含碘造影剂在CT增强扫描中的副反应及处理
作者：赵雪梅
单位：四川省阆中市人民医院CT室 阆中 637400
关键词：
川北医学院学报990351 文章编号：1005-3697(1999)03-0069-02 中图分类号：R814.42 文献标识码：A
随着医学影像技术的迅速发展，CT增强检查在疾病的诊断和鉴别诊断中成为检查常规。增强扫描即当病变组织和正常组织不易辩别时，将造影剂(60～100ml)注入静脉进行扫描以增强正常和异常组织之间的对比，提高检出率。由于CT扫描及介入放射学的普及，造影剂大量使用，造影剂反应及致死的病例相应增加，故造影剂的应用和并发病的处理在CT扫描中是非常重要的。
1 含碘造影剂的不良反应的发生
, http://www.100md.com 含碘造影剂中，目前常用的有离子型和非离子型造影剂，由于非离子型造影剂(如碘普罗胺、碘笨六醇)，其渗透压低，不带电荷，对神经组织侵犯极少，且含碘浓度高，使用安全方便，但由于价格昂贵，来源有限，不能广泛使用，目前各级医院应用最广泛的仍是离子型造影剂(如泛影酸钠、碘肽葡铵、双碘铵葡胺、泛影葡胺)。
美国食品与药品管理局(FOA)通过自发报告系统收集制造商、医院、医师和其他来源的关于美国与造影剂有关的不良结果(1967～1994年)的资料报告，经分析后认为[1]：(1)不论何种造影剂，与之有关的死亡率均为1/205000次检查(主要是血管内给药)；(2)随着非离子型造影剂的广泛应用，与造影剂有关的死亡病例并未明显减少，虽然其低渗和较少离子电荷能减少一些不良反应，但它毕竟是一种含碘造影剂，并不能避免严重反应甚至死亡等不良结果的发生；(3)死亡报告中约76.9%是静脉注射，19.8%是动脉注射，3.2%是椎管内注射。死亡病例的临床表现，两种造影剂中基本相似，主要是心跳骤停，呼吸困难或停止、血压降低、休克等。
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2 含碘造影剂不良反应的表现及机理
有文献报导CT扫描中碘造影剂的毒副反应高达6.0%；[2]，其中离子型造影剂副反应北京首次报告248/3585，占6.9%，上海1984～1987年：215/10200，占2.1%[3]而柳澄[4]等报道离子型造影剂过敏反应率为3.96%～10.67%，而非离子型为2%，Renness[5]报告离子型为13.6%，非离子型为4.2%。
2.1 含碘造影剂的不良反应分两种
2.1.1 特异质反应 即过敏反应或抗原抗体反应，其特点是反应的发生及反应的轻重与使用造影剂的剂量及方式无关，过敏试验引起严重反应即为首例。据临床表现轻重不一，有以下表现：①轻度反应 出现面部潮红，灼热感，眼及鼻分泌物增加，有的患者有气急、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头昏及荨麻疹等，一般症状较轻。②重度反应出现休克 有喉及支气管痉挛出现气喘，呼吸困难；血管神经性水肿时，在面部、口腔及皮肤出现大片皮疹，皮下及粘膜下有出血及肺水肿等；有循环系统衰竭时，血压下降，脉搏快而细，面色苍白，口唇发绀，甚至心脏骤停。③迟发反应 过敏反应多在注药后1min内发生。李慧华[5]报告从开始出现轻度的反应至严重的毒副反应最短25s，最长30min；张凤霞[6]报告在注药后6min以上，甚至长达20min才发生严重过敏反应。以上反应发生机制主要考虑碘造影剂中所含分子可激活血清补体，促使过敏毒素释放，及其高渗性对血管壁的刺激而引起血浆内增生酶，激肽释放酶元的过量致使病人发生了不良反应。
