颈胸真皮下血管网薄皮瓣修复颌颈部瘢痕
作者：李小静 宁金龙 高学宏 汪春兰 曹东升 张林 展望
单位：李小静 宁金龙 高学宏 汪春兰 曹东升 张林 展望 安徽医科大学附属医院整形外科(合肥，230022)
关键词：真皮下血管网；薄皮瓣；颈部瘢痕；挛缩
中国修复/990311 【摘 要】 目的 探讨颈胸真皮下血管网薄皮瓣修复颌颈部瘢痕的临床效 果。方法 1990年3月～1998年5月应用颈胸真皮下血管网薄皮瓣修 复颌颈烧伤瘢痕畸形21例，皮瓣最大14 cm×8 cm，最小8 cm×5 cm，供瓣区直接拉拢 缝合 。结果 除1例皮瓣远端部分坏死外，其余20例皮瓣均完全成活。随 访6个月～3年6个月，皮瓣功能及外形均满意。结论 颈胸真皮下血 管网薄皮瓣可提供的皮瓣面积大，质地柔软，手术较为简便，适合颌颈部较大面积缺损的修 复。
THE USE OF SUBDERMAL VASCULARIZED
, 百拇医药
THIN FLAP IN THE REPAIR OF TH E BURNED SCAR ON NECK
LI Xiao-jing, NING Jin-long, GA O Xue-hong, et al.
Department of Plastic Surgery, 1st Affiliated Hospital
of An hui Medical University. Hefei Anhui, P.R. China 230022
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of thin flap with subdermal vascular network of the neck-pectoral region on repair of the contracture of the burn scar on t he neck. Methods From March 1990 to May 1998, 21 cases of deformity of neck due to burn scar were repaired with the thin flap ranging from 8 cm×5 cm to 14 cm×8 cm, and all of the cases were followed up for 6 to 42 months.Results Except partial necrosis of the distal end of the flap in 1 case, the flaps in the other 20 cases all survived and presented a satisf actory appearance and function.Conclusion The thin flap with subdermal vascular network in neck-pectoral region may provide a large ar ea of flap, and could be easily transferred. It's an ideal flap for the repair of skin defect on the neck.
, 百拇医药
【Key words】 Subdermal vascular network Thin flap Scar of the neck Contracture
颌颈部瘢痕挛缩采用皮瓣修复具有色泽、质地良好， 且不再继发挛缩的优点，但常显臃肿，影响外观。1990年3月～1998年5月，我们应用颈胸真 皮下血管网薄皮瓣移植修复颌颈烧伤瘢痕挛缩21例，获得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男12例，女9例。年龄5～16岁。病程6个月～3年6个月。均为热烧伤畸形。颈部 瘢痕挛缩Ⅲ度[1]14例，Ⅳ度7例。本组应用21块皮瓣中面积最小8 cm×5 cm， 最大14 cm×8 cm。术后20块皮瓣全部成活，1块皮瓣远端部分坏死，经换药，再次小块皮片移植后 痊愈。随访6个月～3年6个月，皮瓣质地柔软，外表平坦，色泽协调，未见继发挛缩，颈胸 部发育正常，活动良好。
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1.2 手术方法
