植入埋藏式心脏起搏器68例临床报告
作者：李崇虹 胡允兆 李世江 全屏寿 周 艺 何宗云
单位：李崇虹 胡允兆 李世江 全屏寿 周 艺 何宗云 顺德市第一人民医院心内科(528300)
关键词：埋藏式起搏器；心脏起搏，人工
广东医学990312 【摘要】 目的 探讨在植入埋藏式心脏起搏器所遇到的问题及采取的防治对策。方法 常规采取头静脉切开插入法及锁骨下静脉穿刺法安置电极，选用VVI型起搏器，用体外临时起搏器测试电极状态，植入起搏器。结果 所有病人临床症状改善，生活质量、劳动力提高。结论 基层医院缺乏起搏器检测仪，用体外临时起搏器亦可安全植入埋藏式起搏器，术后可出现电极脱位、局部肌肉抽动、晚期起搏阈值升高等并发症。
埋藏式心脏起搏是目前治疗严重过缓性心律失常最有效的方法，我院在1989年6月～1998年7月共安装了68个埋藏式心脏起搏器，并取得了明显疗效，现总结如下，并结合基层医院在植入起搏器所碰到的问题做一探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 68例患者中，男41例，女27例，年龄17～71岁，平均56岁。基础心脏病：冠心病36例，特发性传导系统退行性病27例，心肌炎2例，扩张型心肌病3例。心律失常表现：Ⅱ度Ⅱ型AVB 4例，Ⅲ度AVB 38例，病态窦房结综合征25例，更换起搏器1例。临床表现：所有患者均有明显头晕、乏力、胸闷。32例伴黑目 蒙、昏厥及阿斯综合征。
1.2 起搏器类型与工作方式 起搏器全部选用进口埋藏式，其中，秦明公司23个，康明公司16个，美敦力29个，全部为VVI型。
1.3 导管电极植入方法 头静脉切开插入术7例，均为早期开展时应用，锁骨下静脉穿刺插入术61例。手术按经静脉心内膜起搏常规方法施行，多数病人术后3～5 d起床活动。
2 结果
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2.1 疗效 68例患者经首次植入起搏器后，临床症状明显改善，头晕、乏力消失，无晕厥及阿斯综合征发生。生活质量及劳动力明显提高，能从事日常工作及轻体力劳动。死亡1例，为扩张型心肌病植入起搏器半年后死于心力衰竭。
2.2 并发症 出现并发症有3例，其中电极脱位1例，经重新植入成功起搏，晚期起搏阈值升高1例，局部肌肉抽动1例，无皮囊溃破及感染。
3 讨论
埋藏式心脏起搏器主要治疗严重过缓性心律失常，如高度或Ⅲ度AVB，病窦伴阿斯综合征发作者，早期以Ⅲ度AVB为主要对象，但近几年来病窦患者安装起搏器有明显上升趋势，随着人民生活水平的提高，起搏器质量的改善及医生操作水平的熟练，植入起搏器的适应证已不仅局限于有阿斯综合征发作者，凡因心动过缓引起的头晕、乏力、胸闷症状，经内科治疗疗效差或无效者，或因心动过缓可能致生命危险者亦为安置指征。这在预防心脏意外事件的发生，改善患者工作能力及生活质量都有着重要的临床意义。
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基层医院安装心脏起搏器碰到的问题及处理：①基层医院大多因缺少起搏器检测仪或医院设备条件简陋及病人经济承受能力等因素，能安装高级起搏器如DDDR、ICD等的较少，而VVI功能较为简单实用、价廉，能满足临床的需要，我院所安装的48例均为VVI型，植入后效果良好，无一例发生起搏器综合征等不良反应。②电极安置方法以左锁骨下静穿刺为简单实用，电极容易安置，耗时较少，且不会因右手过度活动而移位。头静脉因其走向畸形较多，有报道高达25%[1]，因而寻找困难或不易插入。