大段骨与大面积皮肤复合缺损的显微外科修复
作者：曾炳芳 眭述平 姜佩珠 何鹤皋 于仲嘉
单位：200233 上海市第六人民医院骨科
关键词：骨；皮肤；缺损；组合移植
上海医学990303
【摘要】 目的 总结用于一期修复肢体大段骨与大面积软组织复合缺损的显微外科技术及其临床应用效果。方法 19例用背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植，2例用双侧背阔肌肌皮瓣与腓骨组织移植来修复下肢(20例)和上肢(1例)的骨与皮肤复合缺损，其中16例采用桥式交叉吻合血管的方式重建移植组织的血液循环。结果 移植组织全部成活，移植骨与宿主骨在4个月内连接，平均随访2年3个月，修复肢体均恢复有用的功能。结论 有指征时，背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植是修复肢体骨与皮肤复合缺损的有效方法。
Microsurgery repair of composite defects of segmental bone and large-area skin of the extremities
, http://www.100md.com
ZENG Binefang, SUI Shi-pin, JIANG Peizhu, et al
Department of Orthopedic Surgery Shanghai No.Six People's Hospital 200233
【Abstract】 Objective To report a microsurgical technique for repairing composite defects of segmental bone and large-area skin of the extremities and the results of its clinical application. Methods To repair composite bone and skin defects of the upper (one case) and lower (20 cases) extremities, combined transplantation of latissimus dorsi myocutaneous flap and vascularized fibula was performed in 19 cases and combined transplantation of bilateral latissimus dorsi myocutaneous flaps and vascularized fibula in two. In 16 cases the blood circulation in the transplanted tissues was reestablished by cross-bridge vascular anastomosis. Results All the transplants survived, the transplanted fibulas united with the host bones within 4 months postoperatively. Averaged follow-up period 2 years and 3 months, revealsed the repaired limbs had restored their useful function. Conclusions Combined transplantation of latissimus dorsi myocutaneous flap(s) and vascularized fibula is an effective method for repairing composite bone and skin defects of the extremities when indicated.(Shanghai Med J. 1999,22:134-136)
, http://www.100md.com
【Key words】 Bone Skin Defect Combined transplantation