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2.1.2 物理-化学反应 与造影剂的渗透压、水溶性、粘滞度及电荷有关，其特点是反应的轻重与造影剂的剂量及注入速度密切相关。据统计[5]在行快速大剂量静脉注射时反应率10.5%，而行缓慢少量静脉滴注时反应率为6.23%，现主要研究的有以下几个方面：①对电解质的影响：离子型造影进入机体后，离解成阳离子及阴离子，离子所带的正电荷及负电荷，增加体液的传导性，扰乱机体的电离环境，破坏电解质平衡。王丹[7]等曾报告认为离子型造影剂与钙离子、钾离子拮抗引起血钾、血钙降低，严重者可引起心率紊乱导致死亡。②对血液流变性质的影响[8]；据研究发现a.红细胞压积下降，血液粘度降低：主要因为造影剂的高渗透压使红细胞皱缩，体积变小，另一方面使血管外水进入血液以及造影剂本身对血液的稀释导致红细胞压积下降，血粘度降低。造影剂渗透压及在血中浓度越高，红细胞压积下降越明显。b.造影剂对红细胞聚集行为起抑制性作用，其机制是造影剂引起红细胞形态发生异常，对血液的稀释作用引起，另外造影剂的高离子强度可使红细胞解聚。c.造影剂对红细胞形态的影响：离子型高渗造影剂引起细胞皱缩在棘细胞甚至干燥样红细胞。非离子低渗造影剂产生部分棘细胞，甲泛醣胺却引起全部红细胞成为棘细胞，离子型低渗造影剂碘克酸则基本保持红细胞的正常形态。d.对白细胞流变行为的影响：使白细胞直径变大，变形能力差，通过毛细血管时常引起“白细胞阻塞”现象，这种现象导致白细胞在肺、心及外周微血管中的粘附增多，增加血流阻力。e.对血小板粘附聚集功能的影响：含碘造影剂可抑制或不影响血小板粘附功能，离子型的抑制作用较强，而非离子型的抑制作用较弱或无影响，这与造影剂化学毒性、渗透压、离子强度影响有关。③对血脑屏障影响[9]：含碘造影剂为水溶性，其高渗透压性及其化学毒性是造成血脑屏障破坏的两大主要因素，其机制有两方面。一方面使内皮细胞收宿使内皮间紧密连接发生分离，另一方面对神经缩元有直接神经毒性，则非离子型造影剂对血脑屏障损伤大大低于离子型造影剂。临床某些病例报道使用离子型造影剂脑血管造影后会引起血脑屏障破坏出现脑皮质的CT值增高以及癫痫，一过性皮质盲、一过性球健忘等脑病，而病人有严格血管病变或慢性高血压使血脑屏障脑损伤的阈值降低，会加重含碘造影剂对血脑屏障的损害。故使用时要严重掌握指征。④对肾功能的影响[10]：接受碘造影剂注射后出现的急性肾功能损害，它的发生率为2.1%～2.9%，有糖尿病、肾功能不全、脱水、失血、多发骨髓瘤等，同时使用其他肾毒性药物，低血压、肾缺血等高危因素的患者，急性肾功损害的发生率可达前的5～10倍，为7%～38%，并可见持续性肾功能损害。出现急性肾功能损害的发生率与给药途径、剂量与患者的危险因素有关，其发生机理有以下几个方面：a碘造影剂直接毒性作用在肾小管细胞，使近曲肾小管细胞内K+*ATP，腺苷酸含量明显降低，钙离子含量升高，细胞呼吸率下降，这与剂量相关。b继发血流动力学改变：使肾血管扩张，血流明显增加，继之肾血管收缩，血流下降，这种双相改变，加重对肾小管的直接毒性作用。c肾小管阻塞作用：高渗含碘造影剂的作用下，红细胞变形能力下降，使血粘度增加Tamm-Horsfall蛋白与造影剂凝聚，导致肾内阻塞与肾小球滤过率下降。碘造影剂引起的肾功损害，无特异的治疗方法，主张以预防为主。预防方法包括了解肾功对有危险因素的应予减少造影剂的用量，延长两次使用造影剂的间隔时间，使用造影剂前后输液水化，选用低渗造影剂以及预防性使用利尿剂、抗钙剂、血管扩张剂药物。
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3 含碘造影剂引起的过敏反应的抢救、护理、预防
