活血化瘀对骨内高压的降压作用
作者：张伯昭
单位：中国中医研究院广安门医院(100053 北京)
关键词：
中国中医骨伤科990330 骨内压(Intraosseous Pressure,IOP)是指骨内血流动力所产生的压力，IOP异常增高的病理状态称为骨内高压(Intraosseous Hypertension,IOH)IOH可诱发Legg-perthes’病、顽固性跟痛症、膝骨关节炎、股骨头缺血性坏死等多种疾病。[1～3]目前公认IOH由静脉淤滞引起，[2]其治疗除了手术减压之外，以传统中医理论为指导的中医药及推拿按摩等有活血化瘀功效的非手术疗法逐渐被引入该领域，本文拟就此作一综述。
1 骨内静脉淤滞是导致IOH的病因
, 百拇医药
自1938年Larsen率先提出IOP的概念以来，对IOP异常增高所致的病理状态IOH的病因就一直为人们所关注。Arnoldi氏[4]观察到患者骨内静脉血引流系统受损最明显处，就是IOP升高最明显处，因而他认为骨内静脉血回流障碍是IOH的原因。后经国内外多家学者研究，公认骨内静脉淤滞是IOH的主要原因，而骨内微循环障碍是IOH的病理本质。[5]这一学说已为血流动力学、骨内静脉造影、骨血流图描记、核素扫描及微球体技术等多种研究手段所证实，[6]同时，在这种理论指导下用止血带压迫浅静脉法[7]及下肢静脉结孔法[8]成功地制造了IOH的动物模型。
2 目前常用的IOH的治疗
骨内淤滞既已被公认为IOH的病因之后，研究者便从各种角度探讨如何缓解骨内微循环淤滞，降低IOP，从而改善患者症状。目前常用的方法有髓腔钻孔减压术(Drilling Decompression)、岩心减压术(Core Decompression)、骨皮质开窗术以及截骨术等骨科手术疗法，所有这些方法都能迅即大量开放新的骨内循环通路，改变关节受力点，从而降低IOP，缓解症状，有着很好的近期和远期疗效。[9，10]但手术治疗毕竟有一定的危险性，并且为一部分病人所难以接受，因此，人们又开始探索一些新的非手术的疗法。
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3 中医对IOH的认识
在IOH下，骨内微循环系统呈普遍扩张状态，酸性代谢产物堆积，骨组织缺氧，毛细血管充血，管壁通透性显著增高，血浆外渗，使血液浓缩，加重微循环淤血，且使骨髓内容物增多，压力增高，造成IOH的恶性循环。[5]上述的血流动力学异常、血液流变学异常及微循环障碍等三方面改变均与中医学瘀血阻滞、血行不畅的概念相吻合，因此可通过活血化瘀的方法来纠正之。[11～13]
中医学中活血化瘀的方法很多，其中既有内治法又有外治法。内治法主要指使用活血化瘀中药，活血化瘀中药是指具有疏通血脉、祛除瘀血而使血行通畅的药物，如丹参、川芎、红花等等，现代药理研究它们普遍具有改善血流动力学、血液流变学及微循环指标的功能，使用这些药物后可使血液粘滞度降低，血流顺畅，代谢废物及时清除，缺氧状态得以矫正，由IOH而起的疼痛等症状减轻，[14]这完全符合中医“痛则不通、通则不痛”的理论。外治法主要采取药物敷贴、手法推拿按摩等，中医学认为这些方法可由肌表透达深部，同样能起到活血化瘀的目的。[15，16]
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4 中医疗法在IOH治疗中的应用
4.1 单味中药照射治疗 郑召民[17]等对家兔经单侧后肢固定5周制成IOH模型，再用20%的川芎注射液2ml*d-1作肌肉注射，3周后发现川芎组固定侧与未固定的对照侧相比，IOP及静脉血、骨髓血流变学指标无显著差异，而单纯造模组则差异显著，同时发现川芎组电镜下IOH病理变化也有明显恢复。他们认为川芎可能改善了IOH下异常的血液流变学状态。郑氏在另一个方法相似的实验中取得了相同的结果。[18]