用头静脉切开插入法安置电极成功率偏低，本组早期7例采用头静脉切开插入法有2例不成功而改用锁骨下穿刺。但锁骨下静脉穿刺会引起局部血肿、血胸、气胸等并发症，应严格按操作常规进行。③电极脱位是常见并发症，操作时应注意，电极末端应固定在右室心尖部，如不能判断是否进入右室可先送电极至肺动脉后回撤至右室，固定后应轻拉电极有阻力感及出现室性早搏，说明电极头嵌入肌小梁良好，电极不应过紧，在右心室或右心房应有一定长度，以免患者由平卧位转为立位，心脏下垂牵拉电极而脱位，小儿患者尤应注意，可在右心房将电极转一圈，而预留足够的长度，固定后嘱患者咳嗽，深呼吸或侧卧位观察电极有否漂移现象，电极在静脉穿刺部位缝线固定以免日后活动时牵拉电极。④无起搏器检测仪时对电极与心肌接触的判断：可用电极与心电图机V导联连接作心内膜下心电图，QRS波振幅高大(一般大于5 mV)及ST段弓背向上明显抬高，另外用体外临时起搏器测起搏阈值应小于1.0 mV，本组病例均以上述两项指标判断电极状态而植入起搏器，效果良好。
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术后并发症及预防：①电极脱位发生率国内早期文献报道高达20%[2]，由于电极结构的改进，近年电极脱位发生率已降低至2%[3]，本组1例在埋置起搏器第4天起床活动后发现部分起搏失效，经X线透视发现导管太紧，牵拉电极所致，经重新送管固定恢复起搏。近期电极脱位与操作技术熟练有关，伞状电极较柱状螺旋电极脱位发生率少，注意卧位与立位心脏变化，留适当长度导管亦是减少电极脱位因素之一。②感染：感染是安装起搏器常见的并发症之一，常见有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。一旦发生，常可造成严重后果。感染发生率国内报道为2.5%[4]。严格无菌操作是预防感染的关键，术前术后使用抗生素有利于预防感染，我们术中常规囊袋内注入庆大霉素8万u，术后应用抗生素2～3d，另外术中彻底止血。③皮囊溃破感染亦是常见且棘手的并发症，一旦发生，常需取出清洁，气体消毒，另选部位重新植入。消瘦、皮下脂肪少的患者容易发生，预防措施包括皮囊大小要适中，植入起搏器后不能使皮肤张力太高，电极应固定好，使之不能对皮肤有张力，另外应告知患者对皮囊局部皮肤注意清洁及防护，定期复查、早期发现、及时治疗。④局部肌肉抽动。多由导线折断，绝缘体破坏，或埋藏起搏器时绝缘面反置所致，本组1例术后2周出现左侧胸大肌不随意抽动，经调整起搏电压由5V降至3.5V后消失，电极与起搏器连接不紧密而外露亦会引起肌肉抽动，应注意。⑤晚期起搏阈值增高，起搏电极接触心内膜并发放脉冲电流后，纤维组织逐渐包绕电极头，可出现晚期起搏阈值升高，本组1例植入后(普通电极)因想延长起搏器寿命而将起搏电压由5V降至3.5V，1 a后出现起搏失效，经检查为起搏阈值升高，把电压调回5V恢复起搏，随访7 a起搏仍正常。
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4 参考文献
[1] 江力勤，朱静芳，刘加芳，等.永久性心脏起搏器导管电极安装方法的探讨.陕西医学杂志，1997，26(12)：713
[2] 傅文栋，姜铁民，张承宗，等.埋藏式人工心脏起搏器90例临床体会.天津医药，1988，16(9)：546
[3] Van Hemel NM，Wittkampt FHM,Ector H.The pacemake clinic of 90's. Dordrecht:Kluwer Academic Publishers,1995.95～123
