PEG——管饲肠内营养的新方法
作者：朱先理 杨树旭 高 敏 胡兴越
单位：朱先理 杨树旭(浙江大学附属邵逸夫医院，杭州 310020 神经外科)；高 敏(消化内科)；胡兴越(神经内科)
关键词：经皮胃镜下胃造口术；肠道内营养
肠外与肠内营养990310 摘要：目的：旨在探讨经皮胃镜下胃造口术(PEG)在神经科应用的临床价值。 方法：对30例神经内、外科病人，需肠道内营养而又无法经口进食者，行经皮胃镜下胃造口术。 结果：经造口管喂养后营养不良状况明显改善，使肺部感染得到了控制。其中能经口进食而拔管者7例，术后带管出院者10例。因原发疾病加重而死亡者3例。除2例出现局部皮肤炎症反应外，并无其他严重并发症。 结论：对需要长期营养支持的神经内、外科病人，PEG是一种创伤小、管饲保留时间长、并发症少、经济有效的方法。
中图分类号：R656.61 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0150-03
, 百拇医药
神经科病人因疾病本身或其并发症，发生吞咽功能障碍或意识障碍，常需要长期的营养支持[1，2]。此类病人的胃肠道功能一般是好的，因而肠内营养支持是促进神经科疾患病人远期康复的重要条件[3]。为了保证病人的营养供给，传统的管饲喂养需要置鼻胃管或切腹进行胃造口置管手术。经皮胃镜下胃造口术(Percutaneous Endoscopy Gastrosto-
my,PEG)操作安全、快捷、简便易行，避免了许多鼻胃管或手术造口的并发症，且易于长期护理。我们共行PEG 30例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1997年9月至1999年1月住院病人30例，其中男21例，女9例，年龄为20～75(平均48.2)岁。所患疾病均需长期营养支持。根据三头肌皮褶厚度、上臂臂围、血浆白蛋白、淋巴细胞总数，将25例营养不良病人分为轻、中、重度，其中轻度营养不良8例，中度营养不良10例，重度营养不良7例。30例原发疾病和伴随情况分布如表1所示。
, 百拇医药
表1 PEG病例所患疾病及伴随情况分布
Tab.1 Patients undergone PEG:clinic disease and accompanied status 伤病名称
n
术时昏迷
术时气切
营养不良
肺部感染
脑外伤
13
13
10
, 百拇医药
11
7
多发创伤
1
0
1
1
1
脑溢血
8
7
4
7
5
, http://www.100md.com
脑梗塞
5
3
1
4
2
肌萎缩侧索硬化
1
0
0
1
0
Parkinson病
2
, 百拇医药
0
1
1
0
合 计
30
23
17
25
15
1.2 方法
1.2.1 材料 造口材料：Olympus GIF 100型电子胃镜及鼠齿钳，造口器械包选用Flocare PEG包或Kangaroo PEG包。管饲内容：经造口管喂饲时使用流质营养膳，部分病人使用商品要素饮食。管饲方法：使用喂养泵或输液器重力输注。
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1.2.2 术前准备 术前禁食8 h，术前使用适当的镇静药。
1.2.3 手术方法 造口的部位一般在胃体前壁。病人取平卧位，持镜术者常规置入胃镜，进行胃和十二指肠的常规检查。然后，将胃镜视野对准胃体前壁，注入气体使胃腔充分张开，并使胃壁和腹壁紧密相贴，同时使胃镜的光点投照于腹壁上。外科手术者寻找胃镜投照于腹壁上的亮点，然后以示指压腹壁定位，在胃镜下确认穿刺点后，作常规消毒、铺巾、局麻，并将套管针经腹壁刺入胃内，置入导丝。持镜术者在胃镜直视下，将鼠齿钳经活检通道插入胃内，将从套管针插入胃的导丝钳住，连同胃镜一起退出口腔。将导丝与造口管连接后，外科手术者将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造口管遂经口、食管入胃，再自胃内引出，直至膨大的终端紧贴胃内壁，固定造口管于腹壁上，并连接调节开关及输注接头等。持镜手术者再次置入胃镜观察，确认造口管胃内端固定良好、管道通畅后，退出胃镜，术毕。
本组30例手术全部顺利完成，平均手术时间10 min。
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1.2.4 术后护理 经皮胃镜下胃造口术后12 h即可经造口管喂饲肠内营养液。造口管周围皮肤以碘酒、乙醇消毒，每天观察切口情况。如有感染迹象，应加强切口换药。管饲每次间隔2～4 h左右，喂饲后用清水冲洗。
2 结果
本组中25例病人造口前伴有营养不良，其中7例重度营养不良和10例中度营养不良者，经造口管喂养，营养状况改善，8例轻度营养不良，喂养后营养状态恢复正常。30例中有15例术前有肺部感染，胃造口后感染得到控制。经对原发病进一步治疗后，其中7例在恢复经口给食后分别于第16、32、35、36、49、68、73天拔管；带管出院家庭内喂养者10例，有2例造口管局部皮肤出现红肿、脓性分泌物，经调整造口管固定装置的松紧、每天局部清洁换药而愈。因原发疾病加重死亡3例。
3 讨论