应用多普勒探测仪测定颈横动脉在锁骨中点上方1.5～2.0 cm发出的颈段皮支浅出点处，以 此为轴心设计所需皮瓣范围，其末端不超过乳头连线，用龙胆紫标记。将颌颈瘢痕彻底松 解后，在锁骨上下及前胸区依创面的大小，设计皮瓣，将头偏向对侧，切开皮瓣的外、下、 内缘达筋膜深层，由下向上掀起皮瓣，术中注意保护深筋膜，结扎来自肌肉内穿出的皮支， 锐性剥离至锁骨后改为钝性剥离，近锁骨中点附近注意勿伤及颈横动脉颈段皮支血管。为了 使皮瓣易于旋转移位，在明确血管行程的基础上，可将蒂部缩窄到3～4 cm。为了避免 形成 较大的“猫耳”，亦可形成蒂部包含较多皮下组织的岛状皮瓣。将皮瓣末端60%～70%呈阶梯 状削薄，保留完整真皮下血管网，其厚0.2～0.3 cm，止血后将皮瓣移植至颈部松解瘢痕后 创面上，或皮瓣远端部分剪开形成鱼尾状嵌入颈侧松解创面，以防术后直线挛缩。供瓣区直 接拉拢缝合。除颈部一般包扎外，皮瓣远端修薄部分还需作好包堆适当加压固定。
2 典型病例
, 百拇医药
患者 女，7岁。颈部烧伤瘢痕挛缩1年。为颈部瘢痕挛缩Ⅳ度：颌颈粘连， 下唇外翻，口腔 闭合困难。在全身麻醉下松解颈部瘢痕，设计右侧颈胸真皮下血管网薄皮瓣12 cm×6 c m移 位覆盖松解缺损创面，皮瓣供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好。随访1年，颈部活 动良好，效果满意(附图a、b)。
附图 典型病例术前、术后比较 a 术前 b 术后1年
Fig Comparison of typical case preoperatively and post operatively a Before operation b 1 year after operation
3 讨论
, 百拇医药
马显杰等[2]创用的颈胸皮瓣，主要的血供来源为颈横动脉的颈段 皮支，该血管较 恒定，血运丰富，可形成的皮瓣面积较大；操作简便，损伤小，供瓣区可直接缝合，无需植 皮，是理想的皮瓣供区。该类皮瓣薄，质地柔软，不臃肿，与颌颈部色泽相近，既解决了常 规皮瓣修复术后臃肿的问题，又解决了植皮术后继发挛缩之虞，易为患者接受。由于该皮瓣 蒂窄，其旋转范围较大，具有较强适用性，且蒂部形成“猫耳”不明显，可免于再次修整。
颈胸真皮下血管网薄皮瓣由于蒂部穿支较粗，皮瓣内血管的灌注压较大；皮瓣远端皮下脂肪 大部分被剔除，减少组织的耗氧，血管网暴露除加快血管化时间外，研究还显示[3] ，修薄后组织出现明显的低氧、低血流期，这种状态可能刺激组织产生生长因子，以提高 组织耐受缺氧的能力，呈现了一种延迟的效应，扩大了成活面积。因此，该类皮瓣不但可以 通 过蒂部获得血运，而且可通过基底部建立血运关系，具有两套血供系统。皮瓣内血流量 比轴型皮瓣大，故皮瓣成活长度和宽度均相应增加。但血管内的灌注压有一定的限度，超出 灌注压的组织成活，则依赖供区的创基与创缘。有关研究表明，轴型动脉蒂的真皮下血管网 皮瓣的成活面积大大增加，与增加蒂部宽度关系不大，而与血管分布范围及真皮下血管网的 暴露程度有关[4]。
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该类薄皮瓣，仅保留真皮下血管网下少许脂肪，类似于真皮下血管网皮片，不同的是它不是 完全游离的无血运组织，而可以借真皮下血管网从蒂部获得血液营养。由于薄皮瓣早期处于 低血流、低氧状态，在某种程度上又依赖于创基血浆营养和侧支循环快速建立。手术中应注 意 以下几点：①保留合适厚度的皮下脂肪，皮瓣修薄面积为60%～70%，皮瓣的皮下脂肪应保留 2～3 mm为宜；②保护好完整的真皮下血管网是手术成功的关键，术中操作必须轻柔，应用 丝线缝合皮瓣四周，然后掀起，修剪皮瓣下脂肪宜在4.5倍放大镜下进行，制备皮瓣时，避 免用手挤压，以免破坏血管网；③保留皮瓣蒂部较完整厚度，以增加蒂部的动、静脉支，这 样可 增加 皮瓣的动脉灌注压和静脉回流途径，有利于皮瓣的成活[5]；④皮瓣远端超薄处打 包加压包扎，这样可驱除皮瓣与受区血管网间积液，使之严密相贴，保证血管网早期的吻合 沟通。同时，皮瓣远端外压大于近端，促进了皮瓣的静脉回流，减少了皮瓣淤血，从而保证 皮瓣成活。
皮瓣的显微解剖发现，颈横动脉颈段皮支、胸廓内动脉的穿支及胸肩峰动脉皮支三者间有广 泛的吻合，且这些吻合支血管管径的总径远远超过轴型血管的管径，为颈胸皮瓣的应用扩 大了范围，即不论是蒂在上以颈横动脉颈段皮支血管为蒂，还是蒂在内侧以胸廓内动脉穿支 血管为蒂，均可带颈胸皮瓣转移成功。由于其间吻合支的存在，故可跨越一条动脉蒂的血 供区设计更大的皮瓣来修复颈部缺损。马继任等[6]已成功地利用双侧颈胸皮瓣 修复颈部瘢痕，显然若颈胸前皮肤、血管支严重受损者则不可选用此皮瓣修复。
