以要达到控制整体高血压人群的心血管事件，就必须实施长期监控管理治疗，监控管理治疗包括血压的普查，对高血压人群包括无症状的高血压人群的集中管理、长期观察下的治疗，并对其一些不健康的生活方式予以控制，使广大高血压患者的血压控制在较为理想的水平，从而达到降低并发症的目的[10]。
, 百拇医药
防止高血压所致心血管事件的发生，必须采取以药物干预为主的二级预防，高血压病人数量大，只有开展以社区为主的综合防治才能维持长时期的治疗[11]。Collins等报道几种不同的降压药物抗高血压治疗，心血管事件下降的结果相似[5]。本文监控管理治疗组采取因人而异选择降压药长期抗高血压治疗，主要强调其有效与坚持长期应用。本文在社区开展高血压专科门诊，便于长期监控管理治疗，对于未能按要求就诊的患者可用电话通知，必要时上门访视，同时在社区利用宣传单、电视、讲座、厂报等形式开展健康教育。减轻危险因素的影响，提高病人的依从性，保障了长期有效的治疗。10年的监控管理治疗虽然工作难度大，但效果是显著的。在全国刚刚起步以社区综合防治控制慢性病，而又缺乏成熟的适应我国国情的防治模式的今天[2]，本文对社区高血压人群实施长期监控管理治疗的方法值得借鉴与进一步推广。
参考文献
1 刘国仗，刘力生.加强对高血压的临床研究.中华心血管病杂志，1995；23(5)：323
, 百拇医药
2 陈贤义.控制慢性非传染性疾病，迎接21世纪接战.中国慢性病预防与控制，1998；6(4)：145
3 耿贯一主编.流行病学.第3卷.北京：人民卫生版社，1996：12～42
4 Jane MK,HarlloyEM,Sallie Jackson,et al.Impact of rural high blood pressure control program on hypertension control and cardiovassular disease mortality.JAMA,1986;255:2177～2182
5 CollinsR,PdtoR,MacMahonS,et al.Blood pressure,stroke andcoronary heart disease,Part 2.Shortterm reduction in blood pressure.overview of randomiged drug trials in their epidemilogical contex[see comments].Lancet,1990;335:827
, 百拇医药
6 周春芳.高血压病人系统管理与疗效观察，中国慢性病预防与控制，1998；6(3)：120
7 ManciaG,FrattolA,GroppliA,et al.Blood pressure reduction and endorgan damage in hypertension.J Hypertens,1994;12(supp18)35:44
8 Medical Research Coumcil Working Party:MRC trial of treatment of mild hypertension:prinepcil results.Br Med J,1985;291:97～104
9 Carbus SB.Evaluation of mass hypertension screening programpre med ,1981;10:340
10 刘国仗.高血压治疗中的一些问题.中华内科杂志，1997；36(9)：579
11 孔灵芝.慢性非传染病防治与社区卫生服务.中国慢性病预防与控制，1998；6(1)：35
1998-11-21收稿, http://www.100md.com
单位：湖南株洲三三一医院 (412002)
关键词：社区；高血压人群；监控管理治疗；心血管事件
中国现代医学杂志990317 该文报告1 026例高血压患者在社区接受监控管理治疗，并与995例高血压患者采用随意治疗进行对照研究，连续随访观察10年，结果：监控管理治疗组累计减少心血管事件发生59.96%，心血管事件发生的平均年龄较对照组明显推后6.9岁。说明在社区对高血压人群实施监控管理治疗是保证高血压患者长期有效治疗的方法，值得进一步推广。
分类号 R544.1
高血压病是中风、冠心病、心肾功能衰竭的主要发病因素[1]，全国每年因高血压中风达150多万[2]，防止高血压的并发症是目前医学界广泛研究的问题。我院自1987年以来对社区高血压人群实施监控管理治疗，取得了良好的效果，现报告如下：
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