3.1 抢救及护理 CT室常规准备相应的抢救药品和设备，对急救治疗非常重要，轻度过敏反应多在短时间内自行缓解，无需特殊治疗，一旦发生严重过敏反应，应立即中止注射碘造影剂。刘玉兰[11]认为碘剂过敏的最早出现的症状是喉头水肿，引起呼吸道梗阻，窒息，继之出现一系列呼吸循环系统改变，如不及时消除喉头水肿，病员将出现生命危险。故抢救严重碘剂过敏反应的有效措施是静推地塞米松10～30mg，吸氧，同时建立静脉通道，并根据情况加入相应的药物。如出现呼吸困难或呼吸停止时，要保持呼吸道通畅，严重时行气管插管甚至气管切开，静滴呼吸三联液(可拉明0.375g,洛贝林3mg,回苏灵8mg)，出现肺水肿、喉头水肿，可静推速效利尿剂如50%葡萄糖或速尿；如有喉头或支气管痉挛发生哮喘时，缓慢静推氨苯碱0.5g；出现循环衰竭和休克时，应将患者仰卧，足部抬高，缓慢静注周围血管升压药和血液代用品补充血容量，静注肾上腺素1mg，去甲肾上腺素2mg，异丙肾上腺素1mg；患者出现烦躁，抽搐者，给予静注安定10～30mg，严重者给异丙嗪50mg肌注，惊阙可肌注苯巴比妥0.2～0.4g，出现血管神经性水肿时，静脉或肌肉注射盐酸苯海拉明20mg或肌肉注射非那根25mg。
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在抢救病人的自始至终都要密切注意病情变化，及时发现和及时处理是至关重要的。
3.2 预防措施 ①仔细询问过敏病史和药物过敏史，作好碘过敏试验：有人统计有过敏历史患者比无过敏历史患者其严重反应时发生率大4倍。如对碘、麻醉剂、抗生素过敏或有哮喘、荨麻疼、狼疮等变态反应疾病均应注意。②严格掌握禁忌症：对碘过敏者、甲亢、心肾功能代偿不足应禁忌造影，肝功能严重损害及多发性骨髓瘤患者，进行造影应慎重，并权衡利弊。③造影剂选择：除根据病人体重，年龄和体质情况外还根据造影不同选择适当的造影剂，不可随意加大造影剂用量。④预防用药：造影检查前可口服泼尼松或扑尔敏，造影前1h可肌注苯海拉明50mg，可减少大剂量和快速注射造影剂的危险性。现普遍认为[12，13]肾上腺皮质激素类药物具有抗炎、抗过敏、抗休克和抗毒素作用，其中地塞米松又是性能较稳定的一种，故对造影剂过敏反应可提供保护作用，使其反应率降低到1.0%。
我们医护人员不仅要熟悉造影剂性能、剂量和禁忌症，而且要熟悉不良反应的表现和抢救措施，才能确保病人生命安全，减少严重过敏反应的发生。
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参考文献
1 郭俊洲.含碘造影剂的不良后果新资料的启示.临床放射学杂志，1998；17(1)∶3
2 周荣康，等.复方泛影葡胺和三碘三酰等在心血管造影中反应的初步比较研究.临床放射学杂志，1998；2∶126
3 孙树华，熊茵，等.“双百灵”牌纯泛影葡胺CT造影剂临床使用报告.临床放射学杂志，1995；14(2)∶226
4 柳澄，等.静脉CT造影剂副作用对照研究.医学影像学杂志，1994；4(1)∶57
5 李慧华，等.造影剂致严重过敏反应59例报告.医学影像学杂志，1994；4(1)∶36
6 张凤霞，等.CT造影剂致严重迟缓过敏反应.中国医学影像技术，1998；14(1)∶79
, 百拇医药
7 王丹，王应才.泛影葡胺引起低钾血症致死1例.临床放射学杂志，1996；15(2)∶93
8 彭应龙.血管内对比剂对血液流变性质的影响.国外医学临床放射学杂志，1996；19(6)∶337
9 冯逢，等.神经放射学与血脑屏障.国外医学临床放射学分册，1996；19(4)∶215
10 唐光健.碘对比剂性肾病研究的进展.国外医学临床放射学分册，1997；20(5)∶286
11 刘玉兰，等.2例重度碘过敏的报道及抢救经验总结.实用放射学杂志，1996；12(12)∶729
12 陈星荣，等.选择性血管造影.上海：上海科学技术出版社，1990；31
13 杨秀兰.CT扫描中造影剂的应用.中华放射学杂志，1986；6∶393
(收稿日期：1999-06-28), 百拇医药
