外伤后视网膜脱离损伤参与度的法医学分析
作者：王 旭 张爱平
单位：王 旭 北京市高级人民法院法医技术室 100040；张爱平 北京市丰台区南苑医院 100076
关键词：视网膜脱离；损伤参与度；法医学评定
法律与医学杂志990305 【摘要】目的 探讨外伤后不同类型视网膜脱离的损伤参与度。方法 对23例我室检验的眼外伤后发生视网膜脱离的法医学鉴定案例进行回顾性分析。结果 穿通伤占26%，钝挫伤占70%(其中钝挫破裂伤占25%，单纯钝挫伤占75%)，无明确外伤史占4%。单纯钝挫伤后发生视网膜脱离眼均有不同程度的屈光不正，其中-6.00DS以上的高度近视眼占58%。外伤后视网膜脱离损伤参与度的评定为：眼球穿通伤(主要是眼球后段的穿通伤)及钝挫破裂伤后发生视网膜脱离，其损伤参与度为100%；锯齿缘离断的损伤参与度为75%；伤病共存的损伤参与度为25%～50%；原有眼底视网膜、玻璃体变性，外伤为辅助或诱发因素时，损伤参与度为12.5%～25%；眼部无明确外伤史者损伤参与度为0%。结论 外伤后视网膜脱离的发生与高度近视眼视网膜、玻璃体发生退行性改变有关。损伤参与度的评定有助于损伤事件的性质分析和损害赔偿范围的确定。
, http://www.100md.com
Forensic Medical Study on The Injury Contributory in Post-trauma Retinal Detachment
WangXu. Department of Forensic Medicine, Beijing Higher People's Court, Beijing, China 100040
【Abstract】Objective To investigate the injury contributory of subtypes of post-trauma retinal detachment (PRD). Methods 23 cases of forensic medical examination on PRD were reviewed. Results In these cases, 26% ophthalmic puncture injures, 70% ophthalmic contusion injuries (including 25% ophthalmorrhexis and 75% simple contusion.)and 4% uncertain trauma were identified. There was different degree of amotropia in the patients with PRD, among 58% patients with severe myopia (above-6.00Ds). The injury contributory in these patients were followed as: 100% in PRD patients with ophthalmic puncture injures and ophthalmorrhexis; 75% in PRD patients with dialysis of retina; 25～50% in PRD patients with co-existing of trauma and ophthalmic diseases; 0% in PRD patients with uncertain trauma. Conclusion The occurrence of PRD in highly association with degeneration of retina and vitreum. The assessment of injury contributory is conducive to analysis the nature of ophthalmic trauma and define the scope of damage compensation.
, 百拇医药
【Key Words】Retinal detachment Injury Contributory Forensic medical assessment
