关节镜下自体髌韧带重建膝前交叉韧带术
作者：蒋 马荣 翟伟韬 戴戎
单位：200233 上海市第六人民医院骨科(蒋，马荣，翟伟韬)，上海第二医科大学第九人民医院(戴戎)
关键词：交叉韧带；髌韧带；关节镜
上海医学990307 蒋
马荣 翟伟韬 戴
戎
【摘要】 目的 应用关节镜下自体髌韧带重建膝前交叉韧带的技术和效果。材料与方法 自1995年10月至1998年8月共87例(90膝)经关节镜检查证实为前交叉韧带损伤，部分病人同时伴有半月板、内侧副韧带、关节面软骨或后交叉韧带损伤。均于关节镜下行自体髌韧带替代前交叉韧带重建术。术中应用Paramax导向器并使用Kurosaka钉固定自体韧带。结果 术后随访3～4个月，平均14个月，结果按Lyshilm法评估，优为78例，平均84.5分，良为12例，平均74.3分。结论 关节镜下自体髌韧带重建膝前交叉韧带损伤有很好的效果。
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Arthroscopical ACL reconstruction with autogenous patellar tendon
JIANG Yao, MA Rong, ZHAI Weitao, DAI Kerong
Department of Orthopedic Surgery, Shanghai 6th People's Hospital. 200233
【Abstract】 Objective To report the technique of arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with autologous patellar tendon and the results. Meterial and method From Oct. 1995 to Aug. 1998,90 knees in 87 patients were arthroscopically verified to have ACL injury, some of them were associated with injuries of meniscus, medial collateral ligament, articulur cartilage and posterior cruciate li-gament. All the damaged ACLs were reconstructed by autograft of patellar tendon under arthroscopy. Paramax guide and Kurosaka screw were used intraoperativelly to direct and fix the ligament.Result Lysilm evaluation showed excellent results in 78 cases (score, 8.95) and good in 12 (score,74.3) after a follow-up of 3 to 24 months (average 14 months). Conclusion ACL injury can be treated by arthroscopical reconstruction with autologous patellar tendon with good results.(Shanghai Med J, 1999,22:147-150)
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【Key words】 Anterior cruciate ligament(ACL) Patellar tendon Arthroscopy
膝前交叉韧带(ACL)损伤后造成膝关节不稳定，日久将导致半月板损伤和退行性关节炎。不少骨科医生提出种种方法作手术修复，包括采用自体组织，人工和生物材料，以及人工增强材料，但效果均不理想。近年来膝ACL的损伤发生率逐年增高，特别是1988年Jackson最早尝试在关节镜下用髌韧带作ACL替代修补术，更使这领域的研究日趋完善[1]。我们采用Linvatec公司的Paramax导向器械和Kurosaka钉固定在关节镜下用自体髌韧带重建膝ACL，手术操作方便，定位准确，固定牢固，术后膝关节功能恢复良好。