, 百拇医药
4 参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社 ，1989：751～757
2 马显杰，鲁开化，艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖.中国 临床解剖学杂志，1994；12(2)：81
3 高建华，百束比古，佐藤真美子，等.人体真皮下血管网皮瓣经皮血流及血 气分析.中华显微外科杂志，1994；17(4)：248
4 司徒朴，陈伯华，肖能坎，等.真皮下血管网游离皮瓣和岛状皮瓣的临床应 用.中华显微外科杂志，1993；16(4)：276
5 高建华，罗绵辉，百束比古.窄蒂肋间穿支型薄皮瓣在手背创面修复中的应 用.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：149
6 马继任，苑正太.双侧颈胸皮瓣在颌颈瘢痕挛缩整复中的应用.中国修复重 建外科杂志，1994；8(4)：230
收稿：1998-08-19 修回:1998-12-10, 百拇医药
单位：李小静 宁金龙 高学宏 汪春兰 曹东升 张林 展望 安徽医科大学附属医院整形外科(合肥，230022)
关键词：真皮下血管网；薄皮瓣；颈部瘢痕；挛缩
中国修复/990311 【摘 要】 目的 探讨颈胸真皮下血管网薄皮瓣修复颌颈部瘢痕的临床效 果。方法 1990年3月～1998年5月应用颈胸真皮下血管网薄皮瓣修 复颌颈烧伤瘢痕畸形21例，皮瓣最大14 cm×8 cm，最小8 cm×5 cm，供瓣区直接拉拢 缝合 。结果 除1例皮瓣远端部分坏死外，其余20例皮瓣均完全成活。随 访6个月～3年6个月，皮瓣功能及外形均满意。结论 颈胸真皮下血 管网薄皮瓣可提供的皮瓣面积大，质地柔软，手术较为简便，适合颌颈部较大面积缺损的修 复。
THE USE OF SUBDERMAL VASCULARIZED
, 百拇医药
THIN FLAP IN THE REPAIR OF TH E BURNED SCAR ON NECK
LI Xiao-jing, NING Jin-long, GA O Xue-hong, et al.
Department of Plastic Surgery, 1st Affiliated Hospital
of An hui Medical University. Hefei Anhui, P.R. China 230022
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of thin flap with subdermal vascular network of the neck-pectoral region on repair of the contracture of the burn scar on t he neck. Methods From March 1990 to May 1998, 21 cases of deformity of neck due to burn scar were repaired with the thin flap ranging from 8 cm×5 cm to 14 cm×8 cm, and all of the cases were followed up for 6 to 42 months.Results Except partial necrosis of the distal end of the flap in 1 case, the flaps in the other 20 cases all survived and presented a satisf actory appearance and function.Conclusion The thin flap with subdermal vascular network in neck-pectoral region may provide a large ar ea of flap, and could be easily transferred. It's an ideal flap for the repair of skin defect on the neck.
