经皮心肌激光血运重建术四例
作者：卢才义 黄丛春 魏璇 刘朝中 王文清 毛树森 张红 朴松龙 刘姝英 杨淑惠 齐志茹 黄卓英 仲京 徐金星 解士胜
单位：100036 北京，中国人民解放军空军总医院(卢才义、黄丛春、魏璇、刘朝中、王文清、毛树森)，放射科(朴松龙、刘姝英、杨淑惠、齐志茹、黄卓英)，心外科(仲京、徐金星、解士胜)
关键词：
中华医学杂志990320 常用的心肌血运重建方法有冠状动脉搭桥(CABG)和经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)。为了解决弥漫性/远端血管病变造成的心肌缺血，近年又发展了经胸心肌激光血运重建术(TMR)，其原理是从心外膜向心内膜以1 cm间距打出直径1 mm的孔道，通过孔道周围毛细血管增生改善缺血区域血供[1，2]。为了克服TMR创伤大、围手术并发症和病死率高的缺点，Oesterle等[3]于1997年首次报道了采用钬激光成功的进行经皮激光心肌血运重建术(PMR)的临床方法。我院于1998年6月对4例严重心绞痛病人进行了PMR治疗。
, 百拇医药
临床资料：4例病人均为男性，年龄62±7(52～69)岁，心绞痛21±9(2～36)年，加拿大分级IV级3例、Ⅲ级1例，联用4±2(3～7)种抗心绞痛药物治疗效果不好。1例合并Ⅱ型糖尿病和高血压病，2例合并高胆固醇血症，1例单纯合并高血压病，1例病人在6月前有小面积下壁心肌梗死病史。心电图提示前壁、下壁或侧壁缺血。同位素心肌扫描检查2例前壁缺血，1例前壁、下壁缺血，1例下壁、心尖部和间隔缺血。血电解质和心肌酶正常，心室晚电位阴性。Holter监测均有缺血性ST-T改变。超声心动图示左心室腔正常，前壁和下壁运动减弱各2例。4例病人4个心壁的最大舒张期厚度为11±3(9～14)mm，左室射血分数为62±5(50～69)%。冠状动脉造影1例3支血管近远端弥漫性病变、右冠中段完全闭塞，1例3 支近远端弥漫性病变加前降支广泛钙化，1 例左侧双支病变加右冠发育不全、下壁运动减弱，1 例为右冠加前降支病变和前降支-冠状静脉瘘。
4例病人打孔14±3(9～18)个，分布在4±3(2～4)个心室壁，发放脉冲27±13(18～36 )个，能量54±3(36～72)J。第3例同时进行了PTCA、右冠PTCA/支架植入。激光发放时4例病人均无不适，未发生心包填塞和瓣膜返流。2例操作中诱发室性早搏，1例诱发非持续性室速，调整导管位置后迅速消失。
, 百拇医药
术后6、12、24小时复查心肌酶和血电解质均正常，12小时复查心电图心肌缺血均明显改变，晚电位阴性，心脏超声检查无心包积液和附壁血栓，心腔大小、心壁运动和LVEF同术前。Holter监测无室性早搏和恶性心律失常.第3天心绞痛降为Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、1例变化不大。术后1周心绞痛降为Ⅱ级3例、维持Ⅲ级1例。随访5个月，心绞痛全部降为Ⅱ级，联用2种抗心绞痛药物效果良好。
讨论：1982年，Mirhoseini等[4]首次采用CO2激光建立心肌心腔孔道。1991年[5]，他们提高CO2激光能量在跳动心脏上建立心肌孔道成功。同年，Crew等[6]设计完成首项TMR随机临床试验，肯定了其疗效。1995年，波长2.1 μm的钬激光问世。1997年，首例钬激光PMR临床应用成功。
PMR目前的适应证：(1) 顽固性心绞痛(加拿大Ⅲ～Ⅳ级)，(2) 不适合作PTCA和CABG；(3) 左室射血分数≥50%；(4) 左室壁舒张期厚度≥8 mm。主要禁忌证：(1) 左室壁厚度<8 mm，(2) 急性心肌梗死3个月内；(3) 左室射血分数<40%；(4) 其他心导管禁忌证。
, http://www.100md.com
PMR操作中注意事项：(1) 每次更换激光导管后都应重新校正能量；(2) 根据冠状动脉造影和超声结果选定打孔心壁；(3) 光纤导管与心壁垂直接触；(4) 保证心电图同步质量；(5) 监测心电、血压和心脏搏动；(6) 在多个透视平面标示打孔部位和序号，避免同一部位重复打孔。
