医疗差错法医学鉴定
作者：汪耿华
单位：浙江省嘉兴市中级人民法院，314001
关键词：
法律与医学杂志990312 在诊疗护理工作中，由于行为人失职行为或技术过失，发生了一般性错误，给病员造成一定痛苦，延长了治疗时间，但无不良后果称为医疗差错。本文拟就医疗差错法医学鉴定进行探析。医疗差错虽然不构成医疗事故，但客观上存在着医疗单位工作人员在工作中的不足、差错或失误。给患者人身、精神、经济等方面造成一定的损害。医疗差错的发生原因多种多样，既有医护人员主观方面的原因，如工作责任心不强，对患者的病情发展演变重视和预见不够，采取措施不力等。客观上的原因，如医疗条件所限，医护人员技术水平有限而不能胜任。患者方面也可能存在着一定因素，如患者就诊不及时或在治疗上不予配合从而延误了治疗抢救最佳时间，患者本身病情危重等。医疗差错在法医学鉴定中需要重点鉴别、判断的问题：患者的原发性损伤，损伤与疾病两者之间的因果关系；损伤与并发症、后遗症的关系；医疗差错而引起的医源性损伤或医源性感染。分清是非过错的责任大小，对行为人由于过错而造成的损害应承担相应的民事赔偿责任。
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例1 某男孩，10岁。放学途中不慎被狗咬伤两下肢，曾在当地卫生院清创抗炎治疗，五天后伤口发生感染，并出现寒颤高热，皮肤粘膜下出血点，肝脾肿大，感染中毒症状。转市某医院就诊，诊断为败血症，伤寒，住院治疗1月余而痊愈，花去医疗费用1万5千多元。受害人诉至法院，以卫生院治疗不当，要求卫生院和狗的主人共同承担民事赔偿责任。
例2 某女，35岁。患急性上消化道出血入某县医院内科住院治疗，经补液、止血，抗溃疡等治疗，并给患者输了某市中心血站提供的400ml血液。经过一段时间治疗，上消化道出血停止，但临床上出现纳差、四肢乏力、消瘦、肝区不适隐痛、肝肿大、偶有恶心等症状，经化验确诊为丙型肝炎，住院治疗三月余花去医疗费用2万多元。患者以医院输血导致感染丙型肝炎为由提出诉讼，要求民事赔偿。
例3 某女，78岁。患急性肠炎、尿路感染就诊某市中医院，住院治疗期间患者并发口腔、肠道霉菌感染，住院治疗20天而痊愈。患者以医院治疗不合理并发霉菌感染，导致治疗时间延长，医疗费用增加为由拒付医疗费。医院提起诉讼，要求患者交付医疗费用。
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讨论
医疗差错而引起的医疗纠纷，依据我国《民法通则》第106条“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任”。第119条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由于人身伤害而造成的损失”。最高人民法院法(行)[1989]63号“……如果当事人对卫生行政机关做出医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。当事人仅要求单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《民诉法》规定，按民事案件立案受理。”《民法通则》第106条第1、2款规定了承担民事责任的过错责任原则，即当事人违反民事义务或者侵犯他人民事权利，有过错才承担民事责任，无过错不承担民事责任。把承担民事责任的原则分为过错责任原则和无过错责任原则两种，医疗事故或纠纷属于过错责任原则范围，无过错责任原则不适于处理医疗事故。过错责任原则是承担民事责任的一般原则。行为人只有在主观方面有过错的情况下才承担民事责任，确定行为人的责任，不仅要考察行为人的行为与损害结果之间的因果关系，而且要考察行为人主观上的过错。民法上区分故意和过失并无多大实际意义，因为行为人只要有过错，就要赔偿损失，原则上是损失多少赔偿多少，并不以主观状态为转移。但在医疗实践中区分故意和过失具有一定意义，如以医疗形式出现是医护人员故意造成病员死亡、残废等严重后果，就不属于民事过错中故意的含义，也不属于民事责任范畴，而是需要追究行为人的刑事责任了。