材料和方法
我们自1995年10月至1998年8月共收治87例90膝前交叉韧带损伤病人，其中男性53例56膝，女性34例34膝。年龄为15岁～65岁，平均26岁。左膝37例，右膝47例，两膝3例。损伤原因中，运动伤29例，交通伤36例，其它为不慎扭伤。治疗时间从损伤后2周到3年，平均6个月。所用Kurosaka固定螺丝钉早期手术为Linvatec公司生产，后期手术为Simth-Nephew公司生产。
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全组术前抽屉试验、Larchmen试验和轴移试验阳性率分别为72%、97%和95%。麻醉下Larchmen试验和轴移试验均为100%阳性。术前68膝作了核磁共振(MRI)检查，均提示有ACL不同程度的损伤。手术时取平卧位，屈膝90度。大腿根部放置空气止血带。一般采用全麻或腰椎麻醉，职业运动员均采用全麻。如术前不能明确为ACL损伤，先作关节镜检查以明确诊断。如术前已肯定为ACL损伤，则直接作皮肤切口以使关节镜进口和取髌韧带手术共用一个切口。取髌前正中切口，上自髌骨下极，纵行略偏向内侧，向下在胫骨结节下缘，长约5cm。分离髌前深筋膜充分暴露髌韧带及其两端的胫骨结节和髌骨。取下中1/3髌韧带，髌韧带宽度1.0cm连带两端胫骨和髌骨骨块。取骨块时宜用微型骨锯以避免骨折，取下的胫骨和髌骨骨块的大小均为长2.5cm，宽1.0cm,厚1.0cm。然后分别在髌下外侧置入关节镜镜头和进水管，髌下内侧置入操作器械。关节镜手术采用Paramax导向器械，它主要由Pinn-ACL胫骨导向器、Bullseye股骨导向器、空心钻头、圆头打磨器、带槽导针和专用螺丝刀等器械组成。关节镜操作分十步完成。1.关节内检查：探查前后交叉韧带、半月板和软骨损伤情况。如有半月板损伤则同时作缝合修补或部分切除。如有软骨损伤则作刨削平整处理。2.股骨髁间窝成形：用刨削器清除髁间窝股骨外髁部分软组织疤痕，包括ACL残余组织，以及磨去髁间窝股骨外髁缘的部分骨和软骨组织以消除其对植入物的磨损作用(图1)。3.作胫骨隧道：先将胫骨导向器固定在55度位置上，经髌下内侧进口放入关节腔。然后将瞄准点定在原韧带止点略偏后位置，这时胫骨的隧道口距关节面约3cm。按导向器钻入一根2mm的克氏针，再分别用空心钻头和套筒钻作直径11mm隧道，所获骨芯供取骨区植骨用。最后用伞形刨削器打磨隧道口后缘以防止植入物磨损(图2)。4.作股骨隧道定位：膝关节屈45度。推开后侧骨皮质的骨膜，放入股骨导向器。再继续屈膝至60～90度，检查胫骨隧道后缘是否有碰撞。按导向器钻入一根2mm克氏针。5.作股骨隧道钻孔：用空心钻头按导针在股骨钻孔，直径10mm，深度达4cm。6.放带槽导针：保持原屈膝位不变，从胫骨隧道放入带槽导针，导针在隧道内的位置偏心于前内侧，槽口也位于前内侧，并钻穿股骨从皮肤穿出。7.放置螺丝导针：经髌下内侧进口将螺丝导针放入关节腔，沿着带槽导针的槽沟和带槽导针一起从膝关节外上方穿出皮肤。8.放入植入物：在植入物两端的骨块分别钻孔和穿入引线，将一端引线穿在带槽导针尾孔中，牵拉带槽导针，从皮肤拉出，使植入物通过胫骨和股骨隧道(图3)，注意植入物骨块的松质骨面对着螺钉导针。9.作股骨端固定：将Kurosaka钛制挤压螺钉经髌下内侧进口放入沿螺钉导针放入关节腔作固定。10.作胫骨端固定：在胫骨隧道口找见植入物胫骨骨块前方松质骨面和隧道壁接触面，插入另一根螺钉导针，伸膝位拉紧植入物远端引线置入另一Kurosaka螺钉。
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以往病人术后用长腿石膏托固定3周后开始功能操练。近期病人术后用可调节膝伸曲支架固定6周，固定中仍可进行屈膝操练。术后常规X线拍片以了解螺钉固定位置(图4)。
图1 放置NFEA9骨导向器
图2 放置股骨导向器
图3 髌韧带骨块松质骨面作Kurosaka钉固定
图4 术后X线片
