腹膜外结肠造口一期乳头成形术的临床效果
作者：考军 周文丽 宋浩 高志棣 吴凌云
单位：考军 周文丽 宋浩 高志棣 青岛市第二人民医院肿瘤科青岛 266033；吴凌云 青岛市第四人民医院外科
关键词：结肠造口术；乳头成形术；肛门肿瘤；直肠肿瘤
齐鲁医学杂志990307 摘要：①目的：探讨腹膜外结肠造口加一期乳头成形术的临床效果。②方法 对51例肛管和直肠癌病人施行腹膜外结肠造口一期乳头成形术，并与施行传统Miles腹膜内结肠造口术40例病人的效果进行比较，观察造口并发症和排便功能改善情况。③结果 51例腹膜外结肠造口术病人经1～5年的随访，仅有1例发生造口旁疝，并发症的发生率为1.9%，40例病人获排便感。对照组各种并发症的发生率为30.0%，无1例病人有排便感。两组比较差异有极显著性(χ2＝13.80,P<0.001)。④结论 腹膜外结肠造口一期乳头成形术具有并发症少，排便功能好，易于术后管理等优点。
, 百拇医药
中国图书馆分类法分类号：R735.3
CLINICAL STUDY OF 1-STAGE MAMMILLAPLASTY FOR EXTRAPERITIONEAL COLOSTOMY
Kao Jun, Zhou Wenli, Song Hao, et al Department of Oncology, No. 2 People's Hospital of Qingdao,Qingdao 266033
ABSTRACT Objective To explore the clinical effects of the 1-stage mammillaplasty for extraperitioneal colostomy in patients with rectal anus and carcinoma. Methods 51 patients with anus and rectal carcinoma recieved 1-stage mammillaplasty for extraperitoneal colostomy. The control group was made up of another 40 rectal carcinoma patients who recieved the traditional Miles' operation. Post-operative complications and functions of defecation in the two groups were compared. Results The 51 patients with extraperitoneal colostomy were followed-up for 1-5 years. Only one of them suffered from hernia. The morbidity of complications was about 1.9% and 40 patients got continence colostmies. The morbidity of control group was much higher (30.0%) and none of them got continence colostomy. There was a significant difference between the two groups (χ2=13.80, P<0.001). Conclusion The 1-stage mammillaplasty for extraperitioneal colostomy had less complications, better functions of defecation and easier management after operation.
, 百拇医药
KEY WORDS colostomy; mammillaplasty; anus neoplasms; rectal neoplasms
自1908年以来，传统的Miles手术均采用腹膜内结肠造口术，经近一个世纪的临床观察发现，该术式易发生内疝、结肠回缩、脱出、狭窄、肠梗阻等并发症，近年来国内外已开始试用腹膜外结肠造口术。但将腹膜外结肠造口加一期乳头成形术用于肛管、直肠恶性肿瘤病人的治疗尚未见报道。我院近5年来采用腹膜外结肠造口加一期乳头成形术治疗肛管、直肠恶性瘤病人，有效地避免了上述并发症的发生，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象与分组
实验组选择经病理证实的肛管、直肠恶性肿瘤病人51例，男30例，女21例；年龄24～76岁。Dukes分期：B期18例，C期26例，D期7例。施行腹膜外结肠造口一期乳头成形术。对照组选择直肠癌病人40例，男25例，女15例；年龄28～81岁。Dukes分期：B期13例，C期23例，D期4例。施行传统Miles手术。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法
