全身麻醉下腹腔镜手术的临床探讨
作者：董国良 单月娥
单位：200041 上海市第一妇婴保健院
关键词：
全身麻醉下腹腔镜手术的临床探讨 董国良 单月娥 全身麻醉下行妇科腹腔镜手术在国内外已普遍开展。由于腹腔镜下妇科手术具有创伤小、恢复快等优点，因而深受广大病人及家属的欢迎。本文观察了全身麻醉下妇科腹腔镜手术在气腹建立后对呼吸、循环功能的影响，以及动脉和毛细血管血气分析及呼气末二氧化碳的变化。
资料和方法
一、病人选择
宫外孕病例65例，ASA Ⅰ级，年龄30.86±5.54岁，体重56.35±6.39kg，既往无心、肺疾病史。
二、麻醉
, http://www.100md.com
麻醉前30分钟肌肉注射安定5mg+东莨菪碱0.3mg；麻醉诱导为静脉注射咪唑安定0.15mg。kg-1、芬太尼5μg。kg-1、阿曲库铵0.6～0.8mg。kg-1，2分钟后口腔明视插管，接Drager 2B麻醉机、Detax Ultima-V呼吸监护仪、惠普(hp)78352型循环监护仪；控制呼吸频率(RR)12～15次/分，潮气量(TV)6～8mg。kg-1次，吸/呼(I/E)比例1∶2，术中异丙酚200mg加芬太尼0.1mg混于20ml注射器内，由上海电表厂生产的YBWZ-12型电脑微量注射泵以8～12ml。h-1控制注射速度，并辅助氨氟醚1～1.5%吸入，以维持全身麻醉过程。
三、CO2气腹的建立
用自动气腹机以1～2L。min-1速度向腹腔内充入CO2 3～4L，致腹内压力达1.87kPa,气腹维持时间45.85±29.54分钟。
, 百拇医药
四、观察项目
麻醉后分别于充气前5分钟、充气后10分钟和20分钟，以及放气后5分钟，分别测定和记录潮气量(TV)、气道压(P)、肺顺应性(C)。以AVL990型(瑞士)血气分析仪检测动脉和毛细血管血气分析值，并记录血压(SBP、DBP、MPB)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、毛细血管二氧化碳分压(Pcap.CO2)。
结果
一、气腹前、后呼吸动力学变化
充气后病人潮气量减少，气道压增加，肺顺应性下降，均呈显著差异(P<0.01)；放气后5分钟，由于充气压力解除，肺顺应性逐渐恢复；从数值上比较，充气前、后潮气量相差100ml/次左右，这是由于气腹阶段为了维持恒定PetCO2，而增加机械通气潮气量，所以测得潮气量和气道压呈显著增加(P<0.01)，见表1。
, 百拇医药
二、气腹前、后循环功能变化
当气腹建立后，SBP、DBP、MBP均明显增加(P<0.01或0.05)，DBP较SBP变化早而明显，但HR变化不明显(P>0.05)；放气后5分钟，SBP、DBP、MBP恢复正常，与气腹前比较有明显差异(P>0.05)，HR明显下降(P<0.01)，见表2。
表1 气腹前、后呼吸动力学变化
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
放气后5分钟
潮气量(ml/次)
, 百拇医药
343.05±53.21
315.33±48.69**
297.33±40.81**
508.79±53.59**
气道压(cmH2O)
13.71±1.64
15.43±2.13**
16.00±2.25**
18.84±2.41**
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肺顺应性(ml/cmH2O)
60.71±8.08
34.52±5.23**
30.09±4.75**
57.68±9.11**
*P<0.05 **P<0.01 表2 气腹前、后循环功能变化
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
, http://www.100md.com
放气后5分钟
SBP(kPa)
14.78±1.21
15.33±1.28*
16.07±1.52**
14.95±1.50
DBP(kPa)
9.12±1.211
10.51±1.01**
10.34±1.57**
, 百拇医药 9.45±1.58
MBP(kPa)
10.70±1.61
12.10±1.22**
12.41±1.34**
11.25±1.79
HR(次/分)
78.52±12.47
81.29±11.08
81.43±11.81
71.94±12.21**
, http://www.100md.com
*P<0.05 **P<0.01
三、气腹前、后PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2各参数间的比较
气腹前PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2，均于正常范围，彼此间无差异(P>0.05)，但气腹后各参数均升高，与气腹前比较有明显差异(P<0.01)，并且气腹后10min的PaCO2较PetCO2、Pcap.CO2数值明显增高(P<0.01)；20min时，Pcap.CO2较PaCO2、PetCO2数值明显增高(P<0.01)；在放气后5min，三个数值均下降，以PetCO2的恢复最早，依次为PaCO2、Pcap.CO2(P<0.01),见表3。
, 百拇医药
表3 气腹前、后PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2各参数间的比较
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
放气后5分钟
PaCO2(kPa)
4.85±0.42
6.06±0.55**
6.11±0.31**
, http://www.100md.com
5.51±0.23**
Pcap.CO2(kPa)
4.80±0.33
5.80±0.44**△△
6.38±0.43**△△
5.95±0.54**△△
PetCO2(kPa)
4.74±0.24
5.62±0.37**△△
, 百拇医药
6.18±0.39**△△
4.62±0.42△△□□
讨论