高能量的外伤常常不仅挫灭肢体表层的皮肤，而且毁坏肢体深部的结构，造成肢体多元性组织缺损。在临床上比较多见而构成医疗难题的是皮肤软组织和骨骼的复合缺损。作者应用吻合血管的肌皮瓣与游离骨组合移植的显微外科技术，一期手术同时修复肢体大面积皮肤和长骨节段性缺损，恢复或重建肢体的功能，取得良好的治疗效果。
临床资料
自1984年2月至1995年5月，在本院接受显微外科手术修复肢体皮肤与骨骼复合缺损的患者共21例，其中男8例，女13例。患者年龄5～51岁，平均23.5岁。除1例为急诊修复外，其余20例均为二期修复。治疗时间为伤后8～24个月，平均12.5个月。修复上肢1例，下肢20例。组合移植背阔肌肌皮瓣与游离腓骨的19例，腓骨长7～22cm，背阔肌肌皮瓣大小7～20cm×14～30cm；组合移植双侧背阔肌肌皮瓣与游离腓骨的2例，腓骨分别长12cm及20cm，背阔肌肌皮瓣大小分别为12cm×20cm、10cm×24cm与15cm×30cm、16cm×34cm。本组有16例因受区肢体没有可供吻合的血管，术中采用桥式交叉吻合血管的方式[1]重建血液循环，其中上肢1例，下肢15例。有5例采用常规方法，直接吻合移植组织的血管蒂与受区肢体的相应血管，重建移植组织的血液循环。其中1例术后8小时出现血管危象，手术探查发现受区血管内栓塞，改用桥式交叉吻合血管重建移植组合体的血液循环并稳定至终。此外，本组尚有2例发生术后血管危象，均作了及时探查，一例为术后血肿压迫，另一例为动脉血管吻合口栓塞，切除栓塞段血管后重新吻合，危象解除。移植组织完全成活15例，移植肌皮瓣远端皮肤浅表坏死经换药后愈合6例。移植骨与宿主骨均在4个月之内牢固连接。本组病例均作信访或门诊随访，平均2年3个月，修复的肢体均恢复有用的功能，其中7个12岁以下的儿童病例，修复的下肢生长正常。
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典型病例
一、背阔肌肌皮瓣与同侧腓骨组织移植修复小腿皮肤与腓骨下段缺损
患儿，男，7岁，车祸伤致左小腿开放性骨折，当地清创治疗，术中感染，皮肤坏死，换药后逐渐愈合，但创口瘢痕挛缩，踝关节外翻进行性加重，于伤后16个月来院求治。检查发现左小腿除了皮肤缺损之外，腓骨远侧4cm包括外踝缺失。术后完全切除瘢痕组织，充分松解挛缩，遗下6cm×18cm梭形创面。以腓骨动静脉为蒂完全游离包括其头部在内的全部腓骨，颠倒放置，用腓骨近侧端替代外踝，缝合游离时保留在腓骨头上的部分股二头肌腱，重建踝关节外侧韧带，将腓骨远端修整后以两枚螺丝钉将它固定在胫骨外侧。自左侧背部切取8cm×18cm梭形背阔肌肌皮瓣，顺行移至左小腿覆盖创面。在创口近侧将背阔肌肌皮瓣之胸背动静脉分别与腓动静脉远端吻合。在创口远侧将腓骨之腓动静脉与邻近的胫前动静脉吻合。术后经过顺利，创口甲级愈口，术后3个月移植腓骨与胫骨融合部牢固愈合，拔除固定“外踝”之钢针。随访发现移植腓骨头骨骺(新的外踝骨骺)正常生长，踝关节外翻畸型未复发。
, 百拇医药
二、急诊背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植修复左小腿皮肤与胫骨下段缺损
患者，女，15岁，左小腿被倒塌之重物压伤，致大面积皮肤挫灭，胫骨远侧10cm缺失，仅内踝残存，腓骨下端骨骺分离。急诊手术彻底清创后创面大小10cm×22cm。从右小腿切取12cm长中段腓骨，顺行移至左小腿，嵌于胫骨近端与内踝之间，近侧以二枚螺丝钉固定，远侧以克氏针贯穿固定，外踝复位并以克氏针作髓内固定，踝关节横穿两枚克氏针固定。从右侧背部以肩胛下血管为蒂切取12cm×22cm大小背阔肌肌皮瓣，游离时在其血管蒂上保留1cm长的旋肩胛血管。用背阔肌肌皮瓣覆盖左小腿创面，分层缝合固定肌皮瓣远侧部。在创口近段，将腓骨之腓动静脉分别与肌皮瓣之旋肩胛血管吻合，肌皮瓣之肩胛下血管分别与游离出来的胫前血管端端吻合，重建移植骨与肌皮瓣的血液循环。创口一期愈合，术后12周X线证实移植腓骨与胫骨及内踝连接良好，再次手术，于中上三分之一截断左腓骨，内移与胫骨融合，以螺丝钉固定，同时融合距骨与内外踝，用螺栓固定。术后三个月，融合诸部愈合，患肢恢复行走功能。
, 百拇医药
三、双侧背阔肌肌皮瓣与游离腓骨组合移植修复右小腿环形皮肤缺损与胫骨中段缺损