1.2.1 常规手术方法 术前准备、麻醉及手术步骤同直肠癌根治术(Miles)。取下腹部正中切口，使肠造口与手术切口保持适当距离，防止术后粪便污染切口，造成感染。在腹会阴切除完成后，将远端结肠充分游离，必要时游离结肠脾曲，将结肠提出腹壁，将结肠造口端套入消毒手套保护。更换手术衣、手套和器械，避免癌细胞种植。
1.2.2 腹膜外结肠造口一期乳头成形术 ①腹膜外造口位置的选择。术前应选择合适的造口部位，这对减少术后并发症至关重要，特别是佩戴黏贴式造口器材，若造口位置过低、过外，或在皮肤皱折处，则不能佩戴造口袋，否则给病人造成极大不便。所以术前由手术者、病人及家属共同协商，根据病人的胖瘦、职业及业余爱好而选择造口的位置，并应用龙胆紫做术前定位。这样可避免人为的造口并发症。②临床上大多数病人的造口，位于髂前上棘至脐孔连线中点上方与腹直肌外侧缘交界处，其内口在已剪开的乙状结肠系膜左叶根部的后腹膜，并圆洞形切除后腹膜。③在腹壁外口处，用鼠齿钳垂直夹起皮肤，切除直径2.5cm圆形皮肤并连同皮下组织和脂肪一并切除。显露腹外斜肌腱膜并作“+”字形切开，用蚊式钳夹住“+”字的4个角，用血管钳穿透腹内斜肌和腹横肌，充分分开肌纤维。④在左髂窝后腹膜圆洞处，用两个手指向造口方向钝性分离腹膜外间隙达造口处，使该隧道全长容纳两横指并能宽松通过。⑤拖出乙状结肠，经腹膜后隧道将造口肠段缓缓拖出，使之无张力并使露出腹壁外的结肠长约5～6cm.然后牵起腹壁暴露，将侧腹壁与肠管浆肌层缝2～3针，消灭空隙。⑥将拖出造口的结肠浆膜与皮下组织对称性缝合6针固定，预防造口回缩和脱出。距皮肤3cm处将结肠外翻，然后将肠壁边缘全层和皮肤切缘之真皮层作一环形间断缝合，即造口呈外翻乳头状，突出腹壁约3cm并开放。立即佩戴造口袋防止污染。
, 百拇医药
2 结果
实验组51例经手术后随访1～5年，疗效均满意。无1例发生造口部水肿、感染、回缩、脱出狭窄及肠梗阻等并发症，仅有1例发生造瘘口旁疝。并发症发生率为1.9%.同时发现40例病人产生排便感。对照组40例Miles手术病人中出现造口狭窄水肿2例，感染6例，梗阻1例，回缩1例，脱垂2例，并发症发生率为30.0%，且无1例产生排便感。两组比较差异有极显著性(χ2＝13.80,P<0.001)。
3 讨论
随着国人生活水平的不断提高，其饮食结构也在发生改变，致肛管、直肠癌的发病率呈上升的趋势，与欧美国家相比有低位、低龄的特点，约80%左右的病灶距肛门7cm以内，而欧美仅占27%～35%，因此我国直肠癌根治术及结肠造口的机会相对较多。根据根治原则，肛管、低位直肠癌均采用Miles手术，虽然根治切除了肿瘤，但因腹壁造口而产生的并发症却给病人带来精神上的创伤和生活质量的下降。1989年Porter等〔2〕分析126例肠造口病人，并发症发生率高达44%.因此重视造口术的研究是十分必要的。我们采用的腹膜外结肠造口加一期乳头成形术避免了Miles手术后造口感染、回缩、脱出、狭窄、肠梗阻及肠管坏死等并发症，并且改善了病人的排便功能，提高了病人的生存质量。
, 百拇医药
腹膜外结肠造口一期乳头成形术与传统的Miles腹膜内结肠造口相比具有以下优点：①将结肠及其系膜经腹膜外牵出腹壁，完全被一层腹膜肌层所覆盖，故消除了结肠旁沟内小肠进入的潜在危险，避免内疝发生。同时对造口之肠管有保护支撑作用，相对地固定了结肠，也能防止术后结肠造口的回缩或脱出。这与Londona-Schimmer等〔3〕对203例结肠造口术病人并发症的长期调查结果相一致。②结肠造口的外翻黏膜与皮肤一期缝合，有效地预防了造口部浆膜炎及皮肤瘢痕挛缩等引起的造口狭窄，术后不需扩张。③由于左侧部分后腹膜敞开，且腹膜隧道宽畅，故对防止术后造口肠段狭窄或梗阻有重要作用。④肠蠕动刺激覆盖于髂结肠表面之腹膜壁层，可使病人产生排便感觉〔4〕。我们对本组病人进行随访，发现术后0.5年内排便尚无一定的规律，0.5年以后排便开始有规律，一般每天1～3次，40例(79%)病人已获得不同程度的排便感觉。⑤由于将结肠外翻突出腹壁3cm，故便于造口袋的佩戴，不易发生粪便侧漏，易于术后管理，有效预防了造口部位糜烂、出血及皮肤周围炎的发生。同时,新建乙状结肠位于腹膜后并形成一定角度，对粪便的排出有缓冲作用〔5〕，因此,使手术后首次排便时间延迟，避免了手术切口被粪便污染，故有利于切口一期愈合。
, http://www.100md.com
腹膜外结肠造口加一期乳头成形术具有并发症少，排便功能好，操作简单，易于术后管理等优点，是一种值得临床推广的术式。
参考文献
1 尹伯约,阎于睇,朱建新,等.肠造口术临床应用展望.实用外科杂志,1990,8:396
2 Porter JA, Salvati EP, Rubin RJ,et al.Complications of colostomies. Dis Colon Rectum,1989,32(4):299
3 Londona-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum,1994,37(9):916
4 吴 菲.直肠恶性肿瘤腹膜外结肠造口术.实用外科杂志,1990,8:416
5 谭毓铨,叶舜宾,吴凌云,等.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社,1998.270
收稿1999-04-20