视网膜脱离的发生往往与高度近视眼有关，因此，视网膜脱离眼的法学鉴别常常需要进行伤病鉴别及损伤参与度的法医学认定。不同类型的视网膜脱离其损伤参与度不同，需要我们认真予以甄别。本文就我室检查的视网膜脱离眼伤病关系进行分析，特报告如下。
材料与结果
本文选取1998年1月至1999年6月间我室检查的视网膜脱离眼的法医学鉴定23例，分析如下：
23例视网膜脱离眼鉴定当事人，男性19人，女性4人；年龄在12岁～44岁之间。以20～35岁为最多，有18人。
1.23例视网膜脱离眼损伤类型，见表1。
, 百拇医药
表1 视网膜脱离眼的损伤类型
Table 1 The subtypes of opthtalmic trauma in 23 patients with PRD
穿通伤
钝挫伤
眼部外伤史不确定
(颞部外伤)
球内异物
无球内异物
总数
单纯钝挫伤
钝挫破裂伤
, 百拇医药
总数
例数
4
2
6
12
4
16
1
百分比
26%
70%
4%
2.单纯钝挫伤后视网膜脱离眼屈光及眼部损伤情况，详见表2。
, 百拇医药
表2 单纯钝挫伤后视网膜脱离眼屈光及眼部损伤情况(共12人)
Table 2 Investigation on amortopia and ophthalmic trauma in patients with PRD 屈
光
眼部损伤
眼睑损伤
前房出血
晶体脱位
玻璃体出血
视网膜出血
总计(人次)
, 百拇医药 ～-6.00Ds
1
1
5
4
5
～-8.00Ds
1
1
1
1
3
-8.00Ds～
4
, 百拇医药
1
1
4
总计：
6
1
1
7
5
12
3.视网膜脱离发生的时间：23例视网膜脱离发生在外伤后1周～8个月不等。在1个月左右发生最多，有13例，约占56%左右。
4.视网膜裂孔发生的部位(12眼别)：颞上3例，颞下4例，锯齿缘离断1例，鼻上2例，鼻下2例。
, 百拇医药
5.视网膜脱离眼的损伤参与度，详见表3。
表3 23例视网膜脱离眼的损伤参与度
Table 3 Injury contributory in 23 patients with PRD
眼球穿通伤
钝挫破裂伤
锯齿缘离断
伤病共存
辅助、诱发因素
无关
例数
6
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4
1
2
9
1
损伤参与度
100%
100%
75%
25～50%
12.5～25%
0%
讨 论
, 百拇医药
一、外伤后视网膜脱离的分类及特征
视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层之间的分离。正常时，两层之间仅在视盘和锯齿缘处有紧密的连系，其余部分仅依赖色素上皮细胞的指状突触包绕视细胞外
节及粘多糖物质的粘合而松弛地附着在一起[1]。
视网膜脱离一般分为原发性视网膜脱离与继发性视网膜脱离。原发性视网膜脱离一般指可以发现裂孔的视网膜脱离，又称孔源性视网膜脱离。而继发性视网膜脱离多指非裂孔性视网膜脱离。
眼球穿通伤特别是眼球后段穿孔伤时[2]，可以造成视网膜的直接裂孔性损伤，也可以引起眼后段的炎症反应，导致血-视网膜屏障的破坏，加之异常的玻璃体，刺激创伤愈合反应发生，细胞成分随之进入玻璃体及视网膜表面。细胞移植与增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)，细胞收缩导致牵引性视网膜脱离，同时玻璃体内的金属异物(铜、铁)对视网膜有毒性作用，加重加快视网膜脱离。而眼球的钝挫破裂伤，常常导致大量的眼球内容物丢失、玻璃体丢失、玻璃体出血进而玻璃体浓缩、液化致使视网膜脱离。本文以损伤的性质进行分类(详见表1)发现穿通伤所致的视网膜脱离约占视网膜脱离眼鉴定案件的26%，钝挫破裂伤约占17%，两者情况，多由于眼球结构的严重破坏而发生眼球萎缩甚至眼球摘除，预后不良。因此，对于眼球穿通伤，尤其是伴有眼球后段的球内异物者，以及眼球钝挫破裂伤后发生视网膜脱离者应考虑为外伤所致；损伤参与度为100%(详见表3)。本文统计的23例视网膜脱离眼中此种类型为10例，均认定为外伤所致。这不是本文讨论的重点。