患者，男，19岁。车祸伤致右小腿中段开放性骨折，当地清创后大面积皮肤软组织坏死，胫骨中段外露坏死，为求创口愈合而切除坏死骨造成节段性胫骨缺损，经长期换药后创面愈合，但患肢不能负重。伤后16个月因拒绝截肢而来院求治。检查发现左小腿中段环形瘢痕与骨骼粘连，腓骨骨折愈合，但胫骨中段缺损6cm，且骨端硬化髓腔封闭，踝以下皮肤覆盖良好，足底感觉正常，屈趾活动存在。手术切除瘢痕，整修胫骨两端，形成12cm长胫骨缺损和22cm高25cm周长的环形创面。取18cm长左腓骨连接胫骨两端，远端插入髓腔，近端在胫骨上开槽嵌入，分别用一枚螺丝钉贯穿固定。以肩胛下血管为蒂，分别从两侧背部切取背阔肌肌皮瓣14cm×24cm与16cm×26cm，移置右小腿平行排列覆盖创面。腓骨的腓动静脉与放在外侧的右背阔肌肌皮瓣血管蒂上保留的前锯肌肌支血管吻合，右侧背阔肌肌皮瓣的肩胛下血管分别与左侧背阔肌肌皮瓣血管蒂上的前锯肌肌支血管吻合，而左侧背阔肌肌皮瓣的肩胛下血管则与左小腿的胫后动静脉吻合，两小腿通过皮桥相连。术后经过顺利，创口甲级愈合，术后8周，切断皮桥，结扎在其间穿行之血管，分开双下肢。术后4个月移植腓骨与胫骨牢固连接，患者恢复负重及行走功能。
, 百拇医药
讨论
一、手术的指征
和其他游离组织移植术一样，本文报告的方法也是以牺牲肌体健康组织为代价的，因此手术指征必须严格掌握。就长骨而言，只有当骨缺损长度超过6cm时，移植带血管的骨瓣才是首选的治疗[1]；就软组织而言，只有当皮肤缺损无法用局部转移组织瓣或不宜用远处带蒂皮瓣分期转移来修复时，才考虑游离移植(肌)皮瓣来修复[2]。多元性组织缺缺损累及软、硬两部分组织，只有当它们需要同时加以修复又都必须用显微外科技术游离移植相应的组织来修复时，才有指征采用本文报告的方法来治疗。本组有一例34岁男性患者，右小腿开放性骨折，清创术后感染，导致皮肤大面积缺损合并6cm长的胫骨缺损。患者拒绝截肢而来院作二期修复。结果以桥式交叉吻合血管的方式移植10cm长左侧腓骨和背阔肌肌皮瓣，成功地修复了小腿复合组织缺损。但是两年后，患者再次来院求治，要求截肢，因为修复后的小腿较健侧短4cm，跟腱挛缩足下垂，NFDF4趾因胫后神经缺损未修复而发生神经性溃疡。本例给人们的启迪是，应用显微外科技术修复肢体复合组织缺损，确定手术指征时，必须考虑预期的功能恢复程度，而不能迁就病人一时的愿望，否则难免劳命伤财，事与愿违。
, 百拇医药
二、治疗方法的选择
临床上可用于同时修复皮肤和骨骼复合缺损的骨皮瓣有多种[2,3,4]，比较常用的有髂骨皮瓣和腓骨皮瓣。由于它们各自解剖结构上的特点，适应证也各有差异。髂骨皮瓣可以携带相当大面积的髂腹股沟皮瓣，不过，它所含的髂骨之形状弯曲皮质含量少，较适合于修复骨缺损不长(短于10cm)而皮肤缺损大的病例。腓骨皮瓣则相反，腓骨可切取长度在成人可达20cm或更长，但其所携带的皮瓣宽度不超过10～14cm，而且皮瓣与腓骨之间相对位置可变性小，因此适合单独移植用于修复长骨大段缺损而所合并的皮肤缺损面积小且其纵轴与骨骼长轴平行的病例。这两种骨皮瓣都不适合修复肢体大面积合并大段长骨缺损的修复[5]，本组病例良好治疗效果表明，背阔肌肌皮瓣与游离腓骨组合移植是修复肢体大面积皮肤软组织缺损和长管状骨大段缺损的理想方法，条件具备时也可以用于急诊修复[6]。
三、手术成功的关键
, 百拇医药
本组病例移植组织全部成活，除了病例选择得当，手术操作精确，术后处理及时之外，一个重要的原因是对二期修复的病例大量采用了桥式交叉吻合血管游离组织移植技术，应用健侧肢体的正常血管为移植组织供应血液，为后者提供接近正常的生理环境，易于成活，确保修复取得成功。本组一例背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植修复左小腿皮肤和胫骨缺损，术中作了很大努力，才把被纤维瘢痕组织包裹着的胫前血管从受区游离出来，与移植组织的血管蒂吻合，血运得以重建。但在术后8小时发生血管危象，立即手术探查，发现血管吻合口近侧的2cm胫前血管栓塞，结果改用桥式交叉吻合血管的方式重建血液循环，将移植组织血管蒂与右小腿胫后血管端端吻合，手术取得成功。作者主张，在修复下肢复合组织缺损时，如果修复前病程长而且有感染的病史，作显微外科修复时应采用桥式交叉吻合血管游离组织移植的技术，才可望获得比较高的手术成功率。