单位：四川省阆中市人民医院CT室 阆中 637400
关键词：
川北医学院学报990351 文章编号：1005-3697(1999)03-0069-02 中图分类号：R814.42 文献标识码：A
随着医学影像技术的迅速发展，CT增强检查在疾病的诊断和鉴别诊断中成为检查常规。增强扫描即当病变组织和正常组织不易辩别时，将造影剂(60～100ml)注入静脉进行扫描以增强正常和异常组织之间的对比，提高检出率。由于CT扫描及介入放射学的普及，造影剂大量使用，造影剂反应及致死的病例相应增加，故造影剂的应用和并发病的处理在CT扫描中是非常重要的。
1 含碘造影剂的不良反应的发生
, http://www.100md.com 含碘造影剂中，目前常用的有离子型和非离子型造影剂，由于非离子型造影剂(如碘普罗胺、碘笨六醇)，其渗透压低，不带电荷，对神经组织侵犯极少，且含碘浓度高，使用安全方便，但由于价格昂贵，来源有限，不能广泛使用，目前各级医院应用最广泛的仍是离子型造影剂(如泛影酸钠、碘肽葡铵、双碘铵葡胺、泛影葡胺)。
美国食品与药品管理局(FOA)通过自发报告系统收集制造商、医院、医师和其他来源的关于美国与造影剂有关的不良结果(1967～1994年)的资料报告，经分析后认为[1]：(1)不论何种造影剂，与之有关的死亡率均为1/205000次检查(主要是血管内给药)；(2)随着非离子型造影剂的广泛应用，与造影剂有关的死亡病例并未明显减少，虽然其低渗和较少离子电荷能减少一些不良反应，但它毕竟是一种含碘造影剂，并不能避免严重反应甚至死亡等不良结果的发生；(3)死亡报告中约76.9%是静脉注射，19.8%是动脉注射，3.2%是椎管内注射。死亡病例的临床表现，两种造影剂中基本相似，主要是心跳骤停，呼吸困难或停止、血压降低、休克等。
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2 含碘造影剂不良反应的表现及机理
有文献报导CT扫描中碘造影剂的毒副反应高达6.0%；[2]，其中离子型造影剂副反应北京首次报告248/3585，占6.9%，上海1984～1987年：215/10200，占2.1%[3]而柳澄[4]等报道离子型造影剂过敏反应率为3.96%～10.67%，而非离子型为2%，Renness[5]报告离子型为13.6%，非离子型为4.2%。
2.1 含碘造影剂的不良反应分两种
2.1.1 特异质反应 即过敏反应或抗原抗体反应，其特点是反应的发生及反应的轻重与使用造影剂的剂量及方式无关，过敏试验引起严重反应即为首例。据临床表现轻重不一，有以下表现：①轻度反应 出现面部潮红，灼热感，眼及鼻分泌物增加，有的患者有气急、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头昏及荨麻疹等，一般症状较轻。②重度反应出现休克 有喉及支气管痉挛出现气喘，呼吸困难；血管神经性水肿时，在面部、口腔及皮肤出现大片皮疹，皮下及粘膜下有出血及肺水肿等；有循环系统衰竭时，血压下降，脉搏快而细，面色苍白，口唇发绀，甚至心脏骤停。③迟发反应 过敏反应多在注药后1min内发生。李慧华[5]报告从开始出现轻度的反应至严重的毒副反应最短25s，最长30min；张凤霞[6]报告在注药后6min以上，甚至长达20min才发生严重过敏反应。以上反应发生机制主要考虑碘造影剂中所含分子可激活血清补体，促使过敏毒素释放，及其高渗性对血管壁的刺激而引起血浆内增生酶，激肽释放酶元的过量致使病人发生了不良反应。