, 百拇医药
视网膜脱离的另一种分类为：外伤性视网膜脱离及非外伤性视网膜脱离。目前为止，尚无明确的外伤性视网膜脱离的定义，但这却是我们法医工作者最为关心的。有定义[3]为：外伤性视网膜脱离包括直接眼部钝挫伤及眼穿孔伤所造成的视网膜脱离。显然，眼球穿通伤特别是眼球后段穿孔伤以及眼球钝挫破裂伤造成的视网膜脱离应归为外伤性视网膜脱离。除此之外，相关文献将外伤性视网膜脱离的特征归纳如下[3，4，5]：(1)眼部存在严重的钝挫伤；(2)外伤性视网膜脱离者一般年龄偏低，且以男性为主；(3)外伤性视网膜脱离与屈光的关系，高度近视眼者较少(-6.00Ds以上)，而轻度近视眼、正视眼及远视眼发生率较高。(4)外伤性视网膜脱离发生在颞上方者较多，这是由于眼眶在颞侧凹陷，眼在颞侧暴露多，易受到损伤。(5)锯齿缘离断一般认为与外伤的关系较为密切。
二、单纯钝挫伤后孔源性视网膜脱离伤病关系的法医学鉴定
孔源性视网膜脱离的发生，必须有两个前提：1.视网膜变性，2.玻璃体变性，二者缺一不可。视网膜变性以周边部及黄斑部变性为好发部位。变性包括格子样变性、囊样变性、霜样变性、铺路石样变性等等。玻璃体变性包括玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成及玻璃体浓缩。如果视网膜变性及玻璃体变性仅存在任何其一，理论上都不太可能发生视网膜脱离。高度近视眼时，眼轴加长，致使玻璃体、视网膜变性，如形成豹纹状眼底、近视弧形斑、黄斑部Foster-Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、周边部视网膜囊样变性等，而易于发生视网膜脱离。本文统计，孔源性视网膜脱离眼均有不同程度的屈光不正，无一例正视眼，详见表2，这也可能由于本文统计数量少，造成一定统计偏差。视网膜脱离后，多数患者回忆有眼部轻微外伤史而认为视网膜脱离与外伤有关。事实上，除严重的眼球钝挫伤等少数特殊情况外，外伤仅为视网膜脱离的诱因[5]。
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如何认定单纯钝挫伤后孔源性视网膜脱离眼的损伤参与度，是否对于存有近视眼的视网膜脱离一律认定为外伤是诱发因素呢?这样显然是不科学的。本文参照吴军[6]外伤参与度等级划分，采用百分比0%，12.5%，25%，50%，75%，100%的方法。将损伤参与度的原则界定为：既有外伤又有疾病，后果完全由外伤造成的，外伤的参与度为100%；而没有明确外伤，后果与疾病有直接的因果关系，外伤的参与度为0%；而外伤为辅助因素或诱发因素时，外伤的参与度为12.5%～25%，伤病共存时外伤的参与度为25%～50%，外伤为主要因素时外伤的参与度为75%。本文统计12例单纯钝挫伤后发生视网膜脱离眼的屈光及损伤情况详见表2。需要指出的是：很多时候，外伤与疾病是相辅相乘的；对于高度近视眼，如果视网膜、玻璃体已经发生明显的退行性改变，在同样的外力下，其较正常眼易于造成眼底损伤的后果。
本文统计：眼球后段穿通伤后及眼部钝挫破裂伤后发生视网膜脱离，如上所述，其与外伤有直接的因果关系，其损伤的参与度为100%；而本文统计的另一例眼部无外伤史，仅颞部受到轻微外伤的案件，其为高度近视眼，视网膜、玻璃体广泛退行性改变，外伤后一个月左右发生视网膜脱离，我们认定视网膜脱离与外伤无直接的因果关系，外伤的参与度为0%。
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多数情况是视网膜脱离眼为近视眼同时眼部有外伤，如可查证眼睑肿胀，结膜下出血，外伤性虹睫炎，视网膜震荡，甚至前房出血、眼底出血等外伤的记载。常常在外伤后1周～1个月时发生视网膜脱离。此时的损伤参与度应如何认定?本文作者认为：应分别考察外伤与疾病的情况。首先，根据病历记载及目前检查，确证损伤的严重程度，尤其应注意检查外伤后遗留下的痕迹，如瞳孔孔缘的撕裂、眼底的裂伤等。如果存在前房出血、眼底出血、眼底视网膜脉络膜的裂伤的情况时，说明作用于眼部的外力相对较大。应该指出的是：单纯的玻璃体积血并不一定是外伤的必然后果，疾病也可以引起玻璃体积血，因为视网膜发生较大裂孔时，就可以有出血流入玻璃体。其次，应仔细检查眼底，认证视网膜、玻璃体的状态，注意检查视网膜周边的情况，以及裂孔周围视网膜变性的痕迹，同时检查玻璃体变性的情况。伤眼有时由于手术，造成那些区分外伤及疾病的较为特异的痕迹已被破坏，此时，可以相应参照另一眼的情况。高度近视眼的近视度数有一定意义，近视度数越高，一般眼底变性越重，但眼底改变并不定与近视眼的度数完全平行，还要具体检查眼底来确定。