修回1999-08-09, 百拇医药
单位：考军 周文丽 宋浩 高志棣 青岛市第二人民医院肿瘤科青岛 266033；吴凌云 青岛市第四人民医院外科
关键词：结肠造口术；乳头成形术；肛门肿瘤；直肠肿瘤
齐鲁医学杂志990307 摘要：①目的：探讨腹膜外结肠造口加一期乳头成形术的临床效果。②方法 对51例肛管和直肠癌病人施行腹膜外结肠造口一期乳头成形术，并与施行传统Miles腹膜内结肠造口术40例病人的效果进行比较，观察造口并发症和排便功能改善情况。③结果 51例腹膜外结肠造口术病人经1～5年的随访，仅有1例发生造口旁疝，并发症的发生率为1.9%，40例病人获排便感。对照组各种并发症的发生率为30.0%，无1例病人有排便感。两组比较差异有极显著性(χ2＝13.80,P<0.001)。④结论 腹膜外结肠造口一期乳头成形术具有并发症少，排便功能好，易于术后管理等优点。
, 百拇医药
中国图书馆分类法分类号：R735.3
CLINICAL STUDY OF 1-STAGE MAMMILLAPLASTY FOR EXTRAPERITIONEAL COLOSTOMY
Kao Jun, Zhou Wenli, Song Hao, et al Department of Oncology, No. 2 People's Hospital of Qingdao,Qingdao 266033
ABSTRACT Objective To explore the clinical effects of the 1-stage mammillaplasty for extraperitioneal colostomy in patients with rectal anus and carcinoma. Methods 51 patients with anus and rectal carcinoma recieved 1-stage mammillaplasty for extraperitoneal colostomy. The control group was made up of another 40 rectal carcinoma patients who recieved the traditional Miles' operation. Post-operative complications and functions of defecation in the two groups were compared. Results The 51 patients with extraperitoneal colostomy were followed-up for 1-5 years. Only one of them suffered from hernia. The morbidity of complications was about 1.9% and 40 patients got continence colostmies. The morbidity of control group was much higher (30.0%) and none of them got continence colostomy. There was a significant difference between the two groups (χ2=13.80, P<0.001). Conclusion The 1-stage mammillaplasty for extraperitioneal colostomy had less complications, better functions of defecation and easier management after operation.
, 百拇医药
KEY WORDS colostomy; mammillaplasty; anus neoplasms; rectal neoplasms
自1908年以来，传统的Miles手术均采用腹膜内结肠造口术，经近一个世纪的临床观察发现，该术式易发生内疝、结肠回缩、脱出、狭窄、肠梗阻等并发症，近年来国内外已开始试用腹膜外结肠造口术。但将腹膜外结肠造口加一期乳头成形术用于肛管、直肠恶性肿瘤病人的治疗尚未见报道。我院近5年来采用腹膜外结肠造口加一期乳头成形术治疗肛管、直肠恶性瘤病人，有效地避免了上述并发症的发生，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象与分组
实验组选择经病理证实的肛管、直肠恶性肿瘤病人51例，男30例，女21例；年龄24～76岁。Dukes分期：B期18例，C期26例，D期7例。施行腹膜外结肠造口一期乳头成形术。对照组选择直肠癌病人40例，男25例，女15例；年龄28～81岁。Dukes分期：B期13例，C期23例，D期4例。施行传统Miles手术。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法