PEG主要适用于因各种原因不能经口进食，但胃肠道功能并未丧失，预计需长期胃肠道营养支持的病人。对神经系统疾病，如重症颅脑损伤、脑血管意外、运动神经元疾病、Parkinson病、重症肌无力病人行营养支持[4]，不仅有利于疾病的康复，也可有效地减少并发症[5，6]。肠内营养不仅能维持病人的营养，而且能保护胃肠功能，预防肠道粘膜屏障继发性损伤而导致感染和败血症。PEG由于利用胃镜引导，无需开腹手术，避免了开腹胃造口的麻醉和剖腹手术相关的并发症[7]。PEG可有效地避免长期留置鼻胃管所致的鼻、咽、食管粘膜糜烂、出血，以及贲门功能不全和酸性反流所导致的肺炎，从而为积极治疗原发病，维持病人的生命创造了良好条件。在本组进行PEG手术时，观察到鼻胃管留置时间超过7天者，均有食管粘膜糜烂。本组2例重症颅脑损伤病人有上消化道出血的情况，而胃镜检查仅发现有食管粘膜糜烂，而胃十二指肠粘膜均正常，于是即进行PEG，管饲后再无出血迹象。
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在进行PEG手术时，应考虑到某些神经系统疾病，如颅脑损伤等，可能会在疾病的某些阶段发生脑积水，需要进行脑室腹腔分流术，因此，腹壁的造口穿刺点的选择，应注意避开脑室腹腔分流术常用的区域。
术后12 h方可经造口管喂营养物，可采取持续性或分次推注式喂养，后者间隔2～4 h左右。每次喂养时，需抬高床头以防止胃食管反流；喂养后，用清水冲洗造口管以保持通畅。喂流质的量应严格按照胃排空的情况确定，以喂后2 h抽取胃内残液量少于100 ml为佳。一般每次喂250 ml左右，且喂后仍需抬高床头30 min，喂饲速度不可太快。因一次喂养量过大、速度过快或平卧喂饲均易导致反流。本组30例无误吸发生。本组发生局部皮肤红肿、分泌物增多2例，究其原因，与局部清洁不佳、造口管固定过紧或过松有关，经调整造口管的松紧，以不松动又刚好能转动为佳。
进行PEG的禁忌证有：①咽、食管、贲门狭窄无法进镜者；②胃大量出血者；③大量腹水、肝左叶增大者(充气后胃壁无法贴紧腹壁)；④食管静脉曲张可能引起出血者。本组均无以上禁忌证。上腹部既往有手术者，可能有穿刺区域的腹腔内粘连，对PEG手术可能造成一些困难，也易误伤腹腔内脏器，故操作时应特别注意。
, 百拇医药
本组有25例术前营养不良者，经造口管喂后，病人营养状况明显改善。本组带管出院者10例，可在家庭中自饲，最长已喂8个月。神志清醒的病人，造口管固定于腹部，并不影响病人的功能锻炼和康复活动，提高了病人的生活质量。
总之，PEG是安全、有效、经济、方便的胃肠道营养方法，值得推广应用。
参考文献:
[1]De Vivo P,Mastronardi P,Ciritella P et al.Early percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A safe and effective enteral feeding technique in neurologic intensive care unit[J].Minerva Anestesiologica,1996,62(6):197.
, http://www.100md.com [2]Mazzini L,Corra T,Zaccala M et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis[J].Journal of Neurology,1995,242(10):695.
[3]Hussain A,Woolfrey S,Massey J et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Postgraduate Medical Journal,1996.72:581.
[4]Carrillo EH,Heniford BT,Osborne DL et al.Bedside percutaneous endoscopic gastrostomy.A safe alternative for early nutritional support in critically ill trauma patients[J].Surgical Endoscopy,1997,11(11):1068.
, http://www.100md.com
[5]Norton B,Homer-Ward M,Donnelly MT et al.A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke[J].BMJ,1996,312:13.
[6]Rabeneck L,Wray NP,Petersen NJ.Long-term outcomes of patients receiving percutaneous endoscopic gastrostomy tubes[J].J Gener Intern Med,1996,11(5):287.
[7]Ponsky IL,Gauderer ML.Percutaneous endoscopic gastrostomy:a nonoperative technique for feeding gastrostomy[J].Gastrointest Endosc,1981,27(1):9.