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(一)原发性损伤与并发症两者的因果关系
本文报道例1男孩两下肢被狗咬伤，导致伤口感染，败血症。经调查证实首诊卫生院存在着清创手术不及时、不彻底，抗炎治疗措施不力，结果导致伤口感染，并发败血症。经法医学鉴定认为原发性损伤是咬伤，卫生院抗炎治疗不力导致全身感染败血症，两者存在着直接因果关系。而另据查证发现男孩求读学校流行伤寒病，男孩有不洁饮食史，与传染源密切接触史。认为原发性损伤(咬伤)与伤寒无因果关系。首诊卫生院应承担相应的民事赔偿责任，而狗的主人承担主要民事赔偿责任无可非议。
(二)医疗单位使用不合格产品
例2患者是患上消化道出血在住院治疗期间，医院给患者输血而感染了丙型肝炎。据查某市中心血站提供的血液，在采血时未按国家规定操作，并未对供血者进行常规化验检查，就凭供血者已在1月前已采过血。经查实供血者确实是丙型肝炎病毒携毒感染者。经法医学鉴定认定中心血站工作中存在着过错，是导致患者感染丙型肝炎直接责任者，应该负民事赔偿责任，而人民医院在患者治疗中使用了不合格产品(血液是特殊的产品)过失行为，医院也愿意承担部分民事赔偿责任，法院依法作出判决。
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(三)医源性感染
例3报道的是患者在住院期间并发口腔、肠道霉菌感染，与较长时间联合使用广谱抗菌素导致菌种失调，并发霉菌感染存在着一定内在联系。但是患者入院时临床感染症状危重，又有年老体弱，机体抵抗力、免疫力均减退的内在不利因素，临床上如不使用广谱抗菌素联合用药，就不能及时有效控制全身感染症状。经过调查患者在医院治疗整个过程，医院的治疗原则、措施是正确、合理的，在发现患者霉菌感染时采取了积极合理的治疗措施(抗霉菌治疗)，使患者二种感染得到及时控制，临床症状较快缓解、消失，客观上患者住院治疗20天而痊愈出院。法医学鉴定认为上述各种现象说明患者在住院期间并发霉菌感染属于临床上难以避免和无法预料的医源性感染，患者拒付医疗费用缺乏依据。法院据此作出裁判，当事人也表示服判。
引起医疗差错的原因多种多样，各种原因又常常交织在一起，可给患者造成不同程度的损害。医疗差错既有医疗机构方面的原因，本文报道例1咬伤后清创不彻底不及时，抗炎治疗不力，并发败血症。例2患者在治疗中使用丙型肝炎患者的血液，导致感染丙型肝炎，医疗单位存在着过失行为，但主要是中心血站提供的不合格血液，给患者造成损害，依法应由过错行为人承担民事赔偿责任。患者本身存在着一定内在不利因素，如例3患者在治疗中并发口腔、肠道霉菌感染，由于患者入院时肠道、尿路感染临床症状严重，而患者年老体弱，机体抵抗力低下，临床上治疗原则须首选抗菌谱较广的抗菌素联合用药，否则就难以及时控制感染，结果引起肠道菌种失调，导致霉菌感染，属于临床上难以避免无法预料的医源性感染。患者以此为由而拒交医疗费用缺乏科学依据。
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医疗差错的法医学鉴定是法医临床学的重要组成部分，尤其是法院系统的法医工作者较常遇到。对鉴定人理论和专业技能要求较高，除需要掌握较全面法医学知识，还应具备有较丰富系统的临床医学知识。鉴定时重视调查研究取证，特别是重视对患者的医疗病历资料收集查取，对各类实验室检查和临床体征进行全面细致分析，审查鉴别认证，体检时应全面系统，对原有的阳性结果必要时作重新检查，以资比较判断，从而分析判断鉴别医疗差错引起的原因，在整个医疗过程中医护人员是否存在差错或失误或不足，同时也应充分考虑患者本身的各种因素，实事求是，客观分析判断发生医疗差错医患双方的责任主次，为审判机关提供科学依据，维护医患双方的合法权利，保障司法公正。医疗差错的法医学鉴定，笔者认为需要解决下列问题：(1)原发性损伤与并发症、后遗症的因果关系(直接或间接关系)；(2)损伤与疾病的关系；(3)整个医疗过程中是否存在医源性损伤(如本文报道的例2)；(4)医源性感染(判断可避免性或难以避免性或不可避免性)。实事求是，客观公正作出鉴定结论，为公正裁判提供依据。
(收稿：1999-04-07，修回：1999-06-25), http://www.100md.com