(曾炳芳，上海市第六人民医院骨科教授、研究生导师、副院长。中国康复医学会修复重建外科委员会常务委员；中华医学会显微外科学会委员；上海市医学会显微外科专科学会副主任委员；上海康复医学会修复重建外科委员会副主任委；《中华手外科杂志》常务编委；《上海医学》编委；《上海预防医学杂志》编委，《国外医学*创伤与外科基本问题分册》编委。)
, 百拇医药
参考文献
[1] 于仲嘉，曾炳芳，何鹤皋.桥式交叉吻合血管游离组织移植.中华骨科杂志，1994；14：332.
[2] Chen hongwei, Wang Yan. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery, 1983,4:11.
[3] Bunke H J, Furnas D W, Gordon L, et al. Free osteocutaneous flap from a rib to the tibia. Plast Reconstr Surg, 1977,59:799.
[4] Taylor G I, Watson N. One-stage repair of compound leg defects with free, revascularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg, 1978,61:494.
[5] 于仲嘉，曾炳芳，何鹤皋，等.游离背阔肌肌皮瓣与腓骨移植修复皮肤和骨骼复合缺损.中国修复重建外科杂志，1993,7：203.
[6] 曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等.急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损.中华显微外科杂志，1997,20：189.
(收稿：1998-11-25), http://www.100md.com
单位：200233 上海市第六人民医院骨科
关键词：骨；皮肤；缺损；组合移植
上海医学990303
【摘要】 目的 总结用于一期修复肢体大段骨与大面积软组织复合缺损的显微外科技术及其临床应用效果。方法 19例用背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植，2例用双侧背阔肌肌皮瓣与腓骨组织移植来修复下肢(20例)和上肢(1例)的骨与皮肤复合缺损，其中16例采用桥式交叉吻合血管的方式重建移植组织的血液循环。结果 移植组织全部成活，移植骨与宿主骨在4个月内连接，平均随访2年3个月，修复肢体均恢复有用的功能。结论 有指征时，背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植是修复肢体骨与皮肤复合缺损的有效方法。
Microsurgery repair of composite defects of segmental bone and large-area skin of the extremities
, http://www.100md.com
ZENG Binefang, SUI Shi-pin, JIANG Peizhu, et al
Department of Orthopedic Surgery Shanghai No.Six People's Hospital 200233
【Abstract】 Objective To report a microsurgical technique for repairing composite defects of segmental bone and large-area skin of the extremities and the results of its clinical application. Methods To repair composite bone and skin defects of the upper (one case) and lower (20 cases) extremities, combined transplantation of latissimus dorsi myocutaneous flap and vascularized