收稿日期：1999-01-27, http://www.100md.com
单位：朱先理 杨树旭(浙江大学附属邵逸夫医院，杭州 310020 神经外科)；高 敏(消化内科)；胡兴越(神经内科)
关键词：经皮胃镜下胃造口术；肠道内营养
肠外与肠内营养990310 摘要：目的：旨在探讨经皮胃镜下胃造口术(PEG)在神经科应用的临床价值。 方法：对30例神经内、外科病人，需肠道内营养而又无法经口进食者，行经皮胃镜下胃造口术。 结果：经造口管喂养后营养不良状况明显改善，使肺部感染得到了控制。其中能经口进食而拔管者7例，术后带管出院者10例。因原发疾病加重而死亡者3例。除2例出现局部皮肤炎症反应外，并无其他严重并发症。 结论：对需要长期营养支持的神经内、外科病人，PEG是一种创伤小、管饲保留时间长、并发症少、经济有效的方法。
中图分类号：R656.61 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0150-03
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神经科病人因疾病本身或其并发症，发生吞咽功能障碍或意识障碍，常需要长期的营养支持[1，2]。此类病人的胃肠道功能一般是好的，因而肠内营养支持是促进神经科疾患病人远期康复的重要条件[3]。为了保证病人的营养供给，传统的管饲喂养需要置鼻胃管或切腹进行胃造口置管手术。经皮胃镜下胃造口术(Percutaneous Endoscopy Gastrosto-
my,PEG)操作安全、快捷、简便易行，避免了许多鼻胃管或手术造口的并发症，且易于长期护理。我们共行PEG 30例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1997年9月至1999年1月住院病人30例，其中男21例，女9例，年龄为20～75(平均48.2)岁。所患疾病均需长期营养支持。根据三头肌皮褶厚度、上臂臂围、血浆白蛋白、淋巴细胞总数，将25例营养不良病人分为轻、中、重度，其中轻度营养不良8例，中度营养不良10例，重度营养不良7例。30例原发疾病和伴随情况分布如表1所示。
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表1 PEG病例所患疾病及伴随情况分布
Tab.1 Patients undergone PEG:clinic disease and accompanied status 伤病名称
n
术时昏迷
术时气切
营养不良
肺部感染
脑外伤
13
13
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11
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多发创伤
1
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脑溢血
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脑梗塞
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肌萎缩侧索硬化
1
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Parkinson病
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合 计
30
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1.2 方法
1.2.1 材料 造口材料：Olympus GIF 100型电子胃镜及鼠齿钳，造口器械包选用Flocare PEG包或Kangaroo PEG包。管饲内容：经造口管喂饲时使用流质营养膳，部分病人使用商品要素饮食。管饲方法：使用喂养泵或输液器重力输注。
, http://www.100md.com
1.2.2 术前准备 术前禁食8 h，术前使用适当的镇静药。
1.2.3 手术方法 造口的部位一般在胃体前壁。病人取平卧位，持镜术者常规置入胃镜，进行胃和十二指肠的常规检查。然后，将胃镜视野对准胃体前壁，注入气体使胃腔充分张开，并使胃壁和腹壁紧密相贴，同时使胃镜的光点投照于腹壁上。外科手术者寻找胃镜投照于腹壁上的亮点，然后以示指压腹壁定位，在胃镜下确认穿刺点后，作常规消毒、铺巾、局麻，并将套管针经腹壁刺入胃内，置入导丝。持镜术者在胃镜直视下，将鼠齿钳经活检通道插入胃内，将从套管针插入胃的导丝钳住，连同胃镜一起退出口腔。将导丝与造口管连接后，外科手术者将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造口管遂经口、食管入胃，再自胃内引出，直至膨大的终端紧贴胃内壁，固定造口管于腹壁上，并连接调节开关及输注接头等。持镜手术者再次置入胃镜观察，确认造口管胃内端固定良好、管道通畅后，退出胃镜，术毕。
本组30例手术全部顺利完成，平均手术时间10 min。
, http://www.100md.com
1.2.4 术后护理 经皮胃镜下胃造口术后12 h即可经造口管喂饲肠内营养液。造口管周围皮肤以碘酒、乙醇消毒，每天观察切口情况。如有感染迹象，应加强切口换药。管饲每次间隔2～4 h左右，喂饲后用清水冲洗。
2 结果
本组中25例病人造口前伴有营养不良，其中7例重度营养不良和10例中度营养不良者，经造口管喂养，营养状况改善，8例轻度营养不良，喂养后营养状态恢复正常。30例中有15例术前有肺部感染，胃造口后感染得到控制。经对原发病进一步治疗后，其中7例在恢复经口给食后分别于第16、32、35、36、49、68、73天拔管；带管出院家庭内喂养者10例，有2例造口管局部皮肤出现红肿、脓性分泌物，经调整造口管固定装置的松紧、每天局部清洁换药而愈。因原发疾病加重死亡3例。