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结果
本组发现单纯ACL损伤49膝。伴有半月板损伤的32膝，伴有内侧副韧带损伤18膝，伴有关节软骨面损伤12膝，伴有后交叉韧带部分损伤3膝。术中发现单纯前交叉韧带损伤49膝，在半月板损伤中，内侧为22膝，外侧为4膝，两侧为3例6膝。术后随访时间3～24个月，平均14个月。膝关节功能按照Lyshilm法评估，结果优78膝，平均89.5分；良12膝，平均74.3分。全组病例无关节粘连、伤口感染或血管神经损伤等并发症。
讨论
关节镜下作膝ACL重建替代术具有切口小、手术创伤小、术后恢复快等优点，目前已逐步得到公认。但关节镜下手术较切开手术有一定难度。Daniel[2]认为膝前交叉韧带替代术的成功取决于以下7点：1.麻醉下检查膝关节以充分评估膝关节的病理范围。2.术中不能疏忽关节内病变的处理。3.髁间窝成形范围恰当。4.股骨和胫骨骨隧道定位准确。5.移植物取材时损伤尽可能小。6.植入物在张力下作固定。7.术后早期开始活动和康复治疗。要达到这些要求，应当有设计精良的手术定位和操作器械，才能既提高手术质量，又降低手术难度。
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目前植入物的选择越来越多，包括自体和异体髌韧带、自体半腱肌、异体跟腱和人工韧带等等，虽然选用自体髌韧带偶有术后髌韧带发生退变和破裂的并发症[3]。但由于其安全可靠，容易得到和强度较高等明显优点，仍为不少骨科医生的最佳选择[4]。和Daniel一样，Noyes[4]也十分重视关节内病变的处理，特别是半月板的手术。术前应仔细鉴别半月板和ACL损伤的症状，引起关节交锁的半月板损伤如篮柄状破裂更不能忽视。重建ACL的同时作半月板修补可达到80%～94%的半月板愈合率。虽然大多数学者都主张同时作半月板修补术，但Noyes注意到作半月板修补术时会带来一定程度的关节粘连。单纯作半月板部分切除，而不作ACL重建术是不可取的，因为很多学者[5]都认为，内侧半月板切除将增加关节不稳定症状。本组伴有半月板损伤的有32膝，均同时作了镜下手术处理，包括半月板部分切除28膝，次全切除2膝和缝合修补2膝。伴有关节软骨损伤是一个棘手的问题，Agliette[6]认为如有软骨损伤手术效果较差。Kurzweil[7]的慢性ACL损伤的病人中有40%伴有关节软骨骨损。本组伴有关节软骨损伤的有12膝，手术中同时作刨削平整术而未作其他处理。膝ACL损伤合并内侧副韧带损伤近年来引起不少学者的关注，按照传统的治疗方法，必须同时作内侧副韧带的手术修补[8]。最近的生物力学研究表明内侧副韧带在第二级限制经ACL传导的应力中起着最大的作用[9]。Woo在尸体标本中的研究中发现，在ACL功能不足时修补内侧副韧带后膝关节的张力仍低于正常膝关节[10]。Harner报道ACL修补术同时作内侧副韧带和斜韧带修补的病人术后有44%出现膝关节伸屈障碍[11]。Shelbourne的研究是将ACL合并内侧副韧带损伤的病人分为两组，一组经保守治疗后作ACL修补术而不作内侧副韧带修补，另一组则同时作ACL和内侧副韧带的修补，在术后3.1年的随访中没有发现两组有明显差异[12]。Nogalski的经验是急性损伤病人先用膝关节可伸屈支具作固定，这样可立即开始膝伸屈操练，一般在4周时完全恢复膝伸屈活动，这时作ACL修补而不作内侧副韧带修补，术后效果也很满意[13]。本组中伴有内侧副韧带损伤的有18膝，手术中均未同时作内侧副韧带修补术，但随访中发现和单纯ACL损伤的结果并无明显差别。但我们完全按照Nogalski的方法作处理。