[4] 聂如琼，王景峰，伍 卫，等.446例次埋藏心脏起搏器的并发症分析.岭南急诊医学杂志，1998，3(1)：8, http://www.100md.com
单位：李崇虹 胡允兆 李世江 全屏寿 周 艺 何宗云 顺德市第一人民医院心内科(528300)
关键词：埋藏式起搏器；心脏起搏，人工
广东医学990312 【摘要】 目的 探讨在植入埋藏式心脏起搏器所遇到的问题及采取的防治对策。方法 常规采取头静脉切开插入法及锁骨下静脉穿刺法安置电极，选用VVI型起搏器，用体外临时起搏器测试电极状态，植入起搏器。结果 所有病人临床症状改善，生活质量、劳动力提高。结论 基层医院缺乏起搏器检测仪，用体外临时起搏器亦可安全植入埋藏式起搏器，术后可出现电极脱位、局部肌肉抽动、晚期起搏阈值升高等并发症。
埋藏式心脏起搏是目前治疗严重过缓性心律失常最有效的方法，我院在1989年6月～1998年7月共安装了68个埋藏式心脏起搏器，并取得了明显疗效，现总结如下，并结合基层医院在植入起搏器所碰到的问题做一探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 68例患者中，男41例，女27例，年龄17～71岁，平均56岁。基础心脏病：冠心病36例，特发性传导系统退行性病27例，心肌炎2例，扩张型心肌病3例。心律失常表现：Ⅱ度Ⅱ型AVB 4例，Ⅲ度AVB 38例，病态窦房结综合征25例，更换起搏器1例。临床表现：所有患者均有明显头晕、乏力、胸闷。32例伴黑目 蒙、昏厥及阿斯综合征。
1.2 起搏器类型与工作方式 起搏器全部选用进口埋藏式，其中，秦明公司23个，康明公司16个，美敦力29个，全部为VVI型。
1.3 导管电极植入方法 头静脉切开插入术7例，均为早期开展时应用，锁骨下静脉穿刺插入术61例。手术按经静脉心内膜起搏常规方法施行，多数病人术后3～5 d起床活动。
2 结果
, 百拇医药
2.1 疗效 68例患者经首次植入起搏器后，临床症状明显改善，头晕、乏力消失，无晕厥及阿斯综合征发生。生活质量及劳动力明显提高，能从事日常工作及轻体力劳动。死亡1例，为扩张型心肌病植入起搏器半年后死于心力衰竭。
2.2 并发症 出现并发症有3例，其中电极脱位1例，经重新植入成功起搏，晚期起搏阈值升高1例，局部肌肉抽动1例，无皮囊溃破及感染。
3 讨论
埋藏式心脏起搏器主要治疗严重过缓性心律失常，如高度或Ⅲ度AVB，病窦伴阿斯综合征发作者，早期以Ⅲ度AVB为主要对象，但近几年来病窦患者安装起搏器有明显上升趋势，随着人民生活水平的提高，起搏器质量的改善及医生操作水平的熟练，植入起搏器的适应证已不仅局限于有阿斯综合征发作者，凡因心动过缓引起的头晕、乏力、胸闷症状，经内科治疗疗效差或无效者，或因心动过缓可能致生命危险者亦为安置指征。这在预防心脏意外事件的发生，改善患者工作能力及生活质量都有着重要的临床意义。
, http://www.100md.com
基层医院安装心脏起搏器碰到的问题及处理：①基层医院大多因缺少起搏器检测仪或医院设备条件简陋及病人经济承受能力等因素，能安装高级起搏器如DDDR、ICD等的较少，而VVI功能较为简单实用、价廉，能满足临床的需要，我院所安装的48例均为VVI型，植入后效果良好，无一例发生起搏器综合征等不良反应。②电极安置方法以左锁骨下静穿刺为简单实用，电极容易安置，耗时较少，且不会因右手过度活动而移位。头静脉因其走向畸形较多，有报道高达25%[1]，因而寻找困难或不易插入。用头静脉切开插入法安置电极成功率偏低，本组早期7例采用头静脉切开插入法有2例不成功而改用锁骨下穿刺。但锁骨下静脉穿刺会引起局部血肿、血胸、气胸等并发症，应严格按操作常规进行。