68例老年开胸手术临床分析及围手术期处理
作者：宋晓雪 宋小元
单位：
关键词：重庆市外科医院胸外科 (400013)
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 我院1993年3月～1998年3月共为68例70岁以上患者实施开胸手术治疗。现就临床资料和手术结果进行分析。并对围手术期处理进行讨论。
临床资料
本组68例中，男性60例，女性8例；年龄70～85岁，平均73.2岁。肺癌29例，食管癌32例；分别占同期手术的10.2%和8%。肺错构瘤1例，贲门癌2例，其中1例合并孤立性肺转移，同期作肺契形切除。肺结核球1例，肺大泡合并血气胸1例，处伤性血气胸2例。
肺外切除31例，其中最大通气量(MVV)<50%12例，<40%6例；1秒钟时间肺活量(EEV1)<50%16例，<40%5例；肺活量(FVC)<60%14例，<40%2例。食管贲门癌34例，4例右进胸颈部吻合；28例弓下吻合，2例弓下吻合，结肠袋胃1例。其中MVV<50%22例，<40%11例；FEV1<50%15例，<40%9例；EVC<60%10例，<40%3例。其它3例，全组PaO2<10kPa28例，<81kPa7例；PaCO2>6kPa3例。术前有高血压心脏病史，心电图异常37例，肺部合并症12例。麻醉均采用静脉复合气管插管方式。
, 百拇医药
结 果
68例中，术后早期并发症24例，占35%。与国内报道基本相同[1]。24例中，严重心律紊乱7例；急性心肌梗塞3例，2例抢救无效死亡；肺部合并症12例，4例死亡；胃食管吻合瘘侵蚀主动大呕血死亡1例；上消化道应激性溃疡大出血，失血性休克死亡1例。
死亡共8例，占11.2%。高于文献报道[1]。其中6例属重度肺功能减退，MVV(30%～40%)，FEV1(39%～50%)，FVC(39%～55%)。2例术前有高血、冠心病史，心电图异常。
讨 论
老年肺癌，食管癌术后5年生存率约33%[2]，并不低于总体手术的生存率。但老年人心肺功能储备低下，合存症多。机体应激能力差，开胸并发症可达60%[3]。现结合本组资料就老年开胸手术及围手术期处理进行讨论。
, 百拇医药
一、老年开胸的心肺指征。目前国内尚无统一硬性指标。我们认同[4]：1.平静心电图大致正常；运动心电图无明显异常；心率<90次/分。2.肺功能：FVC>60%；MVV和FEV1至少一项>40%；PaO28kPa，PaCO2<6kPa。但应结合临表观察病人活动时心肺动能情况。本组死亡率偏高与我们控制此指征过宽有关。
二、围手术期处理。
1.术前处理：细致的术前准备与手术并发症的发生和转归有显著关系。术前1～2周常规使用抗生素，肺部合并症者据痰培养选药。术前作心肺功能测定。血气血分析、蹬楼试验、屏气时间测试，肺功等。雾化吸入清理呼吸道，训练患者咳嗽排痰，纠正水盐电解质平衡。有高血压、冠心病、心电图异常者，术前适当降，维持血压相对平稳并给予GIK液及心肌保护剂。
2.术中处理：①麻醉平稳，要求诱导、插管准确及时并适当维持浅麻；预计手术时间长，操作困难的应采用双侧气管插管以便于术中定时通气和防止肺组织过多挫伤；插管应待呼吸肌完全恢复，血气正常后进行。②术中操作应轻快准确。尽可保护正常组织防止意外伤。尤其防止大的意外失血以导致低血压和膈神经、膈肌损伤。本组2例因意外失血和麻醉不稳发生低血压导致急性心肌梗塞。
, 百拇医药
3.术后处理：①术后作24小时心电、动静脉血压、呼吸和尿量监测。必要时随时作血气分析和床旁摄片，以利于及时诊断和处理。②充分给氧，保持呼吸道通畅在术后处理中占有重要位置。强调早期有效止痛下主被动脉排痰，常规作雾化吸入及必要时纤支镜抽痰。对于心率>110～120次/分，呼吸>28～30次/分，PaO28kPa，PaCO2>6kPa以及肺部感染，心电图严重异常者应早用呼吸机辅助呼吸以减轻心肺负荷。在渡过危险期后一周内尽快脱机。术前有心肺功能不全者术后常规带管呼吸机过度6～12小时。③本组多数病人置胃肠造瘘以便于安全地控制和补充营养和保持体液平衡。补液量和速度应根据生化、脉率、尿量进行适当控制。④老年患者术后普遍存在肺功代偿不全的过程，尤其是肺叶切除术后。早期下床活动易导致急性呼吸衰竭和严重的心律紊乱。所以应强调晚下床活动。一般应在术后2周为好。
总之，尽管老年开胸手术有较高风险，但只要掌握开胸心肺指征，恰当选择手术方式，作好围手术处理，年龄和心肺功能减退都不应成为限制手术的绝对因素。
参考文献
1.高久,丁嘉安,等.高龄肺癌围术期监护及处理.中华胸心血管外科杂志,1996,4:105
2.卢诗杰,陈玉泉,等.高龄食管癌贲门癌手术治疗评价.中华胸心血管外科杂志,1991,7,170
3.刘颖珍,肖庚隆,等.老年胸部肺瘤患者术后监护.中华老年医学杂志,1990,9.20
4.顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社,1992年版, 百拇医药
单位：
关键词：重庆市外科医院胸外科 (400013)