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在手术操作中，髁间窝成形十分重要。尽管髁间窝的个体差异很大，但其宽度一般都应打磨到22mm[14]。同时切除粘膜韧带可扩大关节镜操作视野[15]。最终的要求是植入物(至少8mm，甚至更大)不能因与周围组织摩擦而断裂[16]，在膝关节完全伸直时髁间窝顶部也不能与植入物碰撞。胫骨与股骨骨隧道的定位是手术成功的另一个关键。正常ACL由多股纤维所组成，每股纤维的长度和固定点都不同[12]，而且随着膝关节活动每股纤维的长度和张力都有改变。然而，重建的韧带却不同，要获得膝伸屈活动的等张性完全取决于骨隧道的位置。我们采用Paramax导向器械，达到这个要求显然容易得多。胫骨隧道的定位应比原止点略偏后，以避免发生撞击综合征。这点很重要，因为撞击综合将导致伸膝限制，最终使植入物断裂[18]。Shrock在胫骨定位的经验是找见4个解剖标记：1) 外侧半月板前角。2) 胫骨隆突内缘。3) 后交叉韧带边缘。4) ACL残端。完成胫骨隧道后，将股骨导向器经胫骨隧道放在股骨髁间窝外侧面作定位。这时应屈膝70度。有了定位器能保证股骨隧道“过顶位”固定。但Shrock强调股骨髁后方皮质骨一定要有1～2mm厚度才能使用Kurosaka螺钉。此钉有比骑缝钉、钮扣钢板、钢丝等更高的固定强度，其最大拉力可达1，000Pa[19，20]。
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术后康复治疗由于手术熟练也日趋简单化，同样可得到良好功能恢复。Shrock的病人已不依赖于术后CPM机操练。Marder[21]和O'Brien[22]的病人分别有64%和69%完全恢复到术前运动水平，并且经KT-1000测定证实其功能。Shrock和Nogalski对关节镜下自体髌韧带替代术的前景充满信心，他们认为目前这种手术已十分完善，可作为一种常规手术。本组优良的治疗效果也是这个观点的一个佐证。我们相信，随着器械和技术的进一步完善和提高，一定可以继续减少手术创伤，缩短术后恢复期，使膝ACL重建术成为一种门诊常规手术。
作者单位：200233 上海市第六人民医院骨科(蒋，马荣，翟伟韬)，上海第二医科大学第九人民医院(戴戎)
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参考文献
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[22] O'Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, et al. Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruiate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg, 1991,73A:278-286.
(收稿：1998-11-25), 百拇医药
单位：200233 上海市第六人民医院骨科(蒋，马荣，翟伟韬)，上海第二医科大学第九人民医院(戴戎)
关键词：交叉韧带；髌韧带；关节镜
上海医学990307 蒋
马荣 翟伟韬 戴戎【摘要】 目的 应用关节镜下自体髌韧带重建膝前交叉韧带的技术和效果。材料与方法 自1995年10月至1998年8月共87例(90膝)经关节镜检查证实为前交叉韧带损伤，部分病人同时伴有半月板、内侧副韧带、关节面软骨或后交叉韧带损伤。均于关节镜下行自体髌韧带替代前交叉韧带重建术。术中应用Paramax导向器并使用Kurosaka钉固定自体韧带。结果 术后随访3～4个月，平均14个月，结果按Lyshilm法评估，优为78例，平均84.5分，良为12例，平均74.3分。结论 关节镜下自体髌韧带重建膝前交叉韧带损伤有很好的效果。
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Arthroscopical ACL reconstruction with autogenous patellar tendon
JIANG Yao, MA Rong, ZHAI Weitao, DAI Kerong
Department of Orthopedic Surgery, Shanghai 6th People's Hospital. 200233