, 百拇医药
如果眼底变性明显，而外伤相对较轻微，如眼睑肿胀、结膜下出血，视网膜轻度震荡等，发生视网膜脱离，应考虑视网膜脱离与玻璃体、视网膜变性的自身因素有直接的因果关系，此时，外伤为辅助因素，外伤参与度考虑为12.5%。如果外伤相对较重，如前房出血、外伤性虹睫炎、眼底少量出血等，同时，既往高度近视，目前检查，发现视网膜周边部退行性改变，而造成孔源性视网膜脱离的裂孔也位于变性范围内；可以考虑外伤为诱发因素，损伤参与度为25%。若外伤较为严重，如眼底脉络膜裂伤、眼底较大面积出血、黄斑裂孔等等，同时既往高度近视，眼底变性改变较明显，可考虑伤病共存[6]，损伤参与度为50%。如果外伤较为严重，而既往轻度近视或正视眼，眼底变性不明显，裂孔的位置在颞上方，被鉴定人为青壮年等，可视情况考虑伤病共存，损伤参与度为50～75%不等甚至更高；因为，外伤本身也可以造成网膜周边部缺血、缺氧，进而发生视网膜变性改变；详见表3。
对于锯齿缘离断与外伤的关系，相关文献提示[1，7]，单眼锯齿缘离断者其中74.1%有挫伤史，由直接挫伤所致的锯齿缘离断多在鼻上方，常并发玻璃体基底部脱离。外伤引起锯齿缘离断的机制为：当外力作用于眼球时，巩膜的经线膨胀作用在玻璃体基底带最大，由于各层眼膜的弹性不同，视网膜内的最大剪切力是沿着玻璃体基底的后缘部，造成锯齿缘的撕裂。基于上述考虑，作者认为锯齿缘离断与外伤(主要是严重的钝挫伤)的关系较为密切，如果外伤后有一系列外伤的特异指征，如前房出血、眼底裂伤出血等；其损伤参与度考虑为75%为宜。锯齿缘离断的手术效果较好。
, 百拇医药
对于视网膜巨大裂孔，专家意见认为其与自身视网膜、玻璃体的特异体质有关，近视眼度数也可能不高；裂孔的发生，多有诱因存在，而外伤为一种主要的诱发因素。
视网膜脱离后的视功能水平的恢复情况[8]，取决于裂孔的部位、成伤机制、视网膜脱离的范围、网膜脱离手术的时机以及网膜脱离手术的次数等因素。
视网膜脱离眼的损伤参与度评定如上所述，在具体的实践工作中，损伤程度及伤残程度的评定时，还可相应参照北京高院拟定的《外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案)》办法进行评定。
参考文献
1.刘英齐，赵亮.现代眼科学.北京：北京科技出版社，1996.1
2.姜彩辉.外伤牵引性视网膜脱离研究进展.眼外伤与职业眼病杂志，1999，21(2)：157
, 百拇医药
3.郝永祥.外伤性视网膜脱离50例分析.实用眼科杂志，1985，3(5)：281
4.朱振山，魏步光.外伤性视网膜脱离病例分析.眼外伤与职业眼病杂志，1988，(4)：196
5.Robert Goffstein.Differentiating Traumatic From Nontraumatic Retinal Detachment.Ophthalmology,1994,101(6):361
6.吴军.损伤与疾病.法医学杂志,1995，11(1)：40
7.王艾寅，张荣瑞，董桂玲.外伤性视网膜脱离临床分析.眼外伤与职业眼病杂志,1997，19(6)：457
8.方丽珍.锯齿缘离断与外伤关系的分析.眼外伤与职业眼病杂志，1987，(4)：193
9.G.P.Matthews.Arup Dus,Sally Brown.Visual Outcome and Ocular Survival in Patients with Retinal Detachments.Ophthalmic Surgery and Lasers,1998,29(1):48
10.北京市高级人民法院法医室.外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案).1994，1(2)：61