刘福云[19]等为研究丹参对IOH的预防作用，对使用固定法制成IOH模型的两组实验动物分别肌肉注射丹参注射液(2ml/只)和等量的生理盐水，5周后测量IOP并作电镜观察。发现丹参组中固定侧与对照侧IOP无差异，而对照组双侧IOP差异明显；骨髓腔超微结构丹参组近似正常，而对照组则明显处于病理状态。结论是丹参能预防IOH，其机理是预防了骨髓腔超微结构发生病理改变。
, 百拇医药
杨浩[20]等在相同的动物模型上研究蝮蛇抗栓酶对IOH的作用，剂量为0.01U*Kg-1*d-1，从家兔耳缘静脉注入，连续3周，发现蝮蛇抗栓酶能使IOP降低，血液流变学指标改善，而使用等剂量的生理盐水组则无此效果。蝮蛇抗栓酶是蛇毒提取物，它具有降低血液粘稠度、溶解纤维蛋白原和直接扩张血管等作用，使骨内微循环得以改善，缺氧状态缓解、渗出减少，打破了IOH的恶性循环，从而使IOP下降。
4.2 复方口服剂型 王济伟[21]等给通过结扎单侧股静脉和臀下静脉形成IOH模型的家兔，饲以含中药(黄芪、丹参、白芍、牛膝、淫羊藿、徐长卿、防己、茯苓等)的饲料，6周后测定IOP并与普通饲料组及手术开窗组进行比较，发现实验组IOP显著下降，与开窗组幅度相仿，说明益气、活血、化湿中药与手术一样，也能降低IOH。
4.3 手法治疗 王济伟[22]等将18只新西兰大白兔随机分为三组：手法治疗组、对照组、开窗治疗组。通过结扎单侧股静脉和臀下静脉形成IOH模型，手法组用点揉、屈伸、推抱等治疗手法，共进行6周。开窗组则直接行骨皮质开窗术减压。实验发现结扎引流静脉可造成骨内持续高压，手法可减轻IOH，且经彩色多普勒超声证实手法能降低股动脉远端阻力指数、升高收缩期峰值，改善了局部血流动力学情况。同时发现开窗组IOP下降值较手法组为大，说明采用手术减压更彻底。王氏[23]在另一次条件设计相似的实验中取得了相同的结果。
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5 评述
中医药治疗IOH有其广阔前景，但目前尚处于起步阶段，研究工作开展的不多且缺乏系统，单味药研究较多而复方研究少。在已进行的各实验间缺乏可比性，如有的实验者用固定法制成IOH模型，而有的则用静脉结扎法；有的设了骨科减压术作对照，而大部分没有设；各实验采用仪器也不相同，如IOP测量仪就有SY-Ⅱ及HMU-I等多种，加之动物品系不同，使IOP基础值和实验值相互差距颇大，以上诸多因素使人难以比较几种实验方法间的优劣，不免产生一些遗憾，但这些开拓性的工作无疑为将来的研究指明了方向。
参考文献
1.Welch RD.Bone changes associated with intraossous hypertension in the caprine tibia.J Bone & Joint Surg(AM),1993,75(1):53
, 百拇医药
2.Arnoldi CC.Patellar pain.Acta Orthop Scand,1991,62(suppl 244):20
3.郭巨灵.骨内压升高也可导致特发性骨坏死.中华骨科杂志，1984，4：278
4.Arnoldi CC.Intraosseous hypertension and pain in the knee.J Bone & Joint Surg(BR),1975,57(3):360
5.和树政，许振华，刘保民，等.骨内高压下的骨微循环形态扫描电镜观察.中华骨科杂志，1989，9(2)：135
6.Ficat R P et al.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg(BR),1985,67(1):3
, 百拇医药
7.Kelly PJ,Bronk JT.Venous pressure and bone formation.Microvas Res,1990,39:364