fibula was performed in 19 cases and combined transplantation of bilateral latissimus dorsi myocutaneous flaps and vascularized fibula in two. In 16 cases the blood circulation in the transplanted tissues was reestablished by cross-bridge vascular anastomosis. Results All the transplants survived, the transplanted fibulas united with the host bones within 4 months postoperatively. Averaged follow-up period 2 years and 3 months, revealsed the repaired limbs had restored their useful function. Conclusions Combined transplantation of latissimus dorsi myocutaneous flap(s) and vascularized fibula is an effective method for repairing composite bone and skin defects of the extremities when indicated.(Shanghai Med J. 1999,22:134-136)
, http://www.100md.com
【Key words】 Bone Skin Defect Combined transplantation
高能量的外伤常常不仅挫灭肢体表层的皮肤，而且毁坏肢体深部的结构，造成肢体多元性组织缺损。在临床上比较多见而构成医疗难题的是皮肤软组织和骨骼的复合缺损。作者应用吻合血管的肌皮瓣与游离骨组合移植的显微外科技术，一期手术同时修复肢体大面积皮肤和长骨节段性缺损，恢复或重建肢体的功能，取得良好的治疗效果。
临床资料
自1984年2月至1995年5月，在本院接受显微外科手术修复肢体皮肤与骨骼复合缺损的患者共21例，其中男8例，女13例。患者年龄5～51岁，平均23.5岁。除1例为急诊修复外，其余20例均为二期修复。治疗时间为伤后8～24个月，平均12.5个月。修复上肢1例，下肢20例。组合移植背阔肌肌皮瓣与游离腓骨的19例，腓骨长7～22cm，背阔肌肌皮瓣大小7～20cm×14～30cm；组合移植双侧背阔肌肌皮瓣与游离腓骨的2例，腓骨分别长12cm及20cm，背阔肌肌皮瓣大小分别为12cm×20cm、10cm×24cm与15cm×30cm、16cm×34cm。本组有16例因受区肢体没有可供吻合的血管，术中采用桥式交叉吻合血管的方式[1]重建血液循环，其中上肢1例，下肢15例。有5例采用常规方法，直接吻合移植组织的血管蒂与受区肢体的相应血管，重建移植组织的血液循环。其中1例术后8小时出现血管危象，手术探查发现受区血管内栓塞，改用桥式交叉吻合血管重建移植组合体的血液循环并稳定至终。此外，本组尚有2例发生术后血管危象，均作了及时探查，一例为术后血肿压迫，另一例为动脉血管吻合口栓塞，切除栓塞段血管后重新吻合，危象解除。移植组织完全成活15例，移植肌皮瓣远端皮肤浅表坏死经换药后愈合6例。移植骨与宿主骨均在4个月之内牢固连接。本组病例均作信访或门诊随访，平均2年3个月，修复的肢体均恢复有用的功能，其中7个12岁以下的儿童病例，修复的下肢生长正常。
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典型病例
一、背阔肌肌皮瓣与同侧腓骨组织移植修复小腿皮肤与腓骨下段缺损
