酒精性胃炎并发大出血的外科处理(附11例报告)
作者：黄洪勋
单位：202150 上海市崇明县中心医院外科
关键词：
酒精性胃炎并发大出血的外科处理 我院自1990年1月～1995年12月共收治上消化道出血666例，因过量饮酒所致28例，占1.6%，其中11例因不能耐受内窥镜、肠系膜动脉造影等检查而施行手术，占同期因上消化道出血而手术治疗的17.3%。本文作者通过11例临床资料分析，以探讨酒精性胃炎并发大出血的外科治疗方法。
临床资料
一、一般资料
本组11例均系男性，年龄28～61岁，平均44.6岁。占同期因上消化道出血急诊手术63例的17.3%。
本组病例均符合以下条件：(1)发病表现为呕血、便血伴有循环衰竭；(2)长期饮酒史，本次发病前2～4小时有过量饮酒；(3)呕血、便血前无剧烈呕吐；(4)无胃、肠及肝胆疾病史；(5)无严重创伤、手术和肝肾功能不全及其他原因引起的休克、烧伤、脑血管等诱发因素。
, http://www.100md.com
患者均有饮酒嗜好，发病前过量饮酒(指超过平时饮酒量)者占90%。首次发病者8例，占72%；3例系再发者。呕血、便血之前无剧烈呕吐。否认腹痛、返酸、嗳气、黑便史及慢性肝病病史。
二、病例选择及手术方法
本组严格掌握以下指征：(1)以积极内科治疗2～4小时周围循环衰竭未改善，血红蛋白、红细胞、血球压积继续下降者；(2)经正规的内科治疗，仍有大量呕血、便血，同时出现循环衰竭倾向者(注意排除酒精中毒)；(3)当呕血、便血量超过输入血量时；(4)无心、肺、肝、肾疾病记录者。
所有病例均先切开胃壁，吸尽血性胃液和血块后，见胃粘膜苍白水肿，有散在小出血点或糜烂，有血液溢出，但未探及溃疡、瘢痕、肿块及异常血管，亦未发现肝、胆、胰、脾疾患。小肠内充满血性肠液。11例中施行全胃切除及空肠代胃1例，十二指肠球部+胃体窦部切除9例，单纯窦部切开探查1例。
, 百拇医药
结 果
全胃、十二指肠球部+胃体窦部切除者共10例，均痊愈，其中1例术后2小时大量呕吐，窒息并发肺炎经抢救治愈；单纯切开探查者1例，手术再度出现大量呕血、便血、周围循环衰竭，未能纠正而于60小时后死亡。该例曾行DIC、血小板粘附率、血块收缩试验检查，均在正常范围。
病理结果：10例中属糜烂性出血性胃炎8例；慢性浅表性胃炎伴粘膜出血2例。
讨 论
急性胃粘膜病变的发病机理目前尚不完全清楚。临床上主要包括应激性溃疡、出血性胃炎、门脉高压性胃粘膜病变三类。酒精所致者，初属出血性胃炎，继后由于大量失血引起以休克为特征的循环衰竭，又夹杂应激因素，使病理过程表现较为复杂。研究表明，以多发性糜烂或浅表溃疡并发出血为其共同病理改变，但不同的致病因素又有其特征性的病理过程。徐永玲等[1]报道，通过多普勒-激光仪对给大鼠酒精后胃毛细血管的血流速度的连续观察发现，喂后3～5秒钟即有变化，1.5分钟胃粘膜即充血，血流淤滞，5分钟后血流速度慢30%，15分钟后慢40%，继之出血、粘膜下小动脉扩张和胃腔内积血。认为酒精等药物能迅速渗透胃的粘膜层，对粘膜细胞造成损伤和钠水潴留，进一步导致表皮细胞坏死、脱落。并加重粘膜层的通透性，使固有膜和粘膜下层的肥大细胞、巨噬细胞和血管暴露于有害物质中，引起粘膜糜烂、溃疡而出血。
, 百拇医药
出血性胃炎的外科治疗问题，争议的焦点集中于来势凶、出血量大、进展快，内科治疗不见改善的少数病例，是否能借助于外科治疗得以好转或治愈。作者认为酒精是一种有害因子，引起粘膜病变大出血，其病因较明确，短时间内饮入大量酒精，食道和十二脂肠仅仅作为一种通道，而在胃内有一定的储存时间，常常以损伤胃粘膜为主。如果内科治疗不能控制病情，应当机立断，进行手术治疗，手术方式以全胃切除或者球部+胃窦体切除为佳。有1例仅单纯切开胃壁探查，因未发现活动性出血而中止手术，于术后60小时再次出血死亡。作者认为可能与手术时患者处于低血容量、低血压状态而掩盖了出血的真相。一旦血压回升即可出现肉眼能见到的活动性出血。如果该例行胃切除术，其效果可能乐观些。
手术切除范围也是外科医生关心的[2]，作者认为在排除胃外因素后，施行包括十二指肠球部在内的胃体窦部切除，仅留胃底或部分胃底，其疗效良好。与戴植本[3]所描写的保留贲门下2～3cm胃组织的近全胃切除术的切除范围相仿。经作者观察，酒精性胃炎主要集中于胃体窦部，其次是胃底，故仅保留部分胃底即已足够。
参考文献
[1] 徐永玲，郑芝田，Sander S.胃粘膜保护新概念，中华消化杂志，1990，3：170.
[2] 黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1991，2：58.
[3] 戴植本.急性胃粘膜病变的外科治疗.实用外科杂志，1991，2：68.
