一例罕见的外伤致慢性骨髓炎
作者：刘士勇 杨洪兴
单位：山东省沂水县人民法院，276400
关键词：
法律与医学杂志990326 郭某，男，46岁，农民。既往健康，无外伤感染灶等病史。某日被一汽车撞伤，伤及左侧肢体，在当地卫生院清创缝合后在家治疗，8天后入当地县医院。入院查体：中年男性，营养一般，左腕背侧有长5cm皮肤裂伤，左腕部伤口处有脓液，左股部中上段见15cm×7cm皮下淤血，颜色已变黄。入院第二天，撑开腕部伤口引流出脓液10ml，三周后病人左腕部感染灶控制，痊愈出院。出院一个月后，病人左股部时而出现隐痛，当时病人认为是干活劳累所致，未作处理。三月后，病人疼痛加剧，局部皮温较高，不敢活动，拍片示左股骨颈骨髓腔内斑片状骨质增生，骨髓腔变窄，骨皮质增厚，诊断左股骨颈骨髓炎。病人再次入院行开窗引流术，术中引流出血性脓液20ml，刮出白色粘稠沉淀物约10ml。
, 百拇医药
讨论
1.骨髓、皮质骨与骨膜因化脓性细菌感染而引起的炎症称化脓性骨髓炎，化脓性骨髓炎若治疗不彻底、不及时，则引起慢性骨髓炎。化脓性骨髓炎有三条感染途径：(1)由创口直接感染而引起。(2)细菌从身体其它部位的化脓性病灶，经血流传播至骨髓而引起。(3)由临近软组织感染直接漫延至骨髓。本例中，伤者左股骨只见皮下淤血，未见有皮肤破裂伤，领近软组织也无感染灶，且病人外伤后也没有受寒、着凉及呼吸道感染等，故应排除创口感染直接引起及呼吸道感染等非外伤因素引起骨髓炎，笔者推断细菌应是从左腕部感染灶经血流传播到左股骨，在左股骨内生长繁殖，从而引起左股骨感染。
2.作者认为，郭某左股骨骨髓炎是由内外因共同作用的结果，外因是细菌对左股骨的入侵，内因是伤者全身及左股骨的抵抗力。该例中，伤者左腕部皮肤创伤破裂后，由于清创不彻底或其它原因等，导致左腕部伤口化脓感染，该感染灶细菌经血流传播至左股骨，进入干骺端毛细血管网，因该处是终末动脉，循环丰富，血流缓慢，血中的细菌易在此沉积及繁殖，有的细菌聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌的生长和感染的发生。同时，病人左股部受到损伤可能致干骺破裂出血，有助于骨髓炎的发生。再之，病人营养一般，体质较弱，且左股部受到损伤而致皮下淤血，这样就使得病人全身抵抗力及局部抵抗力都降低，利于细菌的繁殖，在左股骨内形成局限性骨脓肿，然后侵入股骨腔，在髓腔内生长繁殖，从而导致骨髓炎的发生。由于病人急性期骨髓炎的症状和体征不明显，病人住院期间未确诊为骨髓炎，且病人出院后也未再用药巩固治疗，使得急性期骨髓炎没有得到及时治疗，逐渐发展成慢性骨髓炎。
, 百拇医药
3.对于外伤致慢性骨髓炎的法医学鉴定，《人体重伤鉴定标准》第八条第十八款规定：四肢长骨开放性、闭合性骨折并发慢性骨髓炎，评定为重伤，该条款应理解为，若构成重伤必须满足两个条件：一是四肢长骨骨折；二是由于骨折而引起慢性骨髓炎，四肢长骨骨折并发骨髓炎包含对人体的两种损伤，即骨折及慢性骨髓炎对人体的损伤，且这两种损伤对人体机能都有较大影响。本例中，伤者郭某未有骨折情况，只有较轻的皮肤裂伤及软组织损伤，单纯皮肤裂伤及软组织损伤，若治疗彻底后，对人体并无影响，但由于病人治疗不彻底而间接引起慢性骨髓炎，伤者郭某的慢性骨髓炎并非由外伤直接引起，而是由于外伤部位化脓性感染，细菌经血流传播至左股骨，从而引起左股骨的感染，外伤与病人慢性骨髓炎是“临界型”因果关系，损伤参与度为50%左右，故不应评定为重伤，应评定为轻伤。
(收稿：1999-01-04，修回：1999-06-09), http://www.100md.com
单位：山东省沂水县人民法院，276400
关键词：