妇科腹腔镜麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响。据文献报道[1]，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全麻控制呼吸较为安全。据本资料，当气腹建立后，病人潮气量减少，气道压增加，肺顺应性明显下降(P<0.01)；放气后上述参数逐渐恢复，并从气腹前、后潮气量的数值变化中，提示潮气量相差100ml/次左右。另据报道[2～4]，腹腔镜手术时的血流动力学变化主要受CO2气腹与高碳酸血症的影响，前者致腹内压聚然上升，胸内压随之变为正压，使回心血量降低，心血管发生代偿反应，并使中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌压显著升高；而后者使血浆中儿茶酚胺含量上升2～3倍，引起交感神经兴奋，血管外周阻力增加。两者均可导致血压(BP)升高、心率(HR)加快；本资料提示：SBP、DBP、MBP升高(P<0.01)，尤其DBP增加更加明显，且HR稍增快，但无明显统计学差异(P>0.05)，与相关资料相符；另据报道，如CO2气体大量进入右心，将导致右心回流受阻与心排量下降；若气栓进入肺循环，可以引起急性肺动脉高压，导致右心衰，甚至心跳骤停。所以气腹期间加强CO2波形和循环系统的监测，在妇科腹腔镜手术中极其重要。关于全麻下Pcap.CO2在气腹期间的意义，由于这一参数与PaCO2、PetCO2之间的无明确的相关性，因此只能作为气腹期间血液中CO2变化的一个参考数据。但由于Pcap.CO2采血方法简单，并且其变化仍呈一定规律，所以临床上仍有使用价值。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 张能维，陆少美主编.腹腔镜手术的麻醉.普外腹腔镜手术学.第一版.北京：人民卫生出版社，1996，57-64.
[2] 金永芳，叶铁虎，郭向阳，等.全麻下经腹腔镜行胆囊切除术呼气末二氧化碳分压变化及其对循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1996，16：279.
[3] Waldogel HH, Schneck HJ, Felber A, at al. Anesthesia relevant features of laparoscopy——the value of capnometry. Anesthesiol Reanim,1994,19:4-10.
[4] Gradara MV, de-vaga DS, Escriu N, et al. Respriatory changes during laparoscopic cholecystectomy. A comparative study of three techniques. Rev Rsp Anesthediol Reanim,1997,44:177-181.
(收稿：1998-08-24 修回：1998-10-10), http://www.100md.com
单位：200041 上海市第一妇婴保健院
关键词：
全身麻醉下腹腔镜手术的临床探讨 董国良 单月娥 全身麻醉下行妇科腹腔镜手术在国内外已普遍开展。由于腹腔镜下妇科手术具有创伤小、恢复快等优点，因而深受广大病人及家属的欢迎。本文观察了全身麻醉下妇科腹腔镜手术在气腹建立后对呼吸、循环功能的影响，以及动脉和毛细血管血气分析及呼气末二氧化碳的变化。
资料和方法
一、病人选择
宫外孕病例65例，ASA Ⅰ级，年龄30.86±5.54岁，体重56.35±6.39kg，既往无心、肺疾病史。
二、麻醉
, http://www.100md.com
麻醉前30分钟肌肉注射安定5mg+东莨菪碱0.3mg；麻醉诱导为静脉注射咪唑安定0.15mg。kg-1、芬太尼5μg。kg-1、阿曲库铵0.6～0.8mg。kg-1，2分钟后口腔明视插管，接Drager 2B麻醉机、Detax Ultima-V呼吸监护仪、惠普(hp)78352型循环监护仪；控制呼吸频率(RR)12～15次/分，潮气量(TV)6～8mg。kg-1次，吸/呼(I/E)比例1∶2，术中异丙酚200mg加芬太尼0.1mg混于20ml注射器内，由上海电表厂生产的YBWZ-12型电脑微量注射泵以8～12ml。h-1控制注射速度，并辅助氨氟醚1～1.5%吸入，以维持全身麻醉过程。
三、CO2气腹的建立
用自动气腹机以1～2L。min-1速度向腹腔内充入CO2 3～4L，致腹内压力达1.87kPa,气腹维持时间45.85±29.54分钟。
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四、观察项目
麻醉后分别于充气前5分钟、充气后10分钟和20分钟，以及放气后5分钟，分别测定和记录潮气量(TV)、气道压(P)、肺顺应性(C)。以AVL990型(瑞士)血气分析仪检测动脉和毛细血管血气分析值，并记录血压(SBP、DBP、MPB)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、毛细血管二氧化碳分压(Pcap.CO2)。
结果
一、气腹前、后呼吸动力学变化
充气后病人潮气量减少，气道压增加，肺顺应性下降，均呈显著差异(P<0.01)；放气后5分钟，由于充气压力解除，肺顺应性逐渐恢复；从数值上比较，充气前、后潮气量相差100ml/次左右，这是由于气腹阶段为了维持恒定PetCO2，而增加机械通气潮气量，所以测得潮气量和气道压呈显著增加(P<0.01)，见表1。
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二、气腹前、后循环功能变化
当气腹建立后，SBP、DBP、MBP均明显增加(P<0.01或0.05)，DBP较SBP变化早而明显，但HR变化不明显(P>0.05)；放气后5分钟，SBP、DBP、MBP恢复正常，与气腹前比较有明显差异(P>0.05)，HR明显下降(P<0.01)，见表2。
表1 气腹前、后呼吸动力学变化
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
放气后5分钟
潮气量(ml/次)
, 百拇医药
343.05±53.21
315.33±48.69**
297.33±40.81**
508.79±53.59**