单位：浙江省嘉兴市中级人民法院，314001
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法律与医学杂志990312 在诊疗护理工作中，由于行为人失职行为或技术过失，发生了一般性错误，给病员造成一定痛苦，延长了治疗时间，但无不良后果称为医疗差错。本文拟就医疗差错法医学鉴定进行探析。医疗差错虽然不构成医疗事故，但客观上存在着医疗单位工作人员在工作中的不足、差错或失误。给患者人身、精神、经济等方面造成一定的损害。医疗差错的发生原因多种多样，既有医护人员主观方面的原因，如工作责任心不强，对患者的病情发展演变重视和预见不够，采取措施不力等。客观上的原因，如医疗条件所限，医护人员技术水平有限而不能胜任。患者方面也可能存在着一定因素，如患者就诊不及时或在治疗上不予配合从而延误了治疗抢救最佳时间，患者本身病情危重等。医疗差错在法医学鉴定中需要重点鉴别、判断的问题：患者的原发性损伤，损伤与疾病两者之间的因果关系；损伤与并发症、后遗症的关系；医疗差错而引起的医源性损伤或医源性感染。分清是非过错的责任大小，对行为人由于过错而造成的损害应承担相应的民事赔偿责任。
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例1 某男孩，10岁。放学途中不慎被狗咬伤两下肢，曾在当地卫生院清创抗炎治疗，五天后伤口发生感染，并出现寒颤高热，皮肤粘膜下出血点，肝脾肿大，感染中毒症状。转市某医院就诊，诊断为败血症，伤寒，住院治疗1月余而痊愈，花去医疗费用1万5千多元。受害人诉至法院，以卫生院治疗不当，要求卫生院和狗的主人共同承担民事赔偿责任。
例2 某女，35岁。患急性上消化道出血入某县医院内科住院治疗，经补液、止血，抗溃疡等治疗，并给患者输了某市中心血站提供的400ml血液。经过一段时间治疗，上消化道出血停止，但临床上出现纳差、四肢乏力、消瘦、肝区不适隐痛、肝肿大、偶有恶心等症状，经化验确诊为丙型肝炎，住院治疗三月余花去医疗费用2万多元。患者以医院输血导致感染丙型肝炎为由提出诉讼，要求民事赔偿。
例3 某女，78岁。患急性肠炎、尿路感染就诊某市中医院，住院治疗期间患者并发口腔、肠道霉菌感染，住院治疗20天而痊愈。患者以医院治疗不合理并发霉菌感染，导致治疗时间延长，医疗费用增加为由拒付医疗费。医院提起诉讼，要求患者交付医疗费用。
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讨论
医疗差错而引起的医疗纠纷，依据我国《民法通则》第106条“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任”。第119条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由于人身伤害而造成的损失”。最高人民法院法(行)[1989]63号“……如果当事人对卫生行政机关做出医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。当事人仅要求单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《民诉法》规定，按民事案件立案受理。”《民法通则》第106条第1、2款规定了承担民事责任的过错责任原则，即当事人违反民事义务或者侵犯他人民事权利，有过错才承担民事责任，无过错不承担民事责任。把承担民事责任的原则分为过错责任原则和无过错责任原则两种，医疗事故或纠纷属于过错责任原则范围，无过错责任原则不适于处理医疗事故。过错责任原则是承担民事责任的一般原则。行为人只有在主观方面有过错的情况下才承担民事责任，确定行为人的责任，不仅要考察行为人的行为与损害结果之间的因果关系，而且要考察行为人主观上的过错。民法上区分故意和过失并无多大实际意义，因为行为人只要有过错，就要赔偿损失，原则上是损失多少赔偿多少，并不以主观状态为转移。但在医疗实践中区分故意和过失具有一定意义，如以医疗形式出现是医护人员故意造成病员死亡、残废等严重后果，就不属于民事过错中故意的含义，也不属于民事责任范畴，而是需要追究行为人的刑事责任了。
