心包破裂并心肌浅层损伤致急性心源性休克死亡1例
作者：冀建华 汪 隽
单位：北京市大兴县公安局法医鉴定所，102600
关键词：
法律与医学杂志990329 胸部刺创引起的死亡绝大多数是由于急性失血性休克，或心包积血而死亡。极少数病人由于伤及心脏传导系统引起心脏停跳而死亡。而胸部刺创引起心包小破口、心肌浅层损伤导致急性心源性休克死亡的案例则很少。笔者在参与的一起检案中曾遇到过一例，现报告如下：
案情：温某，男，22岁，1997年5月18日被他人用水果刀扎伤左胸部，当即感左胸剧痛，呼吸困难，头晕，轻度恶心，曾呕吐，被送至县医院，创口予以清创缝合。当时测BP：60/30mmHg，予以快速补液并补血800ml。x-ray胸片未见血气胸。伤后9h转至市急救中心治疗。查体：BP：70/30mmHg,HR:100±/min,R:25±/min，面白，神清，左胸微隆，双侧呼吸运动可，左乳头下(约在左锁骨中线第4肋间)皮肤裂伤1.5cm，已缝合。胸部CT示：左侧血胸，量约1 500ml，予以左侧胸腔闭式引流，引流出血性液体1 000ml。呼吸困难即刻改善，两肺呼吸音清，心音好，各瓣膜区未闻及杂音。BP：20/11kPa。伤后第8天患者一般情况好，心电监护正常，引流管通畅，予根管后自感轻度胸闷，复查胸片示：气胸，左肺压缩40%，予胸腔抽出气体700余ml，憋气立即缓解，病情稳定。伤后第10天复查胸片：左肺膨起，无胸腔积气，左肺纹理增粗，密度增高，考虑为胸腔积液量少，暂不做处理。晚7时值班医生巡视病房时该病人无不适主诉，晚8时30分病人吃香蕉时突感双眼前发黑。胸疼前倾坐位，大夫急查病人，发现其双眼上吊，大汗，四肢抽搐，呼吸困难。BP：70/30mmHg，心率：120次/分。听诊：双肺广泛湿罗音。心音弱，为急性心衰表现。经抢救无效于晚上9时30分死亡。
, http://www.100md.com
尸检所见：尸检于死后第6天进行。死者发育正常，营养中等，睑球结合膜淤血。口、鼻腔及双侧外耳道均未见损伤、出血及异常分泌物。头面、颈项，背臀、会阴均未见损伤。胸腹部：左乳头外下方1cm处左上右下斜行新鲜瘢痕一处，长1.2cm，呈细条状，伴缝线眼2对，左腋中线第6肋间横行未愈合口一处，长2cm，缝合线3道。左锁骨中线第2肋间、剑突左侧及双侧麦氏点各有针孔一个。左胸皮下软组织片状出血，左锁骨中线第四肋间壁层胸膜左上右下斜行破口一处，长0.8cm。左肺叶间外缘粘连。并于引流内口与胸壁粘连。前纵隔下部广泛血肿，纵隔软组织与左侧心包外膜粘连，心包左前壁刺创口一处，长0.5cm，其下方相应之左心室前壁孔状刺破口一处，直径0.3cm，深达肌层，其边缘纤维性粘连。心包腔积血及凝血块70ml，其中凝血块部分纤维化，呈膜状。胃内容约300ml，食糜。
讨论：当心包被刺破裂口保持开放通畅时心脏被刺破而引起的出血外溢，从前胸伤口涌出或流入胸腔。临床上出现低血容量征兆，如面色苍白，呼吸减弱，脉搏细速，血压下降等，病人很快陷入休克，因大出血死亡。而该例死者心包裂口较小不甚通畅，心肌破口也较浅小，因此心包腔内不断积聚来自心脏破口的血液，由于心包缺乏弹性，在尸检中发现死者温某心包腔内流出物部分机化，引起脏壁两层发生粘连并发生玻璃样变即膜状，故而限制了心室在舒张期的扩张，以致进入心室的血量减少，心搏出量相应下降。当机体运动时，为了适应机体对血流的需要，心脏会通过升高腔静脉及肺静脉的压力及加快心率等代偿作用来增加心搏出量。当心脏跳动达到最高低偿限度，或邻近组织粘连而被固定不能回缩时，在某些诱因作用下，便可发生急性心力衰竭--即急性心源性休克死亡。如：情绪激动等。
在尸检时发现死者温某的心包及心脏左心室前壁的肌层均有破裂口，但创口较小。该例在临床治疗中，由于一直被血气胸的症状体征所掩盖。因此没有考虑到心脏损伤，发生漏诊。如果及早发现并手术治疗，悲剧可能不会发生。这在临床医疗工作中应引为借鉴。
(收稿：1998-07-02,修回：1999-04-25), 百拇医药
