T型引流管拔除后胆汁性腹膜炎(附11例报道)
作者：刘健 王健 陈晓理
单位：成都市第五人民医院普外科(成都 611130) 刘健 王健；华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041) 陈晓理
关键词：
华西医学990345 [中图分类号]R656.4+1 [文献标识码]D
胆道探查引流术是治疗胆道疾病的基本术式，术后安放T型管是该术式的常规措施。尽管对T型管的手术技术、护理方法、拔管指征已经有很多的论述并已较为规范，但在文献中仍有个别病人发生T型管拔除后的胆汁性腹膜炎等严重并发症的报道〔1〕。我院从1970以来至今已累计发生11例(其中从院外转入2例)。可见此并发症并非罕见。认真分析这类并发症可能的主、客观因素，特别是详细探讨相关的技术方法，对减少这类并发症仍有其现实意义。
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1 临床资料
本组男性5例，女性6例。原发疾病包括单纯胆总管结石8例，肝内胆管结石继发胆总管结石2例，胆囊结石继发胆总管结石1例。全部病例均施行过胆道探查术并于术后安放T型管。拔管时间最短为术后17天，最长为31天，平均为23天。拔除前常规作过T型管逆行造影或B超检查，证实胆道通畅，无残留结石或梗阻。多数病员拔管经过尚顺利，但有3例拔管时曾到阻力，在用力后方才拔除。本组病员均在拔除T型管后立即出现剧烈右上腹疼痛，几小时后扩散至全腹。伴明显的压痛，肌紧张和反跳痛，观察时间稍长后部分病人还有轻到中等度的发热等。在经过腹腔穿刺或B超检查明确诊断后立即行急诊剖腹探查。术中7例病人为T型管窦道至腹壁处有断裂或窦道形成不全；其中一例为术后20天拔管，T型管周围无完整窦道，有胆汁从裂口处溢入腹腔。2例病人在胆总管T型管植入处有裂口。全部病人均重置T型管及充分腹腔引流。术后1到3月拔管治愈。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 病人体质差异 老年体症弱，营养不良，肝功能欠佳而伴有低蛋白血症或腹水，或长期使用激素，或糖尿病未能控制等诸多因素均可导致组织愈合能力下降。术后2～3周的时间内T型管周围形成的纤维包膜过于菲薄，不能抵抗拔除T型管时的轻微暴力，甚至不能形成完整的T型管窦道，如本组中几例所见。则将在T型管拔管时发生胆汁外溢。此类原因是该并发症的主要因素。另一类病人则与此相反，属于瘢痕素质，在较短时间内可围绕T型管周围形成大量的瘢痕或肉芽组织，稍后可能因瘢痕收缩压迫T型管，使拔除T型管时遭遇较大阻力，而瘢痕组织硬而脆的特点又使其容易在暴力下发生破裂。T型管周围的感染未能有效控制，致使T型管的窦道壁紧邻积液或脓肿区，存在有潜在的薄弱部分，T型管的臂可能划伤窦道壁导致漏胆。胆总管下段存有梗阻因素也是胆漏的重要原因之一。已有文献证明，尽管作了经T型管逆行造影报告为正常的胆道疾病病人中，仍存在有14%的阴性结石。这一部分病人因胆道梗阻使胆道内高压，即使存有微小的裂口也易发生胆漏。对上述因体质差异所致的拔除T型管的胆漏，应有不同的处理。加强营养，控制感染，在充分夹管观察，胆道疾病的临床状症消除后再行拔管是预防的基本原则。对全身情况不佳或有疑问者，在积极治疗和观察前提下推迟拔管时间也是必要的。