全部病历来自我公司1987，1989，1991年度高血压普查的病例。参照高血压病确诊、分级标准和临界高血压诊断标准[3]，不同三日测量的平均血压、收缩压(SBP)>18.67kPa，或/和舒张压(DBP)>12kPa。所有病人常规查尿、血常规、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、血糖、心电图、胸透和胸部照片、眼底。继发性高血压，恶性肿瘤，严重糖尿病，慢性心、肺、肾功能不全者均不入选观察。入选年龄35～70岁，入选2 102例，失访81例，将病例随机分成监控管理治疗组(M组)和随意治疗组(V组)。除失访病例外，M组1 026例，男538例，女488例，平均年龄(52.62±4.23)岁，V组995例，男522例，女473例，平均年龄(51.94±4.11)岁。两组各年度入选病例情况见表1。两组间年龄、基础血压、病程及临界高血压和各期高血压病人的比例均无明显差别。
, 百拇医药
表1 两组各年度高血压分期病例情况表 年度
临界
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
合计
M组
(n=1026)
1987
56
232
243
45
, http://www.100md.com
576
1989
20
99
106
23
248
1991
16
80
87
19
738
, 百拇医药 V组
(n=995)
1987
69
298
313
58
738
1989
12
62
66
14
, 百拇医药 154
1991
8
41
44
10
103
1.2 方法
M组与V组病人均填写高血压病人登记表进行追踪观察，M组按高血压临界和确诊高血压Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期进行管理与选择治疗，选择治疗有：非药物一般治疗、尼群地平、利尿剂、卡托普利，同时进行一些卫生宣教工作，力求血压降至18.6/12kPa以下。将每次情况登记于随访表上，治疗药物同时登记在病人治疗卡上，使病人对自己的病情与治疗有较全面的了解。开始每周来高血压门诊就诊一次，持续1～2周改为2周1次，半年后改为4～6周1次，部分行走不便的病人上门访视。V组病例入选后的治疗、就诊间隔时间及生活方式未作严格要求，患者自己决定找医师看病和取药治疗。
, http://www.100md.com
1.3 观察
3个年度均从7月1日开始，至1998年6月30日，分别观察年限为11年、9年、7年，平均每人观察10年。观察终点为心血管事件与其他事件。心血管事件指：脑出血(CH)、蛛网膜下腔出血(SHA)、脑梗塞(CI)、心肌梗塞(AMI)、猝死(SD)、急性左心衰(AHF)、肾衰(NF)。不含短暂性脑缺血、高血压脑病、心绞痛。其他事件是指晚期肿瘤、其它病死亡、意外死亡。各类终点事件的诊断参考有关诊断标准，院外猝死参考近期住院情况并按死因调查方法诊断。
1.4 统计学分析
两组资料比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t或U检验。2 结果
2.1 终点事件发生率
M组累计发生终点事件103例，事件发生率为10.04%，事件发生率前六位依次为：肿瘤2.44%，其它病死亡1.85%、CI1.78%、AMI1.17%、CH1.07%，意外死亡0.68%。V组累计发生终点事件177例，事件发生率为17.79%，事件发生率前六位依次为CH 5.13%，CI4.62%，肿瘤 2.31%，AMI 1.81%，其它疾病死亡1.71%，意外死亡0.80%。两组3个年度病例构成比标化后，M组心血管事件发生率比V组低59.96%(P<0.01)，其中CH低78.22%(P<0.01)，CI低62.12%(P<0.01)，而其它事件均无显著差别(P>0.05)。
, http://www.100md.com
2.2 心血管事件的病因构成与发生年龄
两组心血管事件的病因构成与发生年龄见表2：M组心血管事件发生的年龄较V组平均推后6.9岁(P<0.01)，其中CH推后8.6岁，CI推后7.5岁，AMI推后7.6岁(均P<0.01)。
表2 两组心血管事件的病因与发生年龄(x±sd) 组 别
CH
SHA
CI
AMI
SD
AHF
NF
, http://www.100md.com
合计
M组
例数
11
2
18
12
3
4
2
52
年龄(岁)
67.8±2.68
, http://www.100md.com 63±2
70.0±3.62
69±2.64
65.3±1.25
65.3±2.86
65.5±2.5
68.0±1.80
V组
例数
51
4
46
18
, 百拇医药
3
5
2
129
年龄(岁)
59.2±3.26
61.5±3.35
62.4±2.94
61.3±4.26
63±3
63.4±3.01
64±2
61.1±1.55