(收稿：1999-06-30), 百拇医药
单位：王 旭 北京市高级人民法院法医技术室 100040；张爱平 北京市丰台区南苑医院 100076
关键词：视网膜脱离；损伤参与度；法医学评定
法律与医学杂志990305 【摘要】目的 探讨外伤后不同类型视网膜脱离的损伤参与度。方法 对23例我室检验的眼外伤后发生视网膜脱离的法医学鉴定案例进行回顾性分析。结果 穿通伤占26%，钝挫伤占70%(其中钝挫破裂伤占25%，单纯钝挫伤占75%)，无明确外伤史占4%。单纯钝挫伤后发生视网膜脱离眼均有不同程度的屈光不正，其中-6.00DS以上的高度近视眼占58%。外伤后视网膜脱离损伤参与度的评定为：眼球穿通伤(主要是眼球后段的穿通伤)及钝挫破裂伤后发生视网膜脱离，其损伤参与度为100%；锯齿缘离断的损伤参与度为75%；伤病共存的损伤参与度为25%～50%；原有眼底视网膜、玻璃体变性，外伤为辅助或诱发因素时，损伤参与度为12.5%～25%；眼部无明确外伤史者损伤参与度为0%。结论 外伤后视网膜脱离的发生与高度近视眼视网膜、玻璃体发生退行性改变有关。损伤参与度的评定有助于损伤事件的性质分析和损害赔偿范围的确定。
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Forensic Medical Study on The Injury Contributory in Post-trauma Retinal Detachment
WangXu. Department of Forensic Medicine, Beijing Higher People's Court, Beijing, China 100040
【Abstract】Objective To investigate the injury contributory of subtypes of post-trauma retinal detachment (PRD). Methods 23 cases of forensic medical examination on PRD were reviewed. Results In these cases, 26% ophthalmic puncture injures, 70% ophthalmic contusion injuries (including 25% ophthalmorrhexis and 75% simple contusion.)and 4% uncertain trauma were identified. There was different degree of amotropia in the patients with PRD, among 58% patients with severe myopia (above-6.00Ds). The injury contributory in these patients were followed as: 100% in PRD patients with ophthalmic puncture injures and ophthalmorrhexis; 75% in PRD patients with dialysis of retina; 25～50% in PRD patients with co-existing of trauma and ophthalmic diseases; 0% in PRD patients with uncertain trauma. Conclusion The occurrence of PRD in highly association with degeneration of retina and vitreum. The assessment of injury contributory is conducive to analysis the nature of ophthalmic trauma and define the scope of damage compensation.