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【Key words】 Subdermal vascular network Thin flap Scar of the neck Contracture
颌颈部瘢痕挛缩采用皮瓣修复具有色泽、质地良好， 且不再继发挛缩的优点，但常显臃肿，影响外观。1990年3月～1998年5月，我们应用颈胸真 皮下血管网薄皮瓣移植修复颌颈烧伤瘢痕挛缩21例，获得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男12例，女9例。年龄5～16岁。病程6个月～3年6个月。均为热烧伤畸形。颈部 瘢痕挛缩Ⅲ度[1]14例，Ⅳ度7例。本组应用21块皮瓣中面积最小8 cm×5 cm， 最大14 cm×8 cm。术后20块皮瓣全部成活，1块皮瓣远端部分坏死，经换药，再次小块皮片移植后 痊愈。随访6个月～3年6个月，皮瓣质地柔软，外表平坦，色泽协调，未见继发挛缩，颈胸 部发育正常，活动良好。
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1.2 手术方法
应用多普勒探测仪测定颈横动脉在锁骨中点上方1.5～2.0 cm发出的颈段皮支浅出点处，以 此为轴心设计所需皮瓣范围，其末端不超过乳头连线，用龙胆紫标记。将颌颈瘢痕彻底松 解后，在锁骨上下及前胸区依创面的大小，设计皮瓣，将头偏向对侧，切开皮瓣的外、下、 内缘达筋膜深层，由下向上掀起皮瓣，术中注意保护深筋膜，结扎来自肌肉内穿出的皮支， 锐性剥离至锁骨后改为钝性剥离，近锁骨中点附近注意勿伤及颈横动脉颈段皮支血管。为了 使皮瓣易于旋转移位，在明确血管行程的基础上，可将蒂部缩窄到3～4 cm。为了避免 形成 较大的“猫耳”，亦可形成蒂部包含较多皮下组织的岛状皮瓣。将皮瓣末端60%～70%呈阶梯 状削薄，保留完整真皮下血管网，其厚0.2～0.3 cm，止血后将皮瓣移植至颈部松解瘢痕后 创面上，或皮瓣远端部分剪开形成鱼尾状嵌入颈侧松解创面，以防术后直线挛缩。供瓣区直 接拉拢缝合。除颈部一般包扎外，皮瓣远端修薄部分还需作好包堆适当加压固定。
2 典型病例
, 百拇医药
患者 女，7岁。颈部烧伤瘢痕挛缩1年。为颈部瘢痕挛缩Ⅳ度：颌颈粘连， 下唇外翻，口腔 闭合困难。在全身麻醉下松解颈部瘢痕，设计右侧颈胸真皮下血管网薄皮瓣12 cm×6 c m移 位覆盖松解缺损创面，皮瓣供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好。随访1年，颈部活 动良好，效果满意(附图a、b)。
附图 典型病例术前、术后比较 a 术前 b 术后1年
Fig Comparison of typical case preoperatively and post operatively a Before operation b 1 year after operation
3 讨论
, 百拇医药
马显杰等[2]创用的颈胸皮瓣，主要的血供来源为颈横动脉的颈段 皮支，该血管较 恒定，血运丰富，可形成的皮瓣面积较大；操作简便，损伤小，供瓣区可直接缝合，无需植 皮，是理想的皮瓣供区。该类皮瓣薄，质地柔软，不臃肿，与颌颈部色泽相近，既解决了常 规皮瓣修复术后臃肿的问题，又解决了植皮术后继发挛缩之虞，易为患者接受。由于该皮瓣 蒂窄，其旋转范围较大，具有较强适用性，且蒂部形成“猫耳”不明显，可免于再次修整。
