110例恶性肿瘤患者血液流变学的变化
作者：孙达春 龚飞跃 张爱华
单位：广东省珠海市人民医院 519001
关键词：肿瘤,恶性；血液流变学；血液粘滞度
临床麻醉学杂志000523 我院1996年11月～1998年5月共施行10kg以内婴幼儿心内手术29例，现将体外循环(CPB)管理体会报道如下。
资料与方法
本组患儿男性14例，女性15例，年龄7个月～30个月，平均20±7个月，体重4.5～10kg，平均8.7±1.5kg。病种包括法乐氏四联症6例，室间隔缺损16例，房间隔缺损4例，法乐氏三联症1例，三尖瓣闭锁1例，肺动脉瓣狭窄伴动脉导管未闭1例。
本组病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。经主动脉插管建立CPB，21例采用中深度低温CPB，8例采用心脏不停跳CPB。使用Sarns-8000型或Polysten体外循环机，其中膜式氧合器18例，鼓泡式氧合器11例。预充液量600～1000ml，以林格液为主，酌情加入全血、血浆及白蛋白，使晶体与胶体之比为0.5～0.6：1，稀释后血球压积保持在0.25～0.28，同时在预充液中加入5%碳酸氢钠3～4mmol/kg、硫酸镁0.375g/kg、氯化钾0.06～0.08g/kg、甘露醇0.5g/kg、地塞米松2～4mg/kg、10%氯化钙0.2～0.5g，争取使酸碱度和电解质维持在生理范围。其中20例患儿在预充液中一次性加入抑肽酶50～100万U。在CPB期间，常规监测BP、CVP、血气、血生化、尿量等，转流量维持在140～160ml/kg。心肌保护采用主动脉根部冷血持续灌注21例，血与冷灌液比例为4∶1，灌注量为320～720ml(平均440±40ml)，同时在心包腔放置冰水使心脏局部温度维持在10～15℃。CPB转流时间44～145分钟，平均80±26分钟。21例阻断主动脉时间15～117分钟，平均58±23分钟。转中平均灌注压8.2kPa，CVP0.18～1.42kPa，尿量60～450ml，平均150±120ml。
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结果
29例患儿均顺利完成CPB和心内手术。CPB中血钾维持在4.0～6.1mmol/L(平均5.0±0.7mmol/L)，术毕心脏全部自动复跳(8例为不停跳CPB手术)，术中未出现转流意外和与心肺转流相关的并发症。其中1例法乐氏四联症患儿术后因呼吸功能衰竭死亡，其余患儿病情平稳。15例测定血钙，转前1.49±0.14mmol/L，转流20分钟为0.9±0.28mmol/L，停机时1.13±0.20mmol/L，二者与转前相比，分别差异非常显著和差异显著(P<0.01和P<0.05)。
体会
维持重要脏器的血供 对婴幼儿强调灌注流量要比强调灌注压更有意义[1]。由于婴幼儿代谢率高，在CPB期间采用高流量灌注才能满足重要脏器的血供。转流开始时，由于血液稀释、血管扩张及灌注流量低等原因，动脉压较低，本组有11例患儿即是这样。我们给予阿拉明1mg，使动脉压尽量维持在7.33kPa以上。
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完善心肌保护 包括术前、术中和术后，以术中更为重要。对高危先心病患儿术前应尽量纠正缺氧、代谢性酸中毒和心力衰竭，降低肺血管阻力。术中尽快建立CPB，防止低血压和心律紊乱，采用主动脉根部冷血持续灌注，心包腔周围放置冰水降低心脏局部温度，维持电解质和酸碱平衡，尽量减少主动脉阻断时间，术毕彻底排除心腔内气体，防止冠状动脉气栓，使心肌得到充分保护。
酸碱平衡及电解质管理 (1)钾平衡：转中血钾维持在较高浓度有利于心脏复苏。(2)钙平衡：在CPB期间，由于血液稀释和婴幼儿本身缺钙，以及对钙代谢的调节机能不健全，易引起血浆钙离子浓度下降。保持钙离子浓度的相对稳定是影响婴幼儿心肌保护的重要措施之一，有利于心脏复苏和心功能恢复[2]，我们在预充液中虽加入了氯化钙，但在转流后血钙仍有显著降低，有待对此作进一步观察和纠正。(3)酸碱平衡：由于婴幼儿对酸碱调节能力较弱，特别是肾脏对酸碱的调节能力有限[3]，所以易导致酸碱紊乱，使心肌收缩力下降和心功能恶化，因此在CPB期间应及时纠正酸中毒，尽量避免上述因素。