法律与医学杂志990326 郭某，男，46岁，农民。既往健康，无外伤感染灶等病史。某日被一汽车撞伤，伤及左侧肢体，在当地卫生院清创缝合后在家治疗，8天后入当地县医院。入院查体：中年男性，营养一般，左腕背侧有长5cm皮肤裂伤，左腕部伤口处有脓液，左股部中上段见15cm×7cm皮下淤血，颜色已变黄。入院第二天，撑开腕部伤口引流出脓液10ml，三周后病人左腕部感染灶控制，痊愈出院。出院一个月后，病人左股部时而出现隐痛，当时病人认为是干活劳累所致，未作处理。三月后，病人疼痛加剧，局部皮温较高，不敢活动，拍片示左股骨颈骨髓腔内斑片状骨质增生，骨髓腔变窄，骨皮质增厚，诊断左股骨颈骨髓炎。病人再次入院行开窗引流术，术中引流出血性脓液20ml，刮出白色粘稠沉淀物约10ml。
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讨论
1.骨髓、皮质骨与骨膜因化脓性细菌感染而引起的炎症称化脓性骨髓炎，化脓性骨髓炎若治疗不彻底、不及时，则引起慢性骨髓炎。化脓性骨髓炎有三条感染途径：(1)由创口直接感染而引起。(2)细菌从身体其它部位的化脓性病灶，经血流传播至骨髓而引起。(3)由临近软组织感染直接漫延至骨髓。本例中，伤者左股骨只见皮下淤血，未见有皮肤破裂伤，领近软组织也无感染灶，且病人外伤后也没有受寒、着凉及呼吸道感染等，故应排除创口感染直接引起及呼吸道感染等非外伤因素引起骨髓炎，笔者推断细菌应是从左腕部感染灶经血流传播到左股骨，在左股骨内生长繁殖，从而引起左股骨感染。
2.作者认为，郭某左股骨骨髓炎是由内外因共同作用的结果，外因是细菌对左股骨的入侵，内因是伤者全身及左股骨的抵抗力。该例中，伤者左腕部皮肤创伤破裂后，由于清创不彻底或其它原因等，导致左腕部伤口化脓感染，该感染灶细菌经血流传播至左股骨，进入干骺端毛细血管网，因该处是终末动脉，循环丰富，血流缓慢，血中的细菌易在此沉积及繁殖，有的细菌聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌的生长和感染的发生。同时，病人左股部受到损伤可能致干骺破裂出血，有助于骨髓炎的发生。再之，病人营养一般，体质较弱，且左股部受到损伤而致皮下淤血，这样就使得病人全身抵抗力及局部抵抗力都降低，利于细菌的繁殖，在左股骨内形成局限性骨脓肿，然后侵入股骨腔，在髓腔内生长繁殖，从而导致骨髓炎的发生。由于病人急性期骨髓炎的症状和体征不明显，病人住院期间未确诊为骨髓炎，且病人出院后也未再用药巩固治疗，使得急性期骨髓炎没有得到及时治疗，逐渐发展成慢性骨髓炎。
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3.对于外伤致慢性骨髓炎的法医学鉴定，《人体重伤鉴定标准》第八条第十八款规定：四肢长骨开放性、闭合性骨折并发慢性骨髓炎，评定为重伤，该条款应理解为，若构成重伤必须满足两个条件：一是四肢长骨骨折；二是由于骨折而引起慢性骨髓炎，四肢长骨骨折并发骨髓炎包含对人体的两种损伤，即骨折及慢性骨髓炎对人体的损伤，且这两种损伤对人体机能都有较大影响。本例中，伤者郭某未有骨折情况，只有较轻的皮肤裂伤及软组织损伤，单纯皮肤裂伤及软组织损伤，若治疗彻底后，对人体并无影响，但由于病人治疗不彻底而间接引起慢性骨髓炎，伤者郭某的慢性骨髓炎并非由外伤直接引起，而是由于外伤部位化脓性感染，细菌经血流传播至左股骨，从而引起左股骨的感染，外伤与病人慢性骨髓炎是“临界型”因果关系，损伤参与度为50%左右，故不应评定为重伤，应评定为轻伤。
(收稿：1999-01-04，修回：1999-06-09), http://www.100md.com