气道压(cmH2O)
13.71±1.64
15.43±2.13**
16.00±2.25**
18.84±2.41**
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肺顺应性(ml/cmH2O)
60.71±8.08
34.52±5.23**
30.09±4.75**
57.68±9.11**
*P<0.05 **P<0.01 表2 气腹前、后循环功能变化
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
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放气后5分钟
SBP(kPa)
14.78±1.21
15.33±1.28*
16.07±1.52**
14.95±1.50
DBP(kPa)
9.12±1.211
10.51±1.01**
10.34±1.57**
, 百拇医药 9.45±1.58
MBP(kPa)
10.70±1.61
12.10±1.22**
12.41±1.34**
11.25±1.79
HR(次/分)
78.52±12.47
81.29±11.08
81.43±11.81
71.94±12.21**
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*P<0.05 **P<0.01
三、气腹前、后PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2各参数间的比较
气腹前PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2，均于正常范围，彼此间无差异(P>0.05)，但气腹后各参数均升高，与气腹前比较有明显差异(P<0.01)，并且气腹后10min的PaCO2较PetCO2、Pcap.CO2数值明显增高(P<0.01)；20min时，Pcap.CO2较PaCO2、PetCO2数值明显增高(P<0.01)；在放气后5min，三个数值均下降，以PetCO2的恢复最早，依次为PaCO2、Pcap.CO2(P<0.01),见表3。
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表3 气腹前、后PaCO2、PetCO2、Pcap.CO2各参数间的比较
项 目
充气前5分钟
充气后10分钟
充气后20分钟
放气后5分钟
PaCO2(kPa)
4.85±0.42
6.06±0.55**
6.11±0.31**
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5.51±0.23**
Pcap.CO2(kPa)
4.80±0.33
5.80±0.44**△△
6.38±0.43**△△
5.95±0.54**△△
PetCO2(kPa)
4.74±0.24
5.62±0.37**△△
, 百拇医药
6.18±0.39**△△
4.62±0.42△△□□
讨论
妇科腹腔镜麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响。据文献报道[1]，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全麻控制呼吸较为安全。据本资料，当气腹建立后，病人潮气量减少，气道压增加，肺顺应性明显下降(P<0.01)；放气后上述参数逐渐恢复，并从气腹前、后潮气量的数值变化中，提示潮气量相差100ml/次左右。另据报道[2～4]，腹腔镜手术时的血流动力学变化主要受CO2气腹与高碳酸血症的影响，前者致腹内压聚然上升，胸内压随之变为正压，使回心血量降低，心血管发生代偿反应，并使中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌压显著升高；而后者使血浆中儿茶酚胺含量上升2～3倍，引起交感神经兴奋，血管外周阻力增加。两者均可导致血压(BP)升高、心率(HR)加快；本资料提示：SBP、DBP、MBP升高(P<0.01)，尤其DBP增加更加明显，且HR稍增快，但无明显统计学差异(P>0.05)，与相关资料相符；另据报道，如CO2气体大量进入右心，将导致右心回流受阻与心排量下降；若气栓进入肺循环，可以引起急性肺动脉高压，导致右心衰，甚至心跳骤停。所以气腹期间加强CO2波形和循环系统的监测，在妇科腹腔镜手术中极其重要。关于全麻下Pcap.CO2在气腹期间的意义，由于这一参数与PaCO2、PetCO2之间的无明确的相关性，因此只能作为气腹期间血液中CO2变化的一个参考数据。但由于Pcap.CO2采血方法简单，并且其变化仍呈一定规律，所以临床上仍有使用价值。
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参考文献
[1] 张能维，陆少美主编.腹腔镜手术的麻醉.普外腹腔镜手术学.第一版.北京：人民卫生出版社，1996，57-64.
[2] 金永芳，叶铁虎，郭向阳，等.全麻下经腹腔镜行胆囊切除术呼气末二氧化碳分压变化及其对循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1996，16：279.
[3] Waldogel HH, Schneck HJ, Felber A, at al. Anesthesia relevant features of laparoscopy——the value of capnometry. Anesthesiol Reanim,1994,19:4-10.
[4] Gradara MV, de-vaga DS, Escriu N, et al. Respriatory changes during laparoscopic cholecystectomy. A comparative study of three techniques. Rev Rsp Anesthediol Reanim,1997,44:177-181.
(收稿：1998-08-24 修回：1998-10-10), http://www.100md.com