8.孙刚，王永惕.骨内静脉瘀滞、骨内高压在骨性关节炎发病中的作用初探.中华骨科杂志，1991，11(5)：374
9.邵光湘.骨缺血与坏死病.青岛：青岛出版社，1988，230～257
10.许学猛，邓晋丰，许树荣，等.骨髓腔钻孔减压术治疗退行性膝关节病.广东医学，19998，19(1)：22
11.谢林，郭振球.膝关节退行性骨关节病与血瘀证.湖南中医学院学报，1996，16(3)：75
12.郑召民，许振华.骨内高压与活血化瘀.中国中医骨伤科，1994，2(3)：43
, 百拇医药
13.崔全军，许振华，刘保民，等.骨内高压减压后血液流变学状态实验研究.河南医学研究，1992，1(1)：58
14.翁维良.活血化瘀药物.北京：学苑出版社，1993，23
15.倪凌.手法治疗膝骨关节病58例.中国骨伤，1994，7(2)：27
16.王英.郑氏按摩导引对老年膝痛症的防治.中国中医骨伤，1994，2(5)：13
17.郑召民，许振华，张玉玲，等.川芎对骨内高压状态下血液流变学的影响.中国骨伤，1996，9(6)：12
18.郑召民，许振华，苑壮，等.丹参预防骨内高压实验研究.中华物理医学杂志，1997，17(7)：453
19.刘福云，许振华，师红，等.丹参预防骨内高压实验研究.中华物理医学杂志，1997，19(4)：199
, http://www.100md.com
20.杨浩，许振华，陈友明，等.蝮蛇抗栓酶对骨内高压降压作用研究.中华骨科杂志，1997，17(7)：448
21.王济伟，符诗聪，史炜镔，等.中药对实验性骨关节炎膝旁骨内压的影响.中医正骨，1997，9(4)：3
22.王济伟，杜宁，符诗聪，等.手法治疗实验性膝骨关节炎研究.上海第二医科大学学报，1996，16(6)：417
23.王济伟，史炜镔，杜宁，等.手法治疗实验性膝骨关节炎的血流动力学研究.中国骨伤，1997，10(6)：13
(收稿：1998-10-20), http://www.100md.com
单位：中国中医研究院广安门医院(100053 北京)
关键词：
中国中医骨伤科990330 骨内压(Intraosseous Pressure,IOP)是指骨内血流动力所产生的压力，IOP异常增高的病理状态称为骨内高压(Intraosseous Hypertension,IOH)IOH可诱发Legg-perthes’病、顽固性跟痛症、膝骨关节炎、股骨头缺血性坏死等多种疾病。[1～3]目前公认IOH由静脉淤滞引起，[2]其治疗除了手术减压之外，以传统中医理论为指导的中医药及推拿按摩等有活血化瘀功效的非手术疗法逐渐被引入该领域，本文拟就此作一综述。
1 骨内静脉淤滞是导致IOH的病因
, 百拇医药
自1938年Larsen率先提出IOP的概念以来，对IOP异常增高所致的病理状态IOH的病因就一直为人们所关注。Arnoldi氏[4]观察到患者骨内静脉血引流系统受损最明显处，就是IOP升高最明显处，因而他认为骨内静脉血回流障碍是IOH的原因。后经国内外多家学者研究，公认骨内静脉淤滞是IOH的主要原因，而骨内微循环障碍是IOH的病理本质。[5]这一学说已为血流动力学、骨内静脉造影、骨血流图描记、核素扫描及微球体技术等多种研究手段所证实，[6]同时，在这种理论指导下用止血带压迫浅静脉法[7]及下肢静脉结孔法[8]成功地制造了IOH的动物模型。
2 目前常用的IOH的治疗
骨内淤滞既已被公认为IOH的病因之后，研究者便从各种角度探讨如何缓解骨内微循环淤滞，降低IOP，从而改善患者症状。目前常用的方法有髓腔钻孔减压术(Drilling Decompression)、岩心减压术(Core Decompression)、骨皮质开窗术以及截骨术等骨科手术疗法，所有这些方法都能迅即大量开放新的骨内循环通路，改变关节受力点，从而降低IOP，缓解症状，有着很好的近期和远期疗效。[9，10]但手术治疗毕竟有一定的危险性，并且为一部分病人所难以接受，因此，人们又开始探索一些新的非手术的疗法。