【Abstract】 Objective To report the technique of arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with autologous patellar tendon and the results. Meterial and method From Oct. 1995 to Aug. 1998,90 knees in 87 patients were arthroscopically verified to have ACL injury, some of them were associated with injuries of meniscus, medial collateral ligament, articulur cartilage and posterior cruciate li-gament. All the damaged ACLs were reconstructed by autograft of patellar tendon under arthroscopy. Paramax guide and Kurosaka screw were used intraoperativelly to direct and fix the ligament.Result Lysilm evaluation showed excellent results in 78 cases (score, 8.95) and good in 12 (score,74.3) after a follow-up of 3 to 24 months (average 14 months). Conclusion ACL injury can be treated by arthroscopical reconstruction with autologous patellar tendon with good results.(Shanghai Med J, 1999,22:147-150)
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【Key words】 Anterior cruciate ligament(ACL) Patellar tendon Arthroscopy
膝前交叉韧带(ACL)损伤后造成膝关节不稳定，日久将导致半月板损伤和退行性关节炎。不少骨科医生提出种种方法作手术修复，包括采用自体组织，人工和生物材料，以及人工增强材料，但效果均不理想。近年来膝ACL的损伤发生率逐年增高，特别是1988年Jackson最早尝试在关节镜下用髌韧带作ACL替代修补术，更使这领域的研究日趋完善[1]。我们采用Linvatec公司的Paramax导向器械和Kurosaka钉固定在关节镜下用自体髌韧带重建膝ACL，手术操作方便，定位准确，固定牢固，术后膝关节功能恢复良好。
材料和方法
我们自1995年10月至1998年8月共收治87例90膝前交叉韧带损伤病人，其中男性53例56膝，女性34例34膝。年龄为15岁～65岁，平均26岁。左膝37例，右膝47例，两膝3例。损伤原因中，运动伤29例，交通伤36例，其它为不慎扭伤。治疗时间从损伤后2周到3年，平均6个月。所用Kurosaka固定螺丝钉早期手术为Linvatec公司生产，后期手术为Simth-Nephew公司生产。
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全组术前抽屉试验、Larchmen试验和轴移试验阳性率分别为72%、97%和95%。麻醉下Larchmen试验和轴移试验均为100%阳性。术前68膝作了核磁共振(MRI)检查，均提示有ACL不同程度的损伤。手术时取平卧位，屈膝90度。大腿根部放置空气止血带。一般采用全麻或腰椎麻醉，职业运动员均采用全麻。如术前不能明确为ACL损伤，先作关节镜检查以明确诊断。如术前已肯定为ACL损伤，则直接作皮肤切口以使关节镜进口和取髌韧带手术共用一个切口。取髌前正中切口，上自髌骨下极，纵行略偏向内侧，向下在胫骨结节下缘，长约5cm。分离髌前深筋膜充分暴露髌韧带及其两端的胫骨结节和髌骨。取下中1/3髌韧带，髌韧带宽度1.0cm连带两端胫骨和髌骨骨块。取骨块时宜用微型骨锯以避免骨折，取下的胫骨和髌骨骨块的大小均为长2.5cm，宽1.0cm,厚1.0cm。然后分别在髌下外侧置入关节镜镜头和进水管，髌下内侧置入操作器械。