③电极脱位是常见并发症，操作时应注意，电极末端应固定在右室心尖部，如不能判断是否进入右室可先送电极至肺动脉后回撤至右室，固定后应轻拉电极有阻力感及出现室性早搏，说明电极头嵌入肌小梁良好，电极不应过紧，在右心室或右心房应有一定长度，以免患者由平卧位转为立位，心脏下垂牵拉电极而脱位，小儿患者尤应注意，可在右心房将电极转一圈，而预留足够的长度，固定后嘱患者咳嗽，深呼吸或侧卧位观察电极有否漂移现象，电极在静脉穿刺部位缝线固定以免日后活动时牵拉电极。④无起搏器检测仪时对电极与心肌接触的判断：可用电极与心电图机V导联连接作心内膜下心电图，QRS波振幅高大(一般大于5 mV)及ST段弓背向上明显抬高，另外用体外临时起搏器测起搏阈值应小于1.0 mV，本组病例均以上述两项指标判断电极状态而植入起搏器，效果良好。
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术后并发症及预防：①电极脱位发生率国内早期文献报道高达20%[2]，由于电极结构的改进，近年电极脱位发生率已降低至2%[3]，本组1例在埋置起搏器第4天起床活动后发现部分起搏失效，经X线透视发现导管太紧，牵拉电极所致，经重新送管固定恢复起搏。近期电极脱位与操作技术熟练有关，伞状电极较柱状螺旋电极脱位发生率少，注意卧位与立位心脏变化，留适当长度导管亦是减少电极脱位因素之一。②感染：感染是安装起搏器常见的并发症之一，常见有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。一旦发生，常可造成严重后果。感染发生率国内报道为2.5%[4]。严格无菌操作是预防感染的关键，术前术后使用抗生素有利于预防感染，我们术中常规囊袋内注入庆大霉素8万u，术后应用抗生素2～3d，另外术中彻底止血。③皮囊溃破感染亦是常见且棘手的并发症，一旦发生，常需取出清洁，气体消毒，另选部位重新植入。消瘦、皮下脂肪少的患者容易发生，预防措施包括皮囊大小要适中，植入起搏器后不能使皮肤张力太高，电极应固定好，使之不能对皮肤有张力，另外应告知患者对皮囊局部皮肤注意清洁及防护，定期复查、早期发现、及时治疗。④局部肌肉抽动。多由导线折断，绝缘体破坏，或埋藏起搏器时绝缘面反置所致，本组1例术后2周出现左侧胸大肌不随意抽动，经调整起搏电压由5V降至3.5V后消失，电极与起搏器连接不紧密而外露亦会引起肌肉抽动，应注意。⑤晚期起搏阈值增高，起搏电极接触心内膜并发放脉冲电流后，纤维组织逐渐包绕电极头，可出现晚期起搏阈值升高，本组1例植入后(普通电极)因想延长起搏器寿命而将起搏电压由5V降至3.5V，1 a后出现起搏失效，经检查为起搏阈值升高，把电压调回5V恢复起搏，随访7 a起搏仍正常。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 江力勤，朱静芳，刘加芳，等.永久性心脏起搏器导管电极安装方法的探讨.陕西医学杂志，1997，26(12)：713
[2] 傅文栋，姜铁民，张承宗，等.埋藏式人工心脏起搏器90例临床体会.天津医药，1988，16(9)：546
[3] Van Hemel NM，Wittkampt FHM,Ector H.The pacemake clinic of 90's. Dordrecht:Kluwer Academic Publishers,1995.95～123
[4] 聂如琼，王景峰，伍 卫，等.446例次埋藏心脏起搏器的并发症分析.岭南急诊医学杂志，1998，3(1)：8, http://www.100md.com