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高质量膜肺的应用 膜式氧合器可明显减少血液有形成分的破坏，减轻CPB对机体各系统的损害[4]。因此，对低体重婴幼儿应尽量采用膜式氧合器，以提高转流的安全性。
对输入液体的管理 预充液及术中补液应选择不含糖溶液，以防止术中严重高血糖[5]。在预充时应尽量选择合适的管道，减少预充量，维持适当的胶体和晶体比例以及血球压积，保持一定的血浆渗透压和较好的输氧能力。
参考文献
1，李佳春，李功宋，主编.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社，1993.383.
2，Fujiwara T，Heinle J，Britton L，et al.Myocardial perservation in neonatal lambs.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：703.
, 百拇医药
3，Gruenwald C，Andrew M，Burrows F，et al.Cardiopulmonary bypass in the neonate.Advances Card Surg，1993，4：137.
4，李桂芬，郑红，孙桂民，等.200例婴幼儿法乐氏四联症体外循环经验.中国循环杂志，1996，11：461.
5，Ratchiffe JM，Wyse RKH.The role of the priming fluid in the metabolic response to cardiopulmonary bypass in children of less than 15 kg body weight undergoing open heart surgery.Thorac Cardiovasc Surg，1988，36：65.
收稿：1999-02-28
修回：1999-06-15
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单位：广东省珠海市人民医院 519001
关键词：肿瘤,恶性；血液流变学；血液粘滞度
临床麻醉学杂志000523 我院1996年11月～1998年5月共施行10kg以内婴幼儿心内手术29例，现将体外循环(CPB)管理体会报道如下。
资料与方法
本组患儿男性14例，女性15例，年龄7个月～30个月，平均20±7个月，体重4.5～10kg，平均8.7±1.5kg。病种包括法乐氏四联症6例，室间隔缺损16例，房间隔缺损4例，法乐氏三联症1例，三尖瓣闭锁1例，肺动脉瓣狭窄伴动脉导管未闭1例。
本组病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术。经主动脉插管建立CPB，21例采用中深度低温CPB，8例采用心脏不停跳CPB。使用Sarns-8000型或Polysten体外循环机，其中膜式氧合器18例，鼓泡式氧合器11例。预充液量600～1000ml，以林格液为主，酌情加入全血、血浆及白蛋白，使晶体与胶体之比为0.5～0.6：1，稀释后血球压积保持在0.25～0.28，同时在预充液中加入5%碳酸氢钠3～4mmol/kg、硫酸镁0.375g/kg、氯化钾0.06～0.08g/kg、甘露醇0.5g/kg、地塞米松2～4mg/kg、10%氯化钙0.2～0.5g，争取使酸碱度和电解质维持在生理范围。其中20例患儿在预充液中一次性加入抑肽酶50～100万U。在CPB期间，常规监测BP、CVP、血气、血生化、尿量等，转流量维持在140～160ml/kg。心肌保护采用主动脉根部冷血持续灌注21例，血与冷灌液比例为4∶1，灌注量为320～720ml(平均440±40ml)，同时在心包腔放置冰水使心脏局部温度维持在10～15℃。CPB转流时间44～145分钟，平均80±26分钟。21例阻断主动脉时间15～117分钟，平均58±23分钟。转中平均灌注压8.2kPa，CVP0.18～1.42kPa，尿量60～450ml，平均150±120ml。
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结果
