脑出血首诊及治疗体会(附4例报告)
作者：杨文斌 王龙强
单位：杨文斌 王龙强(湖北省通城县人民医院内科，通城 437400)
关键词：
咸宁医学院学报990331 对脑出血患者的首诊和治疗，常常关系到病情的发展和转归。笔者就基层医院脑出血患者首诊和治疗中存在的几个常见问题加以讨论，旨在提高对脑出血的认识，提高诊疗水平，使患者及早获得救治的机会。
1 误 诊
例1，男，68岁，突然右侧肢体乏力，走路不稳伴流涎半小时。有高血压病史8年余。检查：血压24/14kPa，神清，运动性失语，眼底视乳头无水肿及出血，右鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上下肢肌张力低，肌力Ⅰ级，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征阳性，克氏征阴性。按脑梗塞治疗后出现头痛，第3天脑CT检查为左基底节区血肿。
, 百拇医药
例2，男，57岁，2天前受凉后头痛，次日加剧，额部明显，呕吐一次。检查：血压16/10kPa，嗜睡，眼底正常，四肢肌力Ⅴ级，项强2指，克氏征阳性，诊断为蛛网膜下腔出血，CT检查为左额叶血肿。
长期以来将意识障碍及神经系统局灶体征作为诊断脑出血的重要条件之一。近年来大量CT资料显示，不但脑叶出血，基底节区血肿及脑干出血的患者亦可以无头痛、意识障碍或缺乏相应病灶局部神经征。这可能与出血量小，血肿位于“静区”，或高龄患者因脑萎缩而有一定的空间代偿，血肿对邻近脑组织挤压影响小有关。故临床上不能仅凭有无意识障碍或有无局灶神经征作为区别判断的依据，还必须注意发病状态、高血压病史、颅内高压、必要的实验室检查等，进行综合分析，才能减少误诊。
2 盲目转运
例3，女，48岁，突然头晕、头痛、右手足无力，一小时后昏迷。当地医院按脑出血治疗病情稳定，不时移动左侧肢体，间有呻吟、睁眼，第5天转院时汽车运送，颠簸60公里，到院时昏迷，左侧瞳孔散大，经脱水后瞳孔渐缩小，6小时后再次左瞳孔散大，半小时后呼吸停止，抢救无效死亡。
, 百拇医药
脑出血的一般处理，虽不象蛛网膜下腔出血那样绝对静卧休息，但仍强调尽量少搬动，原地治疗，争取度过急性期。而长途搬运则易使病情恶化。另外，大量的脑出血患者同时存在心脏病，尤其是老年患者，如遇到急性脑血管病患者就急于转院，忽略了心脏方面的检查，可使部分存在急性心肌梗塞或严重心律失常患者在转送途中突然死亡。
3 降血压不当
例4，男，64岁，突然头痛、呕吐、意识不清一天。有高血压病史10年。检查：血压26/14kPa，浅昏迷，右鼻唇沟浅，右上下肢不能动，右巴氏征阳性。CT检查左基底节区血肿，按脑出血处理，用甘露醇等脱水后血压24/13kPa，患者转为昏睡，次日血压26/13kPa，仍处昏睡状态，静滴氯丙嗪50mg后血压降至休克，经多方抢救无效死亡。
脑出血时，出血灶周围常伴较大水肿区，血肿加上脑水肿，会造成颅内压急骤上升。这种高颅压会反射性引起血压升高，以保持脑组织获得一定的血流量，此期应慎用降血压药物，一旦血压下降，由于脑出血病人血管调节功能破坏，势必影响脑内血流，加重脑水肿，使病情急剧恶化。因此，在处理高血压时必须注意排除颅内高压所致血压升高。在药物选择上忌用神经节阻滞剂，以免急剧降血压，使病情加重。可选用速尿和硫酸镁等温和的降压药物。
(1999-03-02收稿), http://www.100md.com
单位：杨文斌 王龙强(湖北省通城县人民医院内科，通城 437400)
关键词：
咸宁医学院学报990331 对脑出血患者的首诊和治疗，常常关系到病情的发展和转归。笔者就基层医院脑出血患者首诊和治疗中存在的几个常见问题加以讨论，旨在提高对脑出血的认识，提高诊疗水平，使患者及早获得救治的机会。
1 误 诊
例1，男，68岁，突然右侧肢体乏力，走路不稳伴流涎半小时。有高血压病史8年余。检查：血压24/14kPa，神清，运动性失语，眼底视乳头无水肿及出血，右鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上下肢肌张力低，肌力Ⅰ级，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征阳性，克氏征阴性。按脑梗塞治疗后出现头痛，第3天脑CT检查为左基底节区血肿。
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例2，男，57岁，2天前受凉后头痛，次日加剧，额部明显，呕吐一次。检查：血压16/10kPa，嗜睡，眼底正常，四肢肌力Ⅴ级，项强2指，克氏征阳性，诊断为蛛网膜下腔出血，CT检查为左额叶血肿。
长期以来将意识障碍及神经系统局灶体征作为诊断脑出血的重要条件之一。近年来大量CT资料显示，不但脑叶出血，基底节区血肿及脑干出血的患者亦可以无头痛、意识障碍或缺乏相应病灶局部神经征。这可能与出血量小，血肿位于“静区”，或高龄患者因脑萎缩而有一定的空间代偿，血肿对邻近脑组织挤压影响小有关。故临床上不能仅凭有无意识障碍或有无局灶神经征作为区别判断的依据，还必须注意发病状态、高血压病史、颅内高压、必要的实验室检查等，进行综合分析，才能减少误诊。
2 盲目转运
例3，女，48岁，突然头晕、头痛、右手足无力，一小时后昏迷。当地医院按脑出血治疗病情稳定，不时移动左侧肢体，间有呻吟、睁眼，第5天转院时汽车运送，颠簸60公里，到院时昏迷，左侧瞳孔散大，经脱水后瞳孔渐缩小，6小时后再次左瞳孔散大，半小时后呼吸停止，抢救无效死亡。
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脑出血的一般处理，虽不象蛛网膜下腔出血那样绝对静卧休息，但仍强调尽量少搬动，原地治疗，争取度过急性期。而长途搬运则易使病情恶化。另外，大量的脑出血患者同时存在心脏病，尤其是老年患者，如遇到急性脑血管病患者就急于转院，忽略了心脏方面的检查，可使部分存在急性心肌梗塞或严重心律失常患者在转送途中突然死亡。
3 降血压不当
例4，男，64岁，突然头痛、呕吐、意识不清一天。有高血压病史10年。检查：血压26/14kPa，浅昏迷，右鼻唇沟浅，右上下肢不能动，右巴氏征阳性。CT检查左基底节区血肿，按脑出血处理，用甘露醇等脱水后血压24/13kPa，患者转为昏睡，次日血压26/13kPa，仍处昏睡状态，静滴氯丙嗪50mg后血压降至休克，经多方抢救无效死亡。
脑出血时，出血灶周围常伴较大水肿区，血肿加上脑水肿，会造成颅内压急骤上升。这种高颅压会反射性引起血压升高，以保持脑组织获得一定的血流量，此期应慎用降血压药物，一旦血压下降，由于脑出血病人血管调节功能破坏，势必影响脑内血流，加重脑水肿，使病情急剧恶化。因此，在处理高血压时必须注意排除颅内高压所致血压升高。在药物选择上忌用神经节阻滞剂，以免急剧降血压，使病情加重。可选用速尿和硫酸镁等温和的降压药物。
(1999-03-02收稿), http://www.100md.com