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2.1.2 物理-化学反应 与造影剂的渗透压、水溶性、粘滞度及电荷有关，其特点是反应的轻重与造影剂的剂量及注入速度密切相关。据统计[5]在行快速大剂量静脉注射时反应率10.5%，而行缓慢少量静脉滴注时反应率为6.23%，现主要研究的有以下几个方面：①对电解质的影响：离子型造影进入机体后，离解成阳离子及阴离子，离子所带的正电荷及负电荷，增加体液的传导性，扰乱机体的电离环境，破坏电解质平衡。王丹[7]等曾报告认为离子型造影剂与钙离子、钾离子拮抗引起血钾、血钙降低，严重者可引起心率紊乱导致死亡。②对血液流变性质的影响[8]；据研究发现a.红细胞压积下降，血液粘度降低：主要因为造影剂的高渗透压使红细胞皱缩，体积变小，另一方面使血管外水进入血液以及造影剂本身对血液的稀释导致红细胞压积下降，血粘度降低。造影剂渗透压及在血中浓度越高，红细胞压积下降越明显。b.造影剂对红细胞聚集行为起抑制性作用，其机制是造影剂引起红细胞形态发生异常，对血液的稀释作用引起，另外造影剂的高离子强度可使红细胞解聚。c.造影剂对红细胞形态的影响：离子型高渗造影剂引起细胞皱缩在棘细胞甚至干燥样红细胞。非离子低渗造影剂产生部分棘细胞，甲泛醣胺却引起全部红细胞成为棘细胞，离子型低渗造影剂碘克酸则基本保持红细胞的正常形态。d.对白细胞流变行为的影响：使白细胞直径变大，变形能力差，通过毛细血管时常引起“白细胞阻塞”现象，这种现象导致白细胞在肺、心及外周微血管中的粘附增多，增加血流阻力。e.对血小板粘附聚集功能的影响：含碘造影剂可抑制或不影响血小板粘附功能，离子型的抑制作用较强，而非离子型的抑制作用较弱或无影响，这与造影剂化学毒性、渗透压、离子强度影响有关。③对血脑屏障影响[9]：含碘造影剂为水溶性，其高渗透压性及其化学毒性是造成血脑屏障破坏的两大主要因素，其机制有两方面。一方面使内皮细胞收宿使内皮间紧密连接发生分离，另一方面对神经缩元有直接神经毒性，则非离子型造影剂对血脑屏障损伤大大低于离子型造影剂。临床某些病例报道使用离子型造影剂脑血管造影后会引起血脑屏障破坏出现脑皮质的CT值增高以及癫痫，一过性皮质盲、一过性球健忘等脑病，而病人有严格血管病变或慢性高血压使血脑屏障脑损伤的阈值降低，会加重含碘造影剂对血脑屏障的损害。故使用时要严重掌握指征。④对肾功能的影响[10]：接受碘造影剂注射后出现的急性肾功能损害，它的发生率为2.1%～2.9%，有糖尿病、肾功能不全、脱水、失血、多发骨髓瘤等，同时使用其他肾毒性药物，低血压、肾缺血等高危因素的患者，急性肾功损害的发生率可达前的5～10倍，为7%～38%，并可见持续性肾功能损害。出现急性肾功能损害的发生率与给药途径、剂量与患者的危险因素有关，其发生机理有以下几个方面：a碘造影剂直接毒性作用在肾小管细胞，使近曲肾小管细胞内K+*ATP，腺苷酸含量明显降低，钙离子含量升高，细胞呼吸率下降，这与剂量相关。b继发血流动力学改变：使肾血管扩张，血流明显增加，继之肾血管收缩，血流下降，这种双相改变，加重对肾小管的直接毒性作用。c肾小管阻塞作用：高渗含碘造影剂的作用下，红细胞变形能力下降，使血粘度增加Tamm-Horsfall蛋白与造影剂凝聚，导致肾内阻塞与肾小球滤过率下降。碘造影剂引起的肾功损害，无特异的治疗方法，主张以预防为主。预防方法包括了解肾功对有危险因素的应予减少造影剂的用量，延长两次使用造影剂的间隔时间，使用造影剂前后输液水化，选用低渗造影剂以及预防性使用利尿剂、抗钙剂、血管扩张剂药物。
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3 含碘造影剂引起的过敏反应的抢救、护理、预防