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【Key Words】Retinal detachment Injury Contributory Forensic medical assessment
视网膜脱离的发生往往与高度近视眼有关，因此，视网膜脱离眼的法学鉴别常常需要进行伤病鉴别及损伤参与度的法医学认定。不同类型的视网膜脱离其损伤参与度不同，需要我们认真予以甄别。本文就我室检查的视网膜脱离眼伤病关系进行分析，特报告如下。
材料与结果
本文选取1998年1月至1999年6月间我室检查的视网膜脱离眼的法医学鉴定23例，分析如下：
23例视网膜脱离眼鉴定当事人，男性19人，女性4人；年龄在12岁～44岁之间。以20～35岁为最多，有18人。
1.23例视网膜脱离眼损伤类型，见表1。
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表1 视网膜脱离眼的损伤类型
Table 1 The subtypes of opthtalmic trauma in 23 patients with PRD
穿通伤
钝挫伤
眼部外伤史不确定
(颞部外伤)
球内异物
无球内异物
总数
单纯钝挫伤
钝挫破裂伤
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总数
例数
4
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百分比
26%
70%
4%
2.单纯钝挫伤后视网膜脱离眼屈光及眼部损伤情况，详见表2。
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表2 单纯钝挫伤后视网膜脱离眼屈光及眼部损伤情况(共12人)
Table 2 Investigation on amortopia and ophthalmic trauma in patients with PRD 屈
光
眼部损伤
眼睑损伤
前房出血
晶体脱位
玻璃体出血
视网膜出血
总计(人次)
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3.视网膜脱离发生的时间：23例视网膜脱离发生在外伤后1周～8个月不等。在1个月左右发生最多，有13例，约占56%左右。
4.视网膜裂孔发生的部位(12眼别)：颞上3例，颞下4例，锯齿缘离断1例，鼻上2例，鼻下2例。
, 百拇医药
5.视网膜脱离眼的损伤参与度，详见表3。
表3 23例视网膜脱离眼的损伤参与度
Table 3 Injury contributory in 23 patients with PRD
眼球穿通伤
钝挫破裂伤
锯齿缘离断
伤病共存
辅助、诱发因素
无关
例数
6
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4
1
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损伤参与度
100%
100%
75%
25～50%
12.5～25%
0%
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一、外伤后视网膜脱离的分类及特征
视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层之间的分离。正常时，两层之间仅在视盘和锯齿缘处有紧密的连系，其余部分仅依赖色素上皮细胞的指状突触包绕视细胞外
节及粘多糖物质的粘合而松弛地附着在一起[1]。
视网膜脱离一般分为原发性视网膜脱离与继发性视网膜脱离。原发性视网膜脱离一般指可以发现裂孔的视网膜脱离，又称孔源性视网膜脱离。而继发性视网膜脱离多指非裂孔性视网膜脱离。