颈胸真皮下血管网薄皮瓣由于蒂部穿支较粗，皮瓣内血管的灌注压较大；皮瓣远端皮下脂肪 大部分被剔除，减少组织的耗氧，血管网暴露除加快血管化时间外，研究还显示[3] ，修薄后组织出现明显的低氧、低血流期，这种状态可能刺激组织产生生长因子，以提高 组织耐受缺氧的能力，呈现了一种延迟的效应，扩大了成活面积。因此，该类皮瓣不但可以 通 过蒂部获得血运，而且可通过基底部建立血运关系，具有两套血供系统。皮瓣内血流量 比轴型皮瓣大，故皮瓣成活长度和宽度均相应增加。但血管内的灌注压有一定的限度，超出 灌注压的组织成活，则依赖供区的创基与创缘。有关研究表明，轴型动脉蒂的真皮下血管网 皮瓣的成活面积大大增加，与增加蒂部宽度关系不大，而与血管分布范围及真皮下血管网的 暴露程度有关[4]。
, http://www.100md.com
该类薄皮瓣，仅保留真皮下血管网下少许脂肪，类似于真皮下血管网皮片，不同的是它不是 完全游离的无血运组织，而可以借真皮下血管网从蒂部获得血液营养。由于薄皮瓣早期处于 低血流、低氧状态，在某种程度上又依赖于创基血浆营养和侧支循环快速建立。手术中应注 意 以下几点：①保留合适厚度的皮下脂肪，皮瓣修薄面积为60%～70%，皮瓣的皮下脂肪应保留 2～3 mm为宜；②保护好完整的真皮下血管网是手术成功的关键，术中操作必须轻柔，应用 丝线缝合皮瓣四周，然后掀起，修剪皮瓣下脂肪宜在4.5倍放大镜下进行，制备皮瓣时，避 免用手挤压，以免破坏血管网；③保留皮瓣蒂部较完整厚度，以增加蒂部的动、静脉支，这 样可 增加 皮瓣的动脉灌注压和静脉回流途径，有利于皮瓣的成活[5]；④皮瓣远端超薄处打 包加压包扎，这样可驱除皮瓣与受区血管网间积液，使之严密相贴，保证血管网早期的吻合 沟通。同时，皮瓣远端外压大于近端，促进了皮瓣的静脉回流，减少了皮瓣淤血，从而保证 皮瓣成活。
皮瓣的显微解剖发现，颈横动脉颈段皮支、胸廓内动脉的穿支及胸肩峰动脉皮支三者间有广 泛的吻合，且这些吻合支血管管径的总径远远超过轴型血管的管径，为颈胸皮瓣的应用扩 大了范围，即不论是蒂在上以颈横动脉颈段皮支血管为蒂，还是蒂在内侧以胸廓内动脉穿支 血管为蒂，均可带颈胸皮瓣转移成功。由于其间吻合支的存在，故可跨越一条动脉蒂的血 供区设计更大的皮瓣来修复颈部缺损。马继任等[6]已成功地利用双侧颈胸皮瓣 修复颈部瘢痕，显然若颈胸前皮肤、血管支严重受损者则不可选用此皮瓣修复。
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4 参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社 ，1989：751～757
2 马显杰，鲁开化，艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖.中国 临床解剖学杂志，1994；12(2)：81
3 高建华，百束比古，佐藤真美子，等.人体真皮下血管网皮瓣经皮血流及血 气分析.中华显微外科杂志，1994；17(4)：248
4 司徒朴，陈伯华，肖能坎，等.真皮下血管网游离皮瓣和岛状皮瓣的临床应 用.中华显微外科杂志，1993；16(4)：276
5 高建华，罗绵辉，百束比古.窄蒂肋间穿支型薄皮瓣在手背创面修复中的应 用.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：149
6 马继任，苑正太.双侧颈胸皮瓣在颌颈瘢痕挛缩整复中的应用.中国修复重 建外科杂志，1994；8(4)：230
收稿：1998-08-19 修回:1998-12-10, 百拇医药