29例患儿均顺利完成CPB和心内手术。CPB中血钾维持在4.0～6.1mmol/L(平均5.0±0.7mmol/L)，术毕心脏全部自动复跳(8例为不停跳CPB手术)，术中未出现转流意外和与心肺转流相关的并发症。其中1例法乐氏四联症患儿术后因呼吸功能衰竭死亡，其余患儿病情平稳。15例测定血钙，转前1.49±0.14mmol/L，转流20分钟为0.9±0.28mmol/L，停机时1.13±0.20mmol/L，二者与转前相比，分别差异非常显著和差异显著(P<0.01和P<0.05)。
体会
维持重要脏器的血供 对婴幼儿强调灌注流量要比强调灌注压更有意义[1]。由于婴幼儿代谢率高，在CPB期间采用高流量灌注才能满足重要脏器的血供。转流开始时，由于血液稀释、血管扩张及灌注流量低等原因，动脉压较低，本组有11例患儿即是这样。我们给予阿拉明1mg，使动脉压尽量维持在7.33kPa以上。
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完善心肌保护 包括术前、术中和术后，以术中更为重要。对高危先心病患儿术前应尽量纠正缺氧、代谢性酸中毒和心力衰竭，降低肺血管阻力。术中尽快建立CPB，防止低血压和心律紊乱，采用主动脉根部冷血持续灌注，心包腔周围放置冰水降低心脏局部温度，维持电解质和酸碱平衡，尽量减少主动脉阻断时间，术毕彻底排除心腔内气体，防止冠状动脉气栓，使心肌得到充分保护。
酸碱平衡及电解质管理 (1)钾平衡：转中血钾维持在较高浓度有利于心脏复苏。(2)钙平衡：在CPB期间，由于血液稀释和婴幼儿本身缺钙，以及对钙代谢的调节机能不健全，易引起血浆钙离子浓度下降。保持钙离子浓度的相对稳定是影响婴幼儿心肌保护的重要措施之一，有利于心脏复苏和心功能恢复[2]，我们在预充液中虽加入了氯化钙，但在转流后血钙仍有显著降低，有待对此作进一步观察和纠正。(3)酸碱平衡：由于婴幼儿对酸碱调节能力较弱，特别是肾脏对酸碱的调节能力有限[3]，所以易导致酸碱紊乱，使心肌收缩力下降和心功能恶化，因此在CPB期间应及时纠正酸中毒，尽量避免上述因素。
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高质量膜肺的应用 膜式氧合器可明显减少血液有形成分的破坏，减轻CPB对机体各系统的损害[4]。因此，对低体重婴幼儿应尽量采用膜式氧合器，以提高转流的安全性。
对输入液体的管理 预充液及术中补液应选择不含糖溶液，以防止术中严重高血糖[5]。在预充时应尽量选择合适的管道，减少预充量，维持适当的胶体和晶体比例以及血球压积，保持一定的血浆渗透压和较好的输氧能力。
参考文献
1，李佳春，李功宋，主编.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社，1993.383.
2，Fujiwara T，Heinle J，Britton L，et al.Myocardial perservation in neonatal lambs.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：703.
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3，Gruenwald C，Andrew M，Burrows F，et al.Cardiopulmonary bypass in the neonate.Advances Card Surg，1993，4：137.
4，李桂芬，郑红，孙桂民，等.200例婴幼儿法乐氏四联症体外循环经验.中国循环杂志，1996，11：461.
5，Ratchiffe JM，Wyse RKH.The role of the priming fluid in the metabolic response to cardiopulmonary bypass in children of less than 15 kg body weight undergoing open heart surgery.Thorac Cardiovasc Surg，1988，36：65.
收稿：1999-02-28
修回：1999-06-15
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