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3 中医对IOH的认识
在IOH下，骨内微循环系统呈普遍扩张状态，酸性代谢产物堆积，骨组织缺氧，毛细血管充血，管壁通透性显著增高，血浆外渗，使血液浓缩，加重微循环淤血，且使骨髓内容物增多，压力增高，造成IOH的恶性循环。[5]上述的血流动力学异常、血液流变学异常及微循环障碍等三方面改变均与中医学瘀血阻滞、血行不畅的概念相吻合，因此可通过活血化瘀的方法来纠正之。[11～13]
中医学中活血化瘀的方法很多，其中既有内治法又有外治法。内治法主要指使用活血化瘀中药，活血化瘀中药是指具有疏通血脉、祛除瘀血而使血行通畅的药物，如丹参、川芎、红花等等，现代药理研究它们普遍具有改善血流动力学、血液流变学及微循环指标的功能，使用这些药物后可使血液粘滞度降低，血流顺畅，代谢废物及时清除，缺氧状态得以矫正，由IOH而起的疼痛等症状减轻，[14]这完全符合中医“痛则不通、通则不痛”的理论。外治法主要采取药物敷贴、手法推拿按摩等，中医学认为这些方法可由肌表透达深部，同样能起到活血化瘀的目的。[15，16]
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4 中医疗法在IOH治疗中的应用
4.1 单味中药照射治疗 郑召民[17]等对家兔经单侧后肢固定5周制成IOH模型，再用20%的川芎注射液2ml*d-1作肌肉注射，3周后发现川芎组固定侧与未固定的对照侧相比，IOP及静脉血、骨髓血流变学指标无显著差异，而单纯造模组则差异显著，同时发现川芎组电镜下IOH病理变化也有明显恢复。他们认为川芎可能改善了IOH下异常的血液流变学状态。郑氏在另一个方法相似的实验中取得了相同的结果。[18]
刘福云[19]等为研究丹参对IOH的预防作用，对使用固定法制成IOH模型的两组实验动物分别肌肉注射丹参注射液(2ml/只)和等量的生理盐水，5周后测量IOP并作电镜观察。发现丹参组中固定侧与对照侧IOP无差异，而对照组双侧IOP差异明显；骨髓腔超微结构丹参组近似正常，而对照组则明显处于病理状态。结论是丹参能预防IOH，其机理是预防了骨髓腔超微结构发生病理改变。
, 百拇医药
杨浩[20]等在相同的动物模型上研究蝮蛇抗栓酶对IOH的作用，剂量为0.01U*Kg-1*d-1，从家兔耳缘静脉注入，连续3周，发现蝮蛇抗栓酶能使IOP降低，血液流变学指标改善，而使用等剂量的生理盐水组则无此效果。蝮蛇抗栓酶是蛇毒提取物，它具有降低血液粘稠度、溶解纤维蛋白原和直接扩张血管等作用，使骨内微循环得以改善，缺氧状态缓解、渗出减少，打破了IOH的恶性循环，从而使IOP下降。
4.2 复方口服剂型 王济伟[21]等给通过结扎单侧股静脉和臀下静脉形成IOH模型的家兔，饲以含中药(黄芪、丹参、白芍、牛膝、淫羊藿、徐长卿、防己、茯苓等)的饲料，6周后测定IOP并与普通饲料组及手术开窗组进行比较，发现实验组IOP显著下降，与开窗组幅度相仿，说明益气、活血、化湿中药与手术一样，也能降低IOH。
4.3 手法治疗 王济伟[22]等将18只新西兰大白兔随机分为三组：手法治疗组、对照组、开窗治疗组。通过结扎单侧股静脉和臀下静脉形成IOH模型，手法组用点揉、屈伸、推抱等治疗手法，共进行6周。开窗组则直接行骨皮质开窗术减压。实验发现结扎引流静脉可造成骨内持续高压，手法可减轻IOH，且经彩色多普勒超声证实手法能降低股动脉远端阻力指数、升高收缩期峰值，改善了局部血流动力学情况。同时发现开窗组IOP下降值较手法组为大，说明采用手术减压更彻底。王氏[23]在另一次条件设计相似的实验中取得了相同的结果。
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5 评述