单位：北京市大兴县公安局法医鉴定所，102600
关键词：
法律与医学杂志990329 胸部刺创引起的死亡绝大多数是由于急性失血性休克，或心包积血而死亡。极少数病人由于伤及心脏传导系统引起心脏停跳而死亡。而胸部刺创引起心包小破口、心肌浅层损伤导致急性心源性休克死亡的案例则很少。笔者在参与的一起检案中曾遇到过一例，现报告如下：
案情：温某，男，22岁，1997年5月18日被他人用水果刀扎伤左胸部，当即感左胸剧痛，呼吸困难，头晕，轻度恶心，曾呕吐，被送至县医院，创口予以清创缝合。当时测BP：60/30mmHg，予以快速补液并补血800ml。x-ray胸片未见血气胸。伤后9h转至市急救中心治疗。查体：BP：70/30mmHg,HR:100±/min,R:25±/min，面白，神清，左胸微隆，双侧呼吸运动可，左乳头下(约在左锁骨中线第4肋间)皮肤裂伤1.5cm，已缝合。胸部CT示：左侧血胸，量约1 500ml，予以左侧胸腔闭式引流，引流出血性液体1 000ml。呼吸困难即刻改善，两肺呼吸音清，心音好，各瓣膜区未闻及杂音。BP：20/11kPa。伤后第8天患者一般情况好，心电监护正常，引流管通畅，予根管后自感轻度胸闷，复查胸片示：气胸，左肺压缩40%，予胸腔抽出气体700余ml，憋气立即缓解，病情稳定。伤后第10天复查胸片：左肺膨起，无胸腔积气，左肺纹理增粗，密度增高，考虑为胸腔积液量少，暂不做处理。晚7时值班医生巡视病房时该病人无不适主诉，晚8时30分病人吃香蕉时突感双眼前发黑。胸疼前倾坐位，大夫急查病人，发现其双眼上吊，大汗，四肢抽搐，呼吸困难。BP：70/30mmHg，心率：120次/分。听诊：双肺广泛湿罗音。心音弱，为急性心衰表现。经抢救无效于晚上9时30分死亡。
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尸检所见：尸检于死后第6天进行。死者发育正常，营养中等，睑球结合膜淤血。口、鼻腔及双侧外耳道均未见损伤、出血及异常分泌物。头面、颈项，背臀、会阴均未见损伤。胸腹部：左乳头外下方1cm处左上右下斜行新鲜瘢痕一处，长1.2cm，呈细条状，伴缝线眼2对，左腋中线第6肋间横行未愈合口一处，长2cm，缝合线3道。左锁骨中线第2肋间、剑突左侧及双侧麦氏点各有针孔一个。左胸皮下软组织片状出血，左锁骨中线第四肋间壁层胸膜左上右下斜行破口一处，长0.8cm。左肺叶间外缘粘连。并于引流内口与胸壁粘连。前纵隔下部广泛血肿，纵隔软组织与左侧心包外膜粘连，心包左前壁刺创口一处，长0.5cm，其下方相应之左心室前壁孔状刺破口一处，直径0.3cm，深达肌层，其边缘纤维性粘连。心包腔积血及凝血块70ml，其中凝血块部分纤维化，呈膜状。胃内容约300ml，食糜。
讨论：当心包被刺破裂口保持开放通畅时心脏被刺破而引起的出血外溢，从前胸伤口涌出或流入胸腔。临床上出现低血容量征兆，如面色苍白，呼吸减弱，脉搏细速，血压下降等，病人很快陷入休克，因大出血死亡。而该例死者心包裂口较小不甚通畅，心肌破口也较浅小，因此心包腔内不断积聚来自心脏破口的血液，由于心包缺乏弹性，在尸检中发现死者温某心包腔内流出物部分机化，引起脏壁两层发生粘连并发生玻璃样变即膜状，故而限制了心室在舒张期的扩张，以致进入心室的血量减少，心搏出量相应下降。当机体运动时，为了适应机体对血流的需要，心脏会通过升高腔静脉及肺静脉的压力及加快心率等代偿作用来增加心搏出量。当心脏跳动达到最高低偿限度，或邻近组织粘连而被固定不能回缩时，在某些诱因作用下，便可发生急性心力衰竭--即急性心源性休克死亡。如：情绪激动等。
在尸检时发现死者温某的心包及心脏左心室前壁的肌层均有破裂口，但创口较小。该例在临床治疗中，由于一直被血气胸的症状体征所掩盖。因此没有考虑到心脏损伤，发生漏诊。如果及早发现并手术治疗，悲剧可能不会发生。这在临床医疗工作中应引为借鉴。
(收稿：1998-07-02,修回：1999-04-25), 百拇医药