PMR治疗心绞痛和心肌缺血的可能机制：(1) 通过保持通畅的心肌孔道由心腔向心肌供血；(2) 刺激缺血区血管增生；(3) 对心肌或心外膜去神经作用；(4) 以上机制共同作用。目前对PMR进行的登记资料和随机临床试验结果表明，在3～6月内心绞痛可降低2～3个级别，运动耐量和生活质量明显提高，心肌缺血改善。所报道的主要并发症有束支传导阻滞、心包填塞、死亡等。
参考文献
1 Smith JA, Dunning JJ, Parry AJ, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Cardiol Surg, 1995,10:569-572.
, 百拇医药
2 Mirhoseini M, Shelgikar S, Cayton MM. Transmyocardial Laser revascularization: a review. J Clin Laser Med Surg, 1993, 11:15-19.
3 Oesterle SN, Schuler G, Bernhard L, et al. Percutaneous myocardial laser revascularization: initial human experience. Circulation, 1997,96(suppl 8):I-218.
4 Mirhoseini M, Muckerhcide M, Cayton MM, et al. Transventricular revascularization by lasers. Surg Med, 1982,2:187-198.
5 Mirhoseini M, Cayton MM, Sheigikar S, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Am Coll Cardiol, 1994, (suppl 7 ):IA-484.
6 Crew JR. Transmyocardial revascularization by CO2 laser. Surg Technol Int, 1991, 1:236-238.
(收稿：1998-06-24 修回：1998-12-03), 百拇医药
单位：100036 北京，中国人民解放军空军总医院(卢才义、黄丛春、魏璇、刘朝中、王文清、毛树森)，放射科(朴松龙、刘姝英、杨淑惠、齐志茹、黄卓英)，心外科(仲京、徐金星、解士胜)
关键词：
中华医学杂志990320 常用的心肌血运重建方法有冠状动脉搭桥(CABG)和经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)。为了解决弥漫性/远端血管病变造成的心肌缺血，近年又发展了经胸心肌激光血运重建术(TMR)，其原理是从心外膜向心内膜以1 cm间距打出直径1 mm的孔道，通过孔道周围毛细血管增生改善缺血区域血供[1，2]。为了克服TMR创伤大、围手术并发症和病死率高的缺点，Oesterle等[3]于1997年首次报道了采用钬激光成功的进行经皮激光心肌血运重建术(PMR)的临床方法。我院于1998年6月对4例严重心绞痛病人进行了PMR治疗。
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临床资料：4例病人均为男性，年龄62±7(52～69)岁，心绞痛21±9(2～36)年，加拿大分级IV级3例、Ⅲ级1例，联用4±2(3～7)种抗心绞痛药物治疗效果不好。1例合并Ⅱ型糖尿病和高血压病，2例合并高胆固醇血症，1例单纯合并高血压病，1例病人在6月前有小面积下壁心肌梗死病史。心电图提示前壁、下壁或侧壁缺血。同位素心肌扫描检查2例前壁缺血，1例前壁、下壁缺血，1例下壁、心尖部和间隔缺血。血电解质和心肌酶正常，心室晚电位阴性。Holter监测均有缺血性ST-T改变。超声心动图示左心室腔正常，前壁和下壁运动减弱各2例。4例病人4个心壁的最大舒张期厚度为11±3(9～14)mm，左室射血分数为62±5(50～69)%。冠状动脉造影1例3支血管近远端弥漫性病变、右冠中段完全闭塞，1例3 支近远端弥漫性病变加前降支广泛钙化，1 例左侧双支病变加右冠发育不全、下壁运动减弱，1 例为右冠加前降支病变和前降支-冠状静脉瘘。