3.1 抢救及护理 CT室常规准备相应的抢救药品和设备，对急救治疗非常重要，轻度过敏反应多在短时间内自行缓解，无需特殊治疗，一旦发生严重过敏反应，应立即中止注射碘造影剂。刘玉兰[11]认为碘剂过敏的最早出现的症状是喉头水肿，引起呼吸道梗阻，窒息，继之出现一系列呼吸循环系统改变，如不及时消除喉头水肿，病员将出现生命危险。故抢救严重碘剂过敏反应的有效措施是静推地塞米松10～30mg，吸氧，同时建立静脉通道，并根据情况加入相应的药物。如出现呼吸困难或呼吸停止时，要保持呼吸道通畅，严重时行气管插管甚至气管切开，静滴呼吸三联液(可拉明0.375g,洛贝林3mg,回苏灵8mg)，出现肺水肿、喉头水肿，可静推速效利尿剂如50%葡萄糖或速尿；如有喉头或支气管痉挛发生哮喘时，缓慢静推氨苯碱0.5g；出现循环衰竭和休克时，应将患者仰卧，足部抬高，缓慢静注周围血管升压药和血液代用品补充血容量，静注肾上腺素1mg，去甲肾上腺素2mg，异丙肾上腺素1mg；患者出现烦躁，抽搐者，给予静注安定10～30mg，严重者给异丙嗪50mg肌注，惊阙可肌注苯巴比妥0.2～0.4g，出现血管神经性水肿时，静脉或肌肉注射盐酸苯海拉明20mg或肌肉注射非那根25mg。
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在抢救病人的自始至终都要密切注意病情变化，及时发现和及时处理是至关重要的。
3.2 预防措施 ①仔细询问过敏病史和药物过敏史，作好碘过敏试验：有人统计有过敏历史患者比无过敏历史患者其严重反应时发生率大4倍。如对碘、麻醉剂、抗生素过敏或有哮喘、荨麻疼、狼疮等变态反应疾病均应注意。②严格掌握禁忌症：对碘过敏者、甲亢、心肾功能代偿不足应禁忌造影，肝功能严重损害及多发性骨髓瘤患者，进行造影应慎重，并权衡利弊。③造影剂选择：除根据病人体重，年龄和体质情况外还根据造影不同选择适当的造影剂，不可随意加大造影剂用量。④预防用药：造影检查前可口服泼尼松或扑尔敏，造影前1h可肌注苯海拉明50mg，可减少大剂量和快速注射造影剂的危险性。现普遍认为[12，13]肾上腺皮质激素类药物具有抗炎、抗过敏、抗休克和抗毒素作用，其中地塞米松又是性能较稳定的一种，故对造影剂过敏反应可提供保护作用，使其反应率降低到1.0%。
我们医护人员不仅要熟悉造影剂性能、剂量和禁忌症，而且要熟悉不良反应的表现和抢救措施，才能确保病人生命安全，减少严重过敏反应的发生。
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参考文献
1 郭俊洲.含碘造影剂的不良后果新资料的启示.临床放射学杂志，1998；17(1)∶3
2 周荣康，等.复方泛影葡胺和三碘三酰等在心血管造影中反应的初步比较研究.临床放射学杂志，1998；2∶126
3 孙树华，熊茵，等.“双百灵”牌纯泛影葡胺CT造影剂临床使用报告.临床放射学杂志，1995；14(2)∶226
4 柳澄，等.静脉CT造影剂副作用对照研究.医学影像学杂志，1994；4(1)∶57
5 李慧华，等.造影剂致严重过敏反应59例报告.医学影像学杂志，1994；4(1)∶36
6 张凤霞，等.CT造影剂致严重迟缓过敏反应.中国医学影像技术，1998；14(1)∶79
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7 王丹，王应才.泛影葡胺引起低钾血症致死1例.临床放射学杂志，1996；15(2)∶93
8 彭应龙.血管内对比剂对血液流变性质的影响.国外医学临床放射学杂志，1996；19(6)∶337
9 冯逢，等.神经放射学与血脑屏障.国外医学临床放射学分册，1996；19(4)∶215
10 唐光健.碘对比剂性肾病研究的进展.国外医学临床放射学分册，1997；20(5)∶286
11 刘玉兰，等.2例重度碘过敏的报道及抢救经验总结.实用放射学杂志，1996；12(12)∶729
12 陈星荣，等.选择性血管造影.上海：上海科学技术出版社，1990；31
13 杨秀兰.CT扫描中造影剂的应用.中华放射学杂志，1986；6∶393
(收稿日期：1999-06-28), 百拇医药