患儿，男，7岁，车祸伤致左小腿开放性骨折，当地清创治疗，术中感染，皮肤坏死，换药后逐渐愈合，但创口瘢痕挛缩，踝关节外翻进行性加重，于伤后16个月来院求治。检查发现左小腿除了皮肤缺损之外，腓骨远侧4cm包括外踝缺失。术后完全切除瘢痕组织，充分松解挛缩，遗下6cm×18cm梭形创面。以腓骨动静脉为蒂完全游离包括其头部在内的全部腓骨，颠倒放置，用腓骨近侧端替代外踝，缝合游离时保留在腓骨头上的部分股二头肌腱，重建踝关节外侧韧带，将腓骨远端修整后以两枚螺丝钉将它固定在胫骨外侧。自左侧背部切取8cm×18cm梭形背阔肌肌皮瓣，顺行移至左小腿覆盖创面。在创口近侧将背阔肌肌皮瓣之胸背动静脉分别与腓动静脉远端吻合。在创口远侧将腓骨之腓动静脉与邻近的胫前动静脉吻合。术后经过顺利，创口甲级愈口，术后3个月移植腓骨与胫骨融合部牢固愈合，拔除固定“外踝”之钢针。随访发现移植腓骨头骨骺(新的外踝骨骺)正常生长，踝关节外翻畸型未复发。
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二、急诊背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植修复左小腿皮肤与胫骨下段缺损
患者，女，15岁，左小腿被倒塌之重物压伤，致大面积皮肤挫灭，胫骨远侧10cm缺失，仅内踝残存，腓骨下端骨骺分离。急诊手术彻底清创后创面大小10cm×22cm。从右小腿切取12cm长中段腓骨，顺行移至左小腿，嵌于胫骨近端与内踝之间，近侧以二枚螺丝钉固定，远侧以克氏针贯穿固定，外踝复位并以克氏针作髓内固定，踝关节横穿两枚克氏针固定。从右侧背部以肩胛下血管为蒂切取12cm×22cm大小背阔肌肌皮瓣，游离时在其血管蒂上保留1cm长的旋肩胛血管。用背阔肌肌皮瓣覆盖左小腿创面，分层缝合固定肌皮瓣远侧部。在创口近段，将腓骨之腓动静脉分别与肌皮瓣之旋肩胛血管吻合，肌皮瓣之肩胛下血管分别与游离出来的胫前血管端端吻合，重建移植骨与肌皮瓣的血液循环。创口一期愈合，术后12周X线证实移植腓骨与胫骨及内踝连接良好，再次手术，于中上三分之一截断左腓骨，内移与胫骨融合，以螺丝钉固定，同时融合距骨与内外踝，用螺栓固定。术后三个月，融合诸部愈合，患肢恢复行走功能。
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三、双侧背阔肌肌皮瓣与游离腓骨组合移植修复右小腿环形皮肤缺损与胫骨中段缺损
患者，男，19岁。车祸伤致右小腿中段开放性骨折，当地清创后大面积皮肤软组织坏死，胫骨中段外露坏死，为求创口愈合而切除坏死骨造成节段性胫骨缺损，经长期换药后创面愈合，但患肢不能负重。伤后16个月因拒绝截肢而来院求治。检查发现左小腿中段环形瘢痕与骨骼粘连，腓骨骨折愈合，但胫骨中段缺损6cm，且骨端硬化髓腔封闭，踝以下皮肤覆盖良好，足底感觉正常，屈趾活动存在。手术切除瘢痕，整修胫骨两端，形成12cm长胫骨缺损和22cm高25cm周长的环形创面。取18cm长左腓骨连接胫骨两端，远端插入髓腔，近端在胫骨上开槽嵌入，分别用一枚螺丝钉贯穿固定。以肩胛下血管为蒂，分别从两侧背部切取背阔肌肌皮瓣14cm×24cm与16cm×26cm，移置右小腿平行排列覆盖创面。腓骨的腓动静脉与放在外侧的右背阔肌肌皮瓣血管蒂上保留的前锯肌肌支血管吻合，右侧背阔肌肌皮瓣的肩胛下血管分别与左侧背阔肌肌皮瓣血管蒂上的前锯肌肌支血管吻合，而左侧背阔肌肌皮瓣的肩胛下血管则与左小腿的胫后动静脉吻合，两小腿通过皮桥相连。术后经过顺利，创口甲级愈合，术后8周，切断皮桥，结扎在其间穿行之血管，分开双下肢。术后4个月移植腓骨与胫骨牢固连接，患者恢复负重及行走功能。
, 百拇医药
讨论
一、手术的指征
和其他游离组织移植术一样，本文报告的方法也是以牺牲肌体健康组织为代价的，因此手术指征必须严格掌握。就长骨而言，只有当骨缺损长度超过6cm时，移植带血管的骨瓣才是首选的治疗[1]；就软组织而言，只有当皮肤缺损无法用局部转移组织瓣或不宜用远处带蒂皮瓣分期转移来修复时，才考虑游离移植(肌)皮瓣来修复[2]。多元性组织缺缺损累及软、硬两部分组织，只有当它们需要同时加以修复又都必须用显微外科技术游离移植相应的组织来修复时，才有指征采用本文报告的方法来治疗。本组有一例34岁男性患者，右小腿开放性骨折，清创术后感染，导致皮肤大面积缺损合并6cm长的胫骨缺损。患者拒绝截肢而来院作二期修复。结果以桥式交叉吻合血管的方式移植10cm长左侧腓骨和背阔肌肌皮瓣，成功地修复了小腿复合组织缺损。但是两年后，患者再次来院求治，要求截肢，因为修复后的小腿较健侧短4cm，跟腱挛缩足下垂，NFDF4趾因胫后神经缺损未修复而发生神经性溃疡。本例给人们的启迪是，应用显微外科技术修复肢体复合组织缺损，确定手术指征时，必须考虑预期的功能恢复程度，而不能迁就病人一时的愿望，否则难免劳命伤财，事与愿违。