(收稿：1998-03-24 修回：1998-05-21), http://www.100md.com
单位：202150 上海市崇明县中心医院外科
关键词：
酒精性胃炎并发大出血的外科处理 我院自1990年1月～1995年12月共收治上消化道出血666例，因过量饮酒所致28例，占1.6%，其中11例因不能耐受内窥镜、肠系膜动脉造影等检查而施行手术，占同期因上消化道出血而手术治疗的17.3%。本文作者通过11例临床资料分析，以探讨酒精性胃炎并发大出血的外科治疗方法。
临床资料
一、一般资料
本组11例均系男性，年龄28～61岁，平均44.6岁。占同期因上消化道出血急诊手术63例的17.3%。
本组病例均符合以下条件：(1)发病表现为呕血、便血伴有循环衰竭；(2)长期饮酒史，本次发病前2～4小时有过量饮酒；(3)呕血、便血前无剧烈呕吐；(4)无胃、肠及肝胆疾病史；(5)无严重创伤、手术和肝肾功能不全及其他原因引起的休克、烧伤、脑血管等诱发因素。
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患者均有饮酒嗜好，发病前过量饮酒(指超过平时饮酒量)者占90%。首次发病者8例，占72%；3例系再发者。呕血、便血之前无剧烈呕吐。否认腹痛、返酸、嗳气、黑便史及慢性肝病病史。
二、病例选择及手术方法
本组严格掌握以下指征：(1)以积极内科治疗2～4小时周围循环衰竭未改善，血红蛋白、红细胞、血球压积继续下降者；(2)经正规的内科治疗，仍有大量呕血、便血，同时出现循环衰竭倾向者(注意排除酒精中毒)；(3)当呕血、便血量超过输入血量时；(4)无心、肺、肝、肾疾病记录者。
所有病例均先切开胃壁，吸尽血性胃液和血块后，见胃粘膜苍白水肿，有散在小出血点或糜烂，有血液溢出，但未探及溃疡、瘢痕、肿块及异常血管，亦未发现肝、胆、胰、脾疾患。小肠内充满血性肠液。11例中施行全胃切除及空肠代胃1例，十二指肠球部+胃体窦部切除9例，单纯窦部切开探查1例。
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结 果
全胃、十二指肠球部+胃体窦部切除者共10例，均痊愈，其中1例术后2小时大量呕吐，窒息并发肺炎经抢救治愈；单纯切开探查者1例，手术再度出现大量呕血、便血、周围循环衰竭，未能纠正而于60小时后死亡。该例曾行DIC、血小板粘附率、血块收缩试验检查，均在正常范围。
病理结果：10例中属糜烂性出血性胃炎8例；慢性浅表性胃炎伴粘膜出血2例。
讨 论
急性胃粘膜病变的发病机理目前尚不完全清楚。临床上主要包括应激性溃疡、出血性胃炎、门脉高压性胃粘膜病变三类。酒精所致者，初属出血性胃炎，继后由于大量失血引起以休克为特征的循环衰竭，又夹杂应激因素，使病理过程表现较为复杂。研究表明，以多发性糜烂或浅表溃疡并发出血为其共同病理改变，但不同的致病因素又有其特征性的病理过程。徐永玲等[1]报道，通过多普勒-激光仪对给大鼠酒精后胃毛细血管的血流速度的连续观察发现，喂后3～5秒钟即有变化，1.5分钟胃粘膜即充血，血流淤滞，5分钟后血流速度慢30%，15分钟后慢40%，继之出血、粘膜下小动脉扩张和胃腔内积血。认为酒精等药物能迅速渗透胃的粘膜层，对粘膜细胞造成损伤和钠水潴留，进一步导致表皮细胞坏死、脱落。并加重粘膜层的通透性，使固有膜和粘膜下层的肥大细胞、巨噬细胞和血管暴露于有害物质中，引起粘膜糜烂、溃疡而出血。
, 百拇医药
出血性胃炎的外科治疗问题，争议的焦点集中于来势凶、出血量大、进展快，内科治疗不见改善的少数病例，是否能借助于外科治疗得以好转或治愈。作者认为酒精是一种有害因子，引起粘膜病变大出血，其病因较明确，短时间内饮入大量酒精，食道和十二脂肠仅仅作为一种通道，而在胃内有一定的储存时间，常常以损伤胃粘膜为主。如果内科治疗不能控制病情，应当机立断，进行手术治疗，手术方式以全胃切除或者球部+胃窦体切除为佳。有1例仅单纯切开胃壁探查，因未发现活动性出血而中止手术，于术后60小时再次出血死亡。作者认为可能与手术时患者处于低血容量、低血压状态而掩盖了出血的真相。一旦血压回升即可出现肉眼能见到的活动性出血。如果该例行胃切除术，其效果可能乐观些。
手术切除范围也是外科医生关心的[2]，作者认为在排除胃外因素后，施行包括十二指肠球部在内的胃体窦部切除，仅留胃底或部分胃底，其疗效良好。与戴植本[3]所描写的保留贲门下2～3cm胃组织的近全胃切除术的切除范围相仿。经作者观察，酒精性胃炎主要集中于胃体窦部，其次是胃底，故仅保留部分胃底即已足够。
参考文献
[1] 徐永玲，郑芝田，Sander S.胃粘膜保护新概念，中华消化杂志，1990，3：170.
[2] 黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1991，2：58.
[3] 戴植本.急性胃粘膜病变的外科治疗.实用外科杂志，1991，2：68.
(收稿：1998-03-24 修回：1998-05-21), http://www.100md.com