关节镜手术采用Paramax导向器械，它主要由Pinn-ACL胫骨导向器、Bullseye股骨导向器、空心钻头、圆头打磨器、带槽导针和专用螺丝刀等器械组成。关节镜操作分十步完成。1.关节内检查：探查前后交叉韧带、半月板和软骨损伤情况。如有半月板损伤则同时作缝合修补或部分切除。如有软骨损伤则作刨削平整处理。2.股骨髁间窝成形：用刨削器清除髁间窝股骨外髁部分软组织疤痕，包括ACL残余组织，以及磨去髁间窝股骨外髁缘的部分骨和软骨组织以消除其对植入物的磨损作用(图1)。3.作胫骨隧道：先将胫骨导向器固定在55度位置上，经髌下内侧进口放入关节腔。然后将瞄准点定在原韧带止点略偏后位置，这时胫骨的隧道口距关节面约3cm。按导向器钻入一根2mm的克氏针，再分别用空心钻头和套筒钻作直径11mm隧道，所获骨芯供取骨区植骨用。最后用伞形刨削器打磨隧道口后缘以防止植入物磨损(图2)。4.作股骨隧道定位：膝关节屈45度。推开后侧骨皮质的骨膜，放入股骨导向器。再继续屈膝至60～90度，检查胫骨隧道后缘是否有碰撞。按导向器钻入一根2mm克氏针。5.作股骨隧道钻孔：用空心钻头按导针在股骨钻孔，直径10mm，深度达4cm。6.放带槽导针：保持原屈膝位不变，从胫骨隧道放入带槽导针，导针在隧道内的位置偏心于前内侧，槽口也位于前内侧，并钻穿股骨从皮肤穿出。7.放置螺丝导针：经髌下内侧进口将螺丝导针放入关节腔，沿着带槽导针的槽沟和带槽导针一起从膝关节外上方穿出皮肤。8.放入植入物：在植入物两端的骨块分别钻孔和穿入引线，将一端引线穿在带槽导针尾孔中，牵拉带槽导针，从皮肤拉出，使植入物通过胫骨和股骨隧道(图3)，注意植入物骨块的松质骨面对着螺钉导针。9.作股骨端固定：将Kurosaka钛制挤压螺钉经髌下内侧进口放入沿螺钉导针放入关节腔作固定。10.作胫骨端固定：在胫骨隧道口找见植入物胫骨骨块前方松质骨面和隧道壁接触面，插入另一根螺钉导针，伸膝位拉紧植入物远端引线置入另一Kurosaka螺钉。
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以往病人术后用长腿石膏托固定3周后开始功能操练。近期病人术后用可调节膝伸曲支架固定6周，固定中仍可进行屈膝操练。术后常规X线拍片以了解螺钉固定位置(图4)。
图1 放置NFEA9骨导向器
图2 放置股骨导向器
图3 髌韧带骨块松质骨面作Kurosaka钉固定
图4 术后X线片
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结果
本组发现单纯ACL损伤49膝。伴有半月板损伤的32膝，伴有内侧副韧带损伤18膝，伴有关节软骨面损伤12膝，伴有后交叉韧带部分损伤3膝。术中发现单纯前交叉韧带损伤49膝，在半月板损伤中，内侧为22膝，外侧为4膝，两侧为3例6膝。术后随访时间3～24个月，平均14个月。膝关节功能按照Lyshilm法评估，结果优78膝，平均89.5分；良12膝，平均74.3分。全组病例无关节粘连、伤口感染或血管神经损伤等并发症。
讨论
关节镜下作膝ACL重建替代术具有切口小、手术创伤小、术后恢复快等优点，目前已逐步得到公认。但关节镜下手术较切开手术有一定难度。Daniel[2]认为膝前交叉韧带替代术的成功取决于以下7点：1.麻醉下检查膝关节以充分评估膝关节的病理范围。2.术中不能疏忽关节内病变的处理。3.髁间窝成形范围恰当。4.股骨和胫骨骨隧道定位准确。5.移植物取材时损伤尽可能小。6.植入物在张力下作固定。7.术后早期开始活动和康复治疗。要达到这些要求，应当有设计精良的手术定位和操作器械，才能既提高手术质量，又降低手术难度。
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目前植入物的选择越来越多，包括自体和异体髌韧带、自体半腱肌、异体跟腱和人工韧带等等，虽然选用自体髌韧带偶有术后髌韧带发生退变和破裂的并发症[3]。但由于其安全可靠，容易得到和强度较高等明显优点，仍为不少骨科医生的最佳选择[4]。和Daniel一样，Noyes[4]也十分重视关节内病变的处理，特别是半月板的手术。术前应仔细鉴别半月板和ACL损伤的症状，引起关节交锁的半月板损伤如篮柄状破裂更不能忽视。重建ACL的同时作半月板修补可达到80%～94%的半月板愈合率。