眼球穿通伤特别是眼球后段穿孔伤时[2]，可以造成视网膜的直接裂孔性损伤，也可以引起眼后段的炎症反应，导致血-视网膜屏障的破坏，加之异常的玻璃体，刺激创伤愈合反应发生，细胞成分随之进入玻璃体及视网膜表面。细胞移植与增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)，细胞收缩导致牵引性视网膜脱离，同时玻璃体内的金属异物(铜、铁)对视网膜有毒性作用，加重加快视网膜脱离。而眼球的钝挫破裂伤，常常导致大量的眼球内容物丢失、玻璃体丢失、玻璃体出血进而玻璃体浓缩、液化致使视网膜脱离。本文以损伤的性质进行分类(详见表1)发现穿通伤所致的视网膜脱离约占视网膜脱离眼鉴定案件的26%，钝挫破裂伤约占17%，两者情况，多由于眼球结构的严重破坏而发生眼球萎缩甚至眼球摘除，预后不良。因此，对于眼球穿通伤，尤其是伴有眼球后段的球内异物者，以及眼球钝挫破裂伤后发生视网膜脱离者应考虑为外伤所致；损伤参与度为100%(详见表3)。本文统计的23例视网膜脱离眼中此种类型为10例，均认定为外伤所致。这不是本文讨论的重点。
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视网膜脱离的另一种分类为：外伤性视网膜脱离及非外伤性视网膜脱离。目前为止，尚无明确的外伤性视网膜脱离的定义，但这却是我们法医工作者最为关心的。有定义[3]为：外伤性视网膜脱离包括直接眼部钝挫伤及眼穿孔伤所造成的视网膜脱离。显然，眼球穿通伤特别是眼球后段穿孔伤以及眼球钝挫破裂伤造成的视网膜脱离应归为外伤性视网膜脱离。除此之外，相关文献将外伤性视网膜脱离的特征归纳如下[3，4，5]：(1)眼部存在严重的钝挫伤；(2)外伤性视网膜脱离者一般年龄偏低，且以男性为主；(3)外伤性视网膜脱离与屈光的关系，高度近视眼者较少(-6.00Ds以上)，而轻度近视眼、正视眼及远视眼发生率较高。(4)外伤性视网膜脱离发生在颞上方者较多，这是由于眼眶在颞侧凹陷，眼在颞侧暴露多，易受到损伤。(5)锯齿缘离断一般认为与外伤的关系较为密切。
二、单纯钝挫伤后孔源性视网膜脱离伤病关系的法医学鉴定
孔源性视网膜脱离的发生，必须有两个前提：1.视网膜变性，2.玻璃体变性，二者缺一不可。视网膜变性以周边部及黄斑部变性为好发部位。变性包括格子样变性、囊样变性、霜样变性、铺路石样变性等等。玻璃体变性包括玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成及玻璃体浓缩。如果视网膜变性及玻璃体变性仅存在任何其一，理论上都不太可能发生视网膜脱离。高度近视眼时，眼轴加长，致使玻璃体、视网膜变性，如形成豹纹状眼底、近视弧形斑、黄斑部Foster-Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、周边部视网膜囊样变性等，而易于发生视网膜脱离。本文统计，孔源性视网膜脱离眼均有不同程度的屈光不正，无一例正视眼，详见表2，这也可能由于本文统计数量少，造成一定统计偏差。视网膜脱离后，多数患者回忆有眼部轻微外伤史而认为视网膜脱离与外伤有关。事实上，除严重的眼球钝挫伤等少数特殊情况外，外伤仅为视网膜脱离的诱因[5]。
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如何认定单纯钝挫伤后孔源性视网膜脱离眼的损伤参与度，是否对于存有近视眼的视网膜脱离一律认定为外伤是诱发因素呢?这样显然是不科学的。本文参照吴军[6]外伤参与度等级划分，采用百分比0%，12.5%，25%，50%，75%，100%的方法。将损伤参与度的原则界定为：既有外伤又有疾病，后果完全由外伤造成的，外伤的参与度为100%；而没有明确外伤，后果与疾病有直接的因果关系，外伤的参与度为0%；而外伤为辅助因素或诱发因素时，外伤的参与度为12.5%～25%，伤病共存时外伤的参与度为25%～50%，外伤为主要因素时外伤的参与度为75%。本文统计12例单纯钝挫伤后发生视网膜脱离眼的屈光及损伤情况详见表2。需要指出的是：很多时候，外伤与疾病是相辅相乘的；对于高度近视眼，如果视网膜、玻璃体已经发生明显的退行性改变，在同样的外力下，其较正常眼易于造成眼底损伤的后果。
本文统计：眼球后段穿通伤后及眼部钝挫破裂伤后发生视网膜脱离，如上所述，其与外伤有直接的因果关系，其损伤的参与度为100%；而本文统计的另一例眼部无外伤史，仅颞部受到轻微外伤的案件，其为高度近视眼，视网膜、玻璃体广泛退行性改变，外伤后一个月左右发生视网膜脱离，我们认定视网膜脱离与外伤无直接的因果关系，外伤的参与度为0%。