3 讨论
PEG主要适用于因各种原因不能经口进食，但胃肠道功能并未丧失，预计需长期胃肠道营养支持的病人。对神经系统疾病，如重症颅脑损伤、脑血管意外、运动神经元疾病、Parkinson病、重症肌无力病人行营养支持[4]，不仅有利于疾病的康复，也可有效地减少并发症[5，6]。肠内营养不仅能维持病人的营养，而且能保护胃肠功能，预防肠道粘膜屏障继发性损伤而导致感染和败血症。PEG由于利用胃镜引导，无需开腹手术，避免了开腹胃造口的麻醉和剖腹手术相关的并发症[7]。PEG可有效地避免长期留置鼻胃管所致的鼻、咽、食管粘膜糜烂、出血，以及贲门功能不全和酸性反流所导致的肺炎，从而为积极治疗原发病，维持病人的生命创造了良好条件。在本组进行PEG手术时，观察到鼻胃管留置时间超过7天者，均有食管粘膜糜烂。本组2例重症颅脑损伤病人有上消化道出血的情况，而胃镜检查仅发现有食管粘膜糜烂，而胃十二指肠粘膜均正常，于是即进行PEG，管饲后再无出血迹象。
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在进行PEG手术时，应考虑到某些神经系统疾病，如颅脑损伤等，可能会在疾病的某些阶段发生脑积水，需要进行脑室腹腔分流术，因此，腹壁的造口穿刺点的选择，应注意避开脑室腹腔分流术常用的区域。
术后12 h方可经造口管喂营养物，可采取持续性或分次推注式喂养，后者间隔2～4 h左右。每次喂养时，需抬高床头以防止胃食管反流；喂养后，用清水冲洗造口管以保持通畅。喂流质的量应严格按照胃排空的情况确定，以喂后2 h抽取胃内残液量少于100 ml为佳。一般每次喂250 ml左右，且喂后仍需抬高床头30 min，喂饲速度不可太快。因一次喂养量过大、速度过快或平卧喂饲均易导致反流。本组30例无误吸发生。本组发生局部皮肤红肿、分泌物增多2例，究其原因，与局部清洁不佳、造口管固定过紧或过松有关，经调整造口管的松紧，以不松动又刚好能转动为佳。
进行PEG的禁忌证有：①咽、食管、贲门狭窄无法进镜者；②胃大量出血者；③大量腹水、肝左叶增大者(充气后胃壁无法贴紧腹壁)；④食管静脉曲张可能引起出血者。本组均无以上禁忌证。上腹部既往有手术者，可能有穿刺区域的腹腔内粘连，对PEG手术可能造成一些困难，也易误伤腹腔内脏器，故操作时应特别注意。
, 百拇医药
本组有25例术前营养不良者，经造口管喂后，病人营养状况明显改善。本组带管出院者10例，可在家庭中自饲，最长已喂8个月。神志清醒的病人，造口管固定于腹部，并不影响病人的功能锻炼和康复活动，提高了病人的生活质量。
总之，PEG是安全、有效、经济、方便的胃肠道营养方法，值得推广应用。
参考文献:
[1]De Vivo P,Mastronardi P,Ciritella P et al.Early percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A safe and effective enteral feeding technique in neurologic intensive care unit[J].Minerva Anestesiologica,1996,62(6):197.
, http://www.100md.com [2]Mazzini L,Corra T,Zaccala M et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis[J].Journal of Neurology,1995,242(10):695.
[3]Hussain A,Woolfrey S,Massey J et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Postgraduate Medical Journal,1996.72:581.
[4]Carrillo EH,Heniford BT,Osborne DL et al.Bedside percutaneous endoscopic gastrostomy.A safe alternative for early nutritional support in critically ill trauma patients[J].Surgical Endoscopy,1997,11(11):1068.
, http://www.100md.com
[5]Norton B,Homer-Ward M,Donnelly MT et al.A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke[J].BMJ,1996,312:13.
[6]Rabeneck L,Wray NP,Petersen NJ.Long-term outcomes of patients receiving percutaneous endoscopic gastrostomy tubes[J].J Gener Intern Med,1996,11(5):287.
[7]Ponsky IL,Gauderer ML.Percutaneous endoscopic gastrostomy:a nonoperative technique for feeding gastrostomy[J].Gastrointest Endosc,1981,27(1):9.
收稿日期：1999-01-27, http://www.100md.com