虽然大多数学者都主张同时作半月板修补术，但Noyes注意到作半月板修补术时会带来一定程度的关节粘连。单纯作半月板部分切除，而不作ACL重建术是不可取的，因为很多学者[5]都认为，内侧半月板切除将增加关节不稳定症状。本组伴有半月板损伤的有32膝，均同时作了镜下手术处理，包括半月板部分切除28膝，次全切除2膝和缝合修补2膝。伴有关节软骨损伤是一个棘手的问题，Agliette[6]认为如有软骨损伤手术效果较差。Kurzweil[7]的慢性ACL损伤的病人中有40%伴有关节软骨骨损。本组伴有关节软骨损伤的有12膝，手术中同时作刨削平整术而未作其他处理。膝ACL损伤合并内侧副韧带损伤近年来引起不少学者的关注，按照传统的治疗方法，必须同时作内侧副韧带的手术修补[8]。最近的生物力学研究表明内侧副韧带在第二级限制经ACL传导的应力中起着最大的作用[9]。Woo在尸体标本中的研究中发现，在ACL功能不足时修补内侧副韧带后膝关节的张力仍低于正常膝关节[10]。Harner报道ACL修补术同时作内侧副韧带和斜韧带修补的病人术后有44%出现膝关节伸屈障碍[11]。Shelbourne的研究是将ACL合并内侧副韧带损伤的病人分为两组，一组经保守治疗后作ACL修补术而不作内侧副韧带修补，另一组则同时作ACL和内侧副韧带的修补，在术后3.1年的随访中没有发现两组有明显差异[12]。Nogalski的经验是急性损伤病人先用膝关节可伸屈支具作固定，这样可立即开始膝伸屈操练，一般在4周时完全恢复膝伸屈活动，这时作ACL修补而不作内侧副韧带修补，术后效果也很满意[13]。本组中伴有内侧副韧带损伤的有18膝，手术中均未同时作内侧副韧带修补术，但随访中发现和单纯ACL损伤的结果并无明显差别。但我们完全按照Nogalski的方法作处理。
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在手术操作中，髁间窝成形十分重要。尽管髁间窝的个体差异很大，但其宽度一般都应打磨到22mm[14]。同时切除粘膜韧带可扩大关节镜操作视野[15]。最终的要求是植入物(至少8mm，甚至更大)不能因与周围组织摩擦而断裂[16]，在膝关节完全伸直时髁间窝顶部也不能与植入物碰撞。胫骨与股骨骨隧道的定位是手术成功的另一个关键。正常ACL由多股纤维所组成，每股纤维的长度和固定点都不同[12]，而且随着膝关节活动每股纤维的长度和张力都有改变。然而，重建的韧带却不同，要获得膝伸屈活动的等张性完全取决于骨隧道的位置。我们采用Paramax导向器械，达到这个要求显然容易得多。胫骨隧道的定位应比原止点略偏后，以避免发生撞击综合征。这点很重要，因为撞击综合将导致伸膝限制，最终使植入物断裂[18]。Shrock在胫骨定位的经验是找见4个解剖标记：1) 外侧半月板前角。2) 胫骨隆突内缘。3) 后交叉韧带边缘。4) ACL残端。完成胫骨隧道后，将股骨导向器经胫骨隧道放在股骨髁间窝外侧面作定位。这时应屈膝70度。有了定位器能保证股骨隧道“过顶位”固定。但Shrock强调股骨髁后方皮质骨一定要有1～2mm厚度才能使用Kurosaka螺钉。此钉有比骑缝钉、钮扣钢板、钢丝等更高的固定强度，其最大拉力可达1，000Pa[19，20]。
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术后康复治疗由于手术熟练也日趋简单化，同样可得到良好功能恢复。Shrock的病人已不依赖于术后CPM机操练。Marder[21]和O'Brien[22]的病人分别有64%和69%完全恢复到术前运动水平，并且经KT-1000测定证实其功能。Shrock和Nogalski对关节镜下自体髌韧带替代术的前景充满信心，他们认为目前这种手术已十分完善，可作为一种常规手术。本组优良的治疗效果也是这个观点的一个佐证。我们相信，随着器械和技术的进一步完善和提高，一定可以继续减少手术创伤，缩短术后恢复期，使膝ACL重建术成为一种门诊常规手术。
作者单位：200233 上海市第六人民医院骨科(蒋
，马荣，翟伟韬)，上海第二医科大学第九人民医院(戴戎), 百拇医药
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(收稿：1998-11-25), 百拇医药