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 我院1993年3月～1998年3月共为68例70岁以上患者实施开胸手术治疗。现就临床资料和手术结果进行分析。并对围手术期处理进行讨论。
临床资料
本组68例中，男性60例，女性8例；年龄70～85岁，平均73.2岁。肺癌29例，食管癌32例；分别占同期手术的10.2%和8%。肺错构瘤1例，贲门癌2例，其中1例合并孤立性肺转移，同期作肺契形切除。肺结核球1例，肺大泡合并血气胸1例，处伤性血气胸2例。
肺外切除31例，其中最大通气量(MVV)<50%12例，<40%6例；1秒钟时间肺活量(EEV1)<50%16例，<40%5例；肺活量(FVC)<60%14例，<40%2例。食管贲门癌34例，4例右进胸颈部吻合；28例弓下吻合，2例弓下吻合，结肠袋胃1例。其中MVV<50%22例，<40%11例；FEV1<50%15例，<40%9例；EVC<60%10例，<40%3例。其它3例，全组PaO2<10kPa28例，<81kPa7例；PaCO2>6kPa3例。术前有高血压心脏病史，心电图异常37例，肺部合并症12例。麻醉均采用静脉复合气管插管方式。
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结 果
68例中，术后早期并发症24例，占35%。与国内报道基本相同[1]。24例中，严重心律紊乱7例；急性心肌梗塞3例，2例抢救无效死亡；肺部合并症12例，4例死亡；胃食管吻合瘘侵蚀主动大呕血死亡1例；上消化道应激性溃疡大出血，失血性休克死亡1例。
死亡共8例，占11.2%。高于文献报道[1]。其中6例属重度肺功能减退，MVV(30%～40%)，FEV1(39%～50%)，FVC(39%～55%)。2例术前有高血、冠心病史，心电图异常。
讨 论
老年肺癌，食管癌术后5年生存率约33%[2]，并不低于总体手术的生存率。但老年人心肺功能储备低下，合存症多。机体应激能力差，开胸并发症可达60%[3]。现结合本组资料就老年开胸手术及围手术期处理进行讨论。
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一、老年开胸的心肺指征。目前国内尚无统一硬性指标。我们认同[4]：1.平静心电图大致正常；运动心电图无明显异常；心率<90次/分。2.肺功能：FVC>60%；MVV和FEV1至少一项>40%；PaO28kPa，PaCO2<6kPa。但应结合临表观察病人活动时心肺动能情况。本组死亡率偏高与我们控制此指征过宽有关。
二、围手术期处理。
1.术前处理：细致的术前准备与手术并发症的发生和转归有显著关系。术前1～2周常规使用抗生素，肺部合并症者据痰培养选药。术前作心肺功能测定。血气血分析、蹬楼试验、屏气时间测试，肺功等。雾化吸入清理呼吸道，训练患者咳嗽排痰，纠正水盐电解质平衡。有高血压、冠心病、心电图异常者，术前适当降，维持血压相对平稳并给予GIK液及心肌保护剂。
2.术中处理：①麻醉平稳，要求诱导、插管准确及时并适当维持浅麻；预计手术时间长，操作困难的应采用双侧气管插管以便于术中定时通气和防止肺组织过多挫伤；插管应待呼吸肌完全恢复，血气正常后进行。②术中操作应轻快准确。尽可保护正常组织防止意外伤。尤其防止大的意外失血以导致低血压和膈神经、膈肌损伤。本组2例因意外失血和麻醉不稳发生低血压导致急性心肌梗塞。
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3.术后处理：①术后作24小时心电、动静脉血压、呼吸和尿量监测。必要时随时作血气分析和床旁摄片，以利于及时诊断和处理。②充分给氧，保持呼吸道通畅在术后处理中占有重要位置。强调早期有效止痛下主被动脉排痰，常规作雾化吸入及必要时纤支镜抽痰。对于心率>110～120次/分，呼吸>28～30次/分，PaO28kPa，PaCO2>6kPa以及肺部感染，心电图严重异常者应早用呼吸机辅助呼吸以减轻心肺负荷。在渡过危险期后一周内尽快脱机。术前有心肺功能不全者术后常规带管呼吸机过度6～12小时。③本组多数病人置胃肠造瘘以便于安全地控制和补充营养和保持体液平衡。补液量和速度应根据生化、脉率、尿量进行适当控制。④老年患者术后普遍存在肺功代偿不全的过程，尤其是肺叶切除术后。早期下床活动易导致急性呼吸衰竭和严重的心律紊乱。所以应强调晚下床活动。一般应在术后2周为好。
总之，尽管老年开胸手术有较高风险，但只要掌握开胸心肺指征，恰当选择手术方式，作好围手术处理，年龄和心肺功能减退都不应成为限制手术的绝对因素。
参考文献
1.高久,丁嘉安,等.高龄肺癌围术期监护及处理.中华胸心血管外科杂志,1996,4:105
2.卢诗杰,陈玉泉,等.高龄食管癌贲门癌手术治疗评价.中华胸心血管外科杂志,1991,7,170
3.刘颖珍,肖庚隆,等.老年胸部肺瘤患者术后监护.中华老年医学杂志,1990,9.20
4.顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社,1992年版, 百拇医药