1.2.1 常规手术方法 术前准备、麻醉及手术步骤同直肠癌根治术(Miles)。取下腹部正中切口，使肠造口与手术切口保持适当距离，防止术后粪便污染切口，造成感染。在腹会阴切除完成后，将远端结肠充分游离，必要时游离结肠脾曲，将结肠提出腹壁，将结肠造口端套入消毒手套保护。更换手术衣、手套和器械，避免癌细胞种植。
1.2.2 腹膜外结肠造口一期乳头成形术 ①腹膜外造口位置的选择。术前应选择合适的造口部位，这对减少术后并发症至关重要，特别是佩戴黏贴式造口器材，若造口位置过低、过外，或在皮肤皱折处，则不能佩戴造口袋，否则给病人造成极大不便。所以术前由手术者、病人及家属共同协商，根据病人的胖瘦、职业及业余爱好而选择造口的位置，并应用龙胆紫做术前定位。这样可避免人为的造口并发症。②临床上大多数病人的造口，位于髂前上棘至脐孔连线中点上方与腹直肌外侧缘交界处，其内口在已剪开的乙状结肠系膜左叶根部的后腹膜，并圆洞形切除后腹膜。③在腹壁外口处，用鼠齿钳垂直夹起皮肤，切除直径2.5cm圆形皮肤并连同皮下组织和脂肪一并切除。显露腹外斜肌腱膜并作“+”字形切开，用蚊式钳夹住“+”字的4个角，用血管钳穿透腹内斜肌和腹横肌，充分分开肌纤维。④在左髂窝后腹膜圆洞处，用两个手指向造口方向钝性分离腹膜外间隙达造口处，使该隧道全长容纳两横指并能宽松通过。⑤拖出乙状结肠，经腹膜后隧道将造口肠段缓缓拖出，使之无张力并使露出腹壁外的结肠长约5～6cm.然后牵起腹壁暴露，将侧腹壁与肠管浆肌层缝2～3针，消灭空隙。⑥将拖出造口的结肠浆膜与皮下组织对称性缝合6针固定，预防造口回缩和脱出。距皮肤3cm处将结肠外翻，然后将肠壁边缘全层和皮肤切缘之真皮层作一环形间断缝合，即造口呈外翻乳头状，突出腹壁约3cm并开放。立即佩戴造口袋防止污染。
, 百拇医药
2 结果
实验组51例经手术后随访1～5年，疗效均满意。无1例发生造口部水肿、感染、回缩、脱出狭窄及肠梗阻等并发症，仅有1例发生造瘘口旁疝。并发症发生率为1.9%.同时发现40例病人产生排便感。对照组40例Miles手术病人中出现造口狭窄水肿2例，感染6例，梗阻1例，回缩1例，脱垂2例，并发症发生率为30.0%，且无1例产生排便感。两组比较差异有极显著性(χ2＝13.80,P<0.001)。
3 讨论
随着国人生活水平的不断提高，其饮食结构也在发生改变，致肛管、直肠癌的发病率呈上升的趋势，与欧美国家相比有低位、低龄的特点，约80%左右的病灶距肛门7cm以内，而欧美仅占27%～35%，因此我国直肠癌根治术及结肠造口的机会相对较多。根据根治原则，肛管、低位直肠癌均采用Miles手术，虽然根治切除了肿瘤，但因腹壁造口而产生的并发症却给病人带来精神上的创伤和生活质量的下降。1989年Porter等〔2〕分析126例肠造口病人，并发症发生率高达44%.因此重视造口术的研究是十分必要的。我们采用的腹膜外结肠造口加一期乳头成形术避免了Miles手术后造口感染、回缩、脱出、狭窄、肠梗阻及肠管坏死等并发症，并且改善了病人的排便功能，提高了病人的生存质量。
, 百拇医药
腹膜外结肠造口一期乳头成形术与传统的Miles腹膜内结肠造口相比具有以下优点：①将结肠及其系膜经腹膜外牵出腹壁，完全被一层腹膜肌层所覆盖，故消除了结肠旁沟内小肠进入的潜在危险，避免内疝发生。同时对造口之肠管有保护支撑作用，相对地固定了结肠，也能防止术后结肠造口的回缩或脱出。这与Londona-Schimmer等〔3〕对203例结肠造口术病人并发症的长期调查结果相一致。②结肠造口的外翻黏膜与皮肤一期缝合，有效地预防了造口部浆膜炎及皮肤瘢痕挛缩等引起的造口狭窄，术后不需扩张。③由于左侧部分后腹膜敞开，且腹膜隧道宽畅，故对防止术后造口肠段狭窄或梗阻有重要作用。④肠蠕动刺激覆盖于髂结肠表面之腹膜壁层，可使病人产生排便感觉〔4〕。我们对本组病人进行随访，发现术后0.5年内排便尚无一定的规律，0.5年以后排便开始有规律，一般每天1～3次，40例(79%)病人已获得不同程度的排便感觉。⑤由于将结肠外翻突出腹壁3cm，故便于造口袋的佩戴，不易发生粪便侧漏，易于术后管理，有效预防了造口部位糜烂、出血及皮肤周围炎的发生。同时,新建乙状结肠位于腹膜后并形成一定角度，对粪便的排出有缓冲作用〔5〕，因此,使手术后首次排便时间延迟，避免了手术切口被粪便污染，故有利于切口一期愈合。
, http://www.100md.com
腹膜外结肠造口加一期乳头成形术具有并发症少，排便功能好，操作简单，易于术后管理等优点，是一种值得临床推广的术式。
参考文献
1 尹伯约,阎于睇,朱建新,等.肠造口术临床应用展望.实用外科杂志,1990,8:396
2 Porter JA, Salvati EP, Rubin RJ,et al.Complications of colostomies. Dis Colon Rectum,1989,32(4):299
3 Londona-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum,1994,37(9):916
4 吴 菲.直肠恶性肿瘤腹膜外结肠造口术.实用外科杂志,1990,8:416
5 谭毓铨,叶舜宾,吴凌云,等.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社,1998.270
收稿1999-04-20
修回1999-08-09, 百拇医药