4例病人打孔14±3(9～18)个，分布在4±3(2～4)个心室壁，发放脉冲27±13(18～36 )个，能量54±3(36～72)J。第3例同时进行了PTCA、右冠PTCA/支架植入。激光发放时4例病人均无不适，未发生心包填塞和瓣膜返流。2例操作中诱发室性早搏，1例诱发非持续性室速，调整导管位置后迅速消失。
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术后6、12、24小时复查心肌酶和血电解质均正常，12小时复查心电图心肌缺血均明显改变，晚电位阴性，心脏超声检查无心包积液和附壁血栓，心腔大小、心壁运动和LVEF同术前。Holter监测无室性早搏和恶性心律失常.第3天心绞痛降为Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、1例变化不大。术后1周心绞痛降为Ⅱ级3例、维持Ⅲ级1例。随访5个月，心绞痛全部降为Ⅱ级，联用2种抗心绞痛药物效果良好。
讨论：1982年，Mirhoseini等[4]首次采用CO2激光建立心肌心腔孔道。1991年[5]，他们提高CO2激光能量在跳动心脏上建立心肌孔道成功。同年，Crew等[6]设计完成首项TMR随机临床试验，肯定了其疗效。1995年，波长2.1 μm的钬激光问世。1997年，首例钬激光PMR临床应用成功。
PMR目前的适应证：(1) 顽固性心绞痛(加拿大Ⅲ～Ⅳ级)，(2) 不适合作PTCA和CABG；(3) 左室射血分数≥50%；(4) 左室壁舒张期厚度≥8 mm。主要禁忌证：(1) 左室壁厚度<8 mm，(2) 急性心肌梗死3个月内；(3) 左室射血分数<40%；(4) 其他心导管禁忌证。
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PMR操作中注意事项：(1) 每次更换激光导管后都应重新校正能量；(2) 根据冠状动脉造影和超声结果选定打孔心壁；(3) 光纤导管与心壁垂直接触；(4) 保证心电图同步质量；(5) 监测心电、血压和心脏搏动；(6) 在多个透视平面标示打孔部位和序号，避免同一部位重复打孔。
PMR治疗心绞痛和心肌缺血的可能机制：(1) 通过保持通畅的心肌孔道由心腔向心肌供血；(2) 刺激缺血区血管增生；(3) 对心肌或心外膜去神经作用；(4) 以上机制共同作用。目前对PMR进行的登记资料和随机临床试验结果表明，在3～6月内心绞痛可降低2～3个级别，运动耐量和生活质量明显提高，心肌缺血改善。所报道的主要并发症有束支传导阻滞、心包填塞、死亡等。
参考文献
1 Smith JA, Dunning JJ, Parry AJ, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Cardiol Surg, 1995,10:569-572.
, 百拇医药
2 Mirhoseini M, Shelgikar S, Cayton MM. Transmyocardial Laser revascularization: a review. J Clin Laser Med Surg, 1993, 11:15-19.
3 Oesterle SN, Schuler G, Bernhard L, et al. Percutaneous myocardial laser revascularization: initial human experience. Circulation, 1997,96(suppl 8):I-218.
4 Mirhoseini M, Muckerhcide M, Cayton MM, et al. Transventricular revascularization by lasers. Surg Med, 1982,2:187-198.
5 Mirhoseini M, Cayton MM, Sheigikar S, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Am Coll Cardiol, 1994, (suppl 7 ):IA-484.
6 Crew JR. Transmyocardial revascularization by CO2 laser. Surg Technol Int, 1991, 1:236-238.
(收稿：1998-06-24 修回：1998-12-03), 百拇医药