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二、治疗方法的选择
临床上可用于同时修复皮肤和骨骼复合缺损的骨皮瓣有多种[2,3,4]，比较常用的有髂骨皮瓣和腓骨皮瓣。由于它们各自解剖结构上的特点，适应证也各有差异。髂骨皮瓣可以携带相当大面积的髂腹股沟皮瓣，不过，它所含的髂骨之形状弯曲皮质含量少，较适合于修复骨缺损不长(短于10cm)而皮肤缺损大的病例。腓骨皮瓣则相反，腓骨可切取长度在成人可达20cm或更长，但其所携带的皮瓣宽度不超过10～14cm，而且皮瓣与腓骨之间相对位置可变性小，因此适合单独移植用于修复长骨大段缺损而所合并的皮肤缺损面积小且其纵轴与骨骼长轴平行的病例。这两种骨皮瓣都不适合修复肢体大面积合并大段长骨缺损的修复[5]，本组病例良好治疗效果表明，背阔肌肌皮瓣与游离腓骨组合移植是修复肢体大面积皮肤软组织缺损和长管状骨大段缺损的理想方法，条件具备时也可以用于急诊修复[6]。
三、手术成功的关键
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本组病例移植组织全部成活，除了病例选择得当，手术操作精确，术后处理及时之外，一个重要的原因是对二期修复的病例大量采用了桥式交叉吻合血管游离组织移植技术，应用健侧肢体的正常血管为移植组织供应血液，为后者提供接近正常的生理环境，易于成活，确保修复取得成功。本组一例背阔肌肌皮瓣与腓骨组合移植修复左小腿皮肤和胫骨缺损，术中作了很大努力，才把被纤维瘢痕组织包裹着的胫前血管从受区游离出来，与移植组织的血管蒂吻合，血运得以重建。但在术后8小时发生血管危象，立即手术探查，发现血管吻合口近侧的2cm胫前血管栓塞，结果改用桥式交叉吻合血管的方式重建血液循环，将移植组织血管蒂与右小腿胫后血管端端吻合，手术取得成功。作者主张，在修复下肢复合组织缺损时，如果修复前病程长而且有感染的病史，作显微外科修复时应采用桥式交叉吻合血管游离组织移植的技术，才可望获得比较高的手术成功率。
(曾炳芳，上海市第六人民医院骨科教授、研究生导师、副院长。中国康复医学会修复重建外科委员会常务委员；中华医学会显微外科学会委员；上海市医学会显微外科专科学会副主任委员；上海康复医学会修复重建外科委员会副主任委；《中华手外科杂志》常务编委；《上海医学》编委；《上海预防医学杂志》编委，《国外医学*创伤与外科基本问题分册》编委。)
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参考文献
[1] 于仲嘉，曾炳芳，何鹤皋.桥式交叉吻合血管游离组织移植.中华骨科杂志，1994；14：332.
[2] Chen hongwei, Wang Yan. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery, 1983,4:11.
[3] Bunke H J, Furnas D W, Gordon L, et al. Free osteocutaneous flap from a rib to the tibia. Plast Reconstr Surg, 1977,59:799.
[4] Taylor G I, Watson N. One-stage repair of compound leg defects with free, revascularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg, 1978,61:494.
[5] 于仲嘉，曾炳芳，何鹤皋，等.游离背阔肌肌皮瓣与腓骨移植修复皮肤和骨骼复合缺损.中国修复重建外科杂志，1993,7：203.
[6] 曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等.急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损.中华显微外科杂志，1997,20：189.
(收稿：1998-11-25), http://www.100md.com