中医药治疗IOH有其广阔前景，但目前尚处于起步阶段，研究工作开展的不多且缺乏系统，单味药研究较多而复方研究少。在已进行的各实验间缺乏可比性，如有的实验者用固定法制成IOH模型，而有的则用静脉结扎法；有的设了骨科减压术作对照，而大部分没有设；各实验采用仪器也不相同，如IOP测量仪就有SY-Ⅱ及HMU-I等多种，加之动物品系不同，使IOP基础值和实验值相互差距颇大，以上诸多因素使人难以比较几种实验方法间的优劣，不免产生一些遗憾，但这些开拓性的工作无疑为将来的研究指明了方向。
参考文献
1.Welch RD.Bone changes associated with intraossous hypertension in the caprine tibia.J Bone & Joint Surg(AM),1993,75(1):53
, 百拇医药
2.Arnoldi CC.Patellar pain.Acta Orthop Scand,1991,62(suppl 244):20
3.郭巨灵.骨内压升高也可导致特发性骨坏死.中华骨科杂志，1984，4：278
4.Arnoldi CC.Intraosseous hypertension and pain in the knee.J Bone & Joint Surg(BR),1975,57(3):360
5.和树政，许振华，刘保民，等.骨内高压下的骨微循环形态扫描电镜观察.中华骨科杂志，1989，9(2)：135
6.Ficat R P et al.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg(BR),1985,67(1):3
, 百拇医药
7.Kelly PJ,Bronk JT.Venous pressure and bone formation.Microvas Res,1990,39:364
8.孙刚，王永惕.骨内静脉瘀滞、骨内高压在骨性关节炎发病中的作用初探.中华骨科杂志，1991，11(5)：374
9.邵光湘.骨缺血与坏死病.青岛：青岛出版社，1988，230～257
10.许学猛，邓晋丰，许树荣，等.骨髓腔钻孔减压术治疗退行性膝关节病.广东医学，19998，19(1)：22
11.谢林，郭振球.膝关节退行性骨关节病与血瘀证.湖南中医学院学报，1996，16(3)：75
12.郑召民，许振华.骨内高压与活血化瘀.中国中医骨伤科，1994，2(3)：43
, 百拇医药
13.崔全军，许振华，刘保民，等.骨内高压减压后血液流变学状态实验研究.河南医学研究，1992，1(1)：58
14.翁维良.活血化瘀药物.北京：学苑出版社，1993，23
15.倪凌.手法治疗膝骨关节病58例.中国骨伤，1994，7(2)：27
16.王英.郑氏按摩导引对老年膝痛症的防治.中国中医骨伤，1994，2(5)：13
17.郑召民，许振华，张玉玲，等.川芎对骨内高压状态下血液流变学的影响.中国骨伤，1996，9(6)：12
18.郑召民，许振华，苑壮，等.丹参预防骨内高压实验研究.中华物理医学杂志，1997，17(7)：453
19.刘福云，许振华，师红，等.丹参预防骨内高压实验研究.中华物理医学杂志，1997，19(4)：199
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20.杨浩，许振华，陈友明，等.蝮蛇抗栓酶对骨内高压降压作用研究.中华骨科杂志，1997，17(7)：448
21.王济伟，符诗聪，史炜镔，等.中药对实验性骨关节炎膝旁骨内压的影响.中医正骨，1997，9(4)：3
22.王济伟，杜宁，符诗聪，等.手法治疗实验性膝骨关节炎研究.上海第二医科大学学报，1996，16(6)：417
23.王济伟，史炜镔，杜宁，等.手法治疗实验性膝骨关节炎的血流动力学研究.中国骨伤，1997，10(6)：13
(收稿：1998-10-20), http://www.100md.com