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多数情况是视网膜脱离眼为近视眼同时眼部有外伤，如可查证眼睑肿胀，结膜下出血，外伤性虹睫炎，视网膜震荡，甚至前房出血、眼底出血等外伤的记载。常常在外伤后1周～1个月时发生视网膜脱离。此时的损伤参与度应如何认定?本文作者认为：应分别考察外伤与疾病的情况。首先，根据病历记载及目前检查，确证损伤的严重程度，尤其应注意检查外伤后遗留下的痕迹，如瞳孔孔缘的撕裂、眼底的裂伤等。如果存在前房出血、眼底出血、眼底视网膜脉络膜的裂伤的情况时，说明作用于眼部的外力相对较大。应该指出的是：单纯的玻璃体积血并不一定是外伤的必然后果，疾病也可以引起玻璃体积血，因为视网膜发生较大裂孔时，就可以有出血流入玻璃体。其次，应仔细检查眼底，认证视网膜、玻璃体的状态，注意检查视网膜周边的情况，以及裂孔周围视网膜变性的痕迹，同时检查玻璃体变性的情况。伤眼有时由于手术，造成那些区分外伤及疾病的较为特异的痕迹已被破坏，此时，可以相应参照另一眼的情况。高度近视眼的近视度数有一定意义，近视度数越高，一般眼底变性越重，但眼底改变并不定与近视眼的度数完全平行，还要具体检查眼底来确定。
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如果眼底变性明显，而外伤相对较轻微，如眼睑肿胀、结膜下出血，视网膜轻度震荡等，发生视网膜脱离，应考虑视网膜脱离与玻璃体、视网膜变性的自身因素有直接的因果关系，此时，外伤为辅助因素，外伤参与度考虑为12.5%。如果外伤相对较重，如前房出血、外伤性虹睫炎、眼底少量出血等，同时，既往高度近视，目前检查，发现视网膜周边部退行性改变，而造成孔源性视网膜脱离的裂孔也位于变性范围内；可以考虑外伤为诱发因素，损伤参与度为25%。若外伤较为严重，如眼底脉络膜裂伤、眼底较大面积出血、黄斑裂孔等等，同时既往高度近视，眼底变性改变较明显，可考虑伤病共存[6]，损伤参与度为50%。如果外伤较为严重，而既往轻度近视或正视眼，眼底变性不明显，裂孔的位置在颞上方，被鉴定人为青壮年等，可视情况考虑伤病共存，损伤参与度为50～75%不等甚至更高；因为，外伤本身也可以造成网膜周边部缺血、缺氧，进而发生视网膜变性改变；详见表3。
对于锯齿缘离断与外伤的关系，相关文献提示[1，7]，单眼锯齿缘离断者其中74.1%有挫伤史，由直接挫伤所致的锯齿缘离断多在鼻上方，常并发玻璃体基底部脱离。外伤引起锯齿缘离断的机制为：当外力作用于眼球时，巩膜的经线膨胀作用在玻璃体基底带最大，由于各层眼膜的弹性不同，视网膜内的最大剪切力是沿着玻璃体基底的后缘部，造成锯齿缘的撕裂。基于上述考虑，作者认为锯齿缘离断与外伤(主要是严重的钝挫伤)的关系较为密切，如果外伤后有一系列外伤的特异指征，如前房出血、眼底裂伤出血等；其损伤参与度考虑为75%为宜。锯齿缘离断的手术效果较好。
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对于视网膜巨大裂孔，专家意见认为其与自身视网膜、玻璃体的特异体质有关，近视眼度数也可能不高；裂孔的发生，多有诱因存在，而外伤为一种主要的诱发因素。
视网膜脱离后的视功能水平的恢复情况[8]，取决于裂孔的部位、成伤机制、视网膜脱离的范围、网膜脱离手术的时机以及网膜脱离手术的次数等因素。
视网膜脱离眼的损伤参与度评定如上所述，在具体的实践工作中，损伤程度及伤残程度的评定时，还可相应参照北京高院拟定的《外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案)》办法进行评定。
参考文献
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10.北京市高级人民法院法医室.外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案).1994，1(2)：61
(收稿：1999-06-30), 百拇医药