, http://www.100md.com
注：P<0.01
3 讨论
高血压病与心血管事件直接相关，而且心血管事件发生率的高低与血压的高低直接相关[4]，Collins等总结3.7万高血压病人平均DBP13.2kPa，平均降压0.67kPa，观察5年累计减少脑卒中42%，冠心病减少12%，心血管病死亡率降低21%[5]。本文监控管理治疗组的10年结果与其有所类似，心血管事件发生率下降59.96%，终点事件发生高低的顺序也发生了相应变化，与随意治疗组相比较，发生率最高的脑出血下降到第5位，脑梗塞也由原来的第2位下降到第3位，而且明显推后心血管事件发生的年龄，保证了高血压患者的生存质量与生存时间，同时说明长期坚持抗血压治疗的重要性。
目前高血压病人的就诊方式往往是因症状不适而自己决定去医院看病和取药治疗。但此种随意治疗药效低，血压控制率更低[6]，不规则的治疗更易造成高血压靶器官的损害[7，8]。而大多数高血压病人无症状或症状轻微。Carbus SB等人调查发现不知道自己血压升高者达45.7%～58.9%[9]，所以要达到控制整体高血压人群的心血管事件，就必须实施长期监控管理治疗，监控管理治疗包括血压的普查，对高血压人群包括无症状的高血压人群的集中管理、长期观察下的治疗，并对其一些不健康的生活方式予以控制，使广大高血压患者的血压控制在较为理想的水平，从而达到降低并发症的目的[10]。
, 百拇医药
防止高血压所致心血管事件的发生，必须采取以药物干预为主的二级预防，高血压病人数量大，只有开展以社区为主的综合防治才能维持长时期的治疗[11]。Collins等报道几种不同的降压药物抗高血压治疗，心血管事件下降的结果相似[5]。本文监控管理治疗组采取因人而异选择降压药长期抗高血压治疗，主要强调其有效与坚持长期应用。本文在社区开展高血压专科门诊，便于长期监控管理治疗，对于未能按要求就诊的患者可用电话通知，必要时上门访视，同时在社区利用宣传单、电视、讲座、厂报等形式开展健康教育。减轻危险因素的影响，提高病人的依从性，保障了长期有效的治疗。10年的监控管理治疗虽然工作难度大，但效果是显著的。在全国刚刚起步以社区综合防治控制慢性病，而又缺乏成熟的适应我国国情的防治模式的今天[2]，本文对社区高血压人群实施长期监控管理治疗的方法值得借鉴与进一步推广。
参考文献
1 刘国仗，刘力生.加强对高血压的临床研究.中华心血管病杂志，1995；23(5)：323
, 百拇医药
2 陈贤义.控制慢性非传染性疾病，迎接21世纪接战.中国慢性病预防与控制，1998；6(4)：145
3 耿贯一主编.流行病学.第3卷.北京：人民卫生版社，1996：12～42
4 Jane MK,HarlloyEM,Sallie Jackson,et al.Impact of rural high blood pressure control program on hypertension control and cardiovassular disease mortality.JAMA,1986;255:2177～2182
5 CollinsR,PdtoR,MacMahonS,et al.Blood pressure,stroke andcoronary heart disease,Part 2.Shortterm reduction in blood pressure.overview of randomiged drug trials in their epidemilogical contex[see comments].Lancet,1990;335:827
, 百拇医药
6 周春芳.高血压病人系统管理与疗效观察，中国慢性病预防与控制，1998；6(3)：120
7 ManciaG,FrattolA,GroppliA,et al.Blood pressure reduction and endorgan damage in hypertension.J Hypertens,1994;12(supp18)35:44
8 Medical Research Coumcil Working Party:MRC trial of treatment of mild hypertension:prinepcil results.Br Med J,1985;291:97～104
9 Carbus SB.Evaluation of mass hypertension screening programpre med ,1981;10:340
10 刘国仗.高血压治疗中的一些问题.中华内科杂志，1997；36(9)：579
11 孔灵芝.慢性非传染病防治与社区卫生服务.中国慢性病预防与控制，1998；6(1)：35
1998-11-21收稿, http://www.100md.com