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(一)原发性损伤与并发症两者的因果关系
本文报道例1男孩两下肢被狗咬伤，导致伤口感染，败血症。经调查证实首诊卫生院存在着清创手术不及时、不彻底，抗炎治疗措施不力，结果导致伤口感染，并发败血症。经法医学鉴定认为原发性损伤是咬伤，卫生院抗炎治疗不力导致全身感染败血症，两者存在着直接因果关系。而另据查证发现男孩求读学校流行伤寒病，男孩有不洁饮食史，与传染源密切接触史。认为原发性损伤(咬伤)与伤寒无因果关系。首诊卫生院应承担相应的民事赔偿责任，而狗的主人承担主要民事赔偿责任无可非议。
(二)医疗单位使用不合格产品
例2患者是患上消化道出血在住院治疗期间，医院给患者输血而感染了丙型肝炎。据查某市中心血站提供的血液，在采血时未按国家规定操作，并未对供血者进行常规化验检查，就凭供血者已在1月前已采过血。经查实供血者确实是丙型肝炎病毒携毒感染者。经法医学鉴定认定中心血站工作中存在着过错，是导致患者感染丙型肝炎直接责任者，应该负民事赔偿责任，而人民医院在患者治疗中使用了不合格产品(血液是特殊的产品)过失行为，医院也愿意承担部分民事赔偿责任，法院依法作出判决。
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(三)医源性感染
例3报道的是患者在住院期间并发口腔、肠道霉菌感染，与较长时间联合使用广谱抗菌素导致菌种失调，并发霉菌感染存在着一定内在联系。但是患者入院时临床感染症状危重，又有年老体弱，机体抵抗力、免疫力均减退的内在不利因素，临床上如不使用广谱抗菌素联合用药，就不能及时有效控制全身感染症状。经过调查患者在医院治疗整个过程，医院的治疗原则、措施是正确、合理的，在发现患者霉菌感染时采取了积极合理的治疗措施(抗霉菌治疗)，使患者二种感染得到及时控制，临床症状较快缓解、消失，客观上患者住院治疗20天而痊愈出院。法医学鉴定认为上述各种现象说明患者在住院期间并发霉菌感染属于临床上难以避免和无法预料的医源性感染，患者拒付医疗费用缺乏依据。法院据此作出裁判，当事人也表示服判。
引起医疗差错的原因多种多样，各种原因又常常交织在一起，可给患者造成不同程度的损害。医疗差错既有医疗机构方面的原因，本文报道例1咬伤后清创不彻底不及时，抗炎治疗不力，并发败血症。例2患者在治疗中使用丙型肝炎患者的血液，导致感染丙型肝炎，医疗单位存在着过失行为，但主要是中心血站提供的不合格血液，给患者造成损害，依法应由过错行为人承担民事赔偿责任。患者本身存在着一定内在不利因素，如例3患者在治疗中并发口腔、肠道霉菌感染，由于患者入院时肠道、尿路感染临床症状严重，而患者年老体弱，机体抵抗力低下，临床上治疗原则须首选抗菌谱较广的抗菌素联合用药，否则就难以及时控制感染，结果引起肠道菌种失调，导致霉菌感染，属于临床上难以避免无法预料的医源性感染。患者以此为由而拒交医疗费用缺乏科学依据。
, 百拇医药
医疗差错的法医学鉴定是法医临床学的重要组成部分，尤其是法院系统的法医工作者较常遇到。对鉴定人理论和专业技能要求较高，除需要掌握较全面法医学知识，还应具备有较丰富系统的临床医学知识。鉴定时重视调查研究取证，特别是重视对患者的医疗病历资料收集查取，对各类实验室检查和临床体征进行全面细致分析，审查鉴别认证，体检时应全面系统，对原有的阳性结果必要时作重新检查，以资比较判断，从而分析判断鉴别医疗差错引起的原因，在整个医疗过程中医护人员是否存在差错或失误或不足，同时也应充分考虑患者本身的各种因素，实事求是，客观分析判断发生医疗差错医患双方的责任主次，为审判机关提供科学依据，维护医患双方的合法权利，保障司法公正。医疗差错的法医学鉴定，笔者认为需要解决下列问题：(1)原发性损伤与并发症、后遗症的因果关系(直接或间接关系)；(2)损伤与疾病的关系；(3)整个医疗过程中是否存在医源性损伤(如本文报道的例2)；(4)医源性感染(判断可避免性或难以避免性或不可避免性)。实事求是，客观公正作出鉴定结论，为公正裁判提供依据。
(收稿：1999-04-07，修回：1999-06-25), http://www.100md.com