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2.2 医源性因素 医源性因素与手术置管技术和拔管方法有关。包括(1)我们发现拔除T型管后胆汁性腹膜炎发生于胆管扩张相对较轻，胆道病史相对短暂的病人中比例较高。其原因和胆管壁较薄，和T型管管径相比管腔相对狭窄有关，在这种情况下胆管壁容易受压缺血，导致潜在的切开处愈合不佳。因此在胆道探查时应注意在胆道血循环较丰富的肝门段和邻近十二指肠上段切开为好。术中也不宜过多地作胆管周围的剥离，尤其要避免分离胆管的左右两侧〔2〕；胆囊手术时结扎胆囊动脉应尽可能靠近胆囊壁切断，以尽量保留胆管的正常血供〔3〕。(2)选择合适的T型管：应根据胆管的直径选择相应的T型管。如果T型管的直径过粗，则将压迫胆管壁导致局部缺血坏死。其次根据病情如不需术后取石或支撑，无需长期保留T型管者，则对T型管要作适当的修剪。可将T型管两短臂的对剖并重合后，剪去两侧突起的侧角，使之重合后的管径和长臂一致，避免拔除T型管时两短臂重合后对T型管隧道的扩张所致的损伤。(3)在放置T型管后，缝合胆管切口时应非常仔细，如误将T型管臂和胆总管缝合在一起，拔管时势必导致胆管的撕裂伤。本组一例即因缝合有误，拔管时受阻强性拔除导致腹膜炎。我们还发现在缝合胆总管切口时过于逼近T型管也是拔管后胆漏的原因之一。由于过于强调缝合后多量注水无渗漏，而勉强对贴近T型管的上下最后两针缝合过紧，此时不仅使两针间的胆管壁容易受压缺血，而且在术后近期内拔管时，两针之间的空隙仍未充分扩张，仍可对拔管造成阻力。所以我们主张最后两针的缝合松紧应适当，由于安放T型管，胆道的压力不会超过30cm水柱。发生因缝合不紧而致胆漏的可能很小。缝合的松紧度应以适应T型管的管径为限。(4)T型管引出腹壁的位置：原则上T型管应从最直捷途径引出腹壁。T型管和腹壁间的松紧度应既留有余地，又不宜过长，过短可因术后咳嗽腹壁的剧烈牵拉导致T型管在腹腔内脱出，过长或过于弯曲在T型管窦道变硬后势必增加拔管的阻力和发生胆漏的机会。在安放T型管后应将大网腹复位并包饶在T型管周围，以利用大网膜加速窦道愈合并增加窦道强度。我们曾遇到一例拔除T型管后剧烈腹痛的病人，经剖腹探查发现系T型管窦道压迫间位小肠所致。(5)拔除T型管的技术因素：拔除T型管前应常规作B超和胆道逆行造影，证实无残留病变后，还应充分夹管观察，以排除潜在的感染和奥狄氏括约肌痉挛等因素。在拔管时要持续缓慢用力，忌突施暴力。我们的体会是，在拔管前开放引流半小时，嘱病人平卧，腹肌放松，T型管分三个步骤分段拔除：即脱出胆总管，窦道内滑行，拔除腹壁。当拔除腹壁时，部分病人会遇到一定的阻力，此时最好以左手稍加压固定T型管周围的腹壁，以防在牵拉时窦道在最薄弱处撕裂。整个过程中均要轻柔操作。如遇较明显的阻力，应查找原因，分段分析可能的损伤因素。必要时暂缓拔管，但如T型管已脱出到窦道内时切忌再回送，因T型管短臂可能张开而加重窦道损伤，必要时可局麻下切开腹壁的瘢痕组织，在器械帮助下取出。
, 百拇医药
2.3 T型管拔除后腹膜炎的诊断和处理 胆漏所致的腹膜炎事前常难以预测。因此，对所有拔管病人除按照前述的常规和注意事项操作外，有必要在拔管前给病人作好解释工作甚至讲明可能的意外。全部病人在拔管后要常规留观半小时，无腹痛或其他异常后方可离开。凡有明显腹痛者应收入病房观察。注意腹部有无腹膜炎体征和全身症状有无加重。凡有明显腹膜炎体征，B超检查显示腹腔积液，腹腔穿刺有可疑胆汁性液体时，要及时剖腹探查，重新安置T型管并作腹腔引流。
3 参考文献
1 严律南，姚榛祥，编著：现代普通外科手术学。北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，北京，1997∶287。
2 黄志强主编：现代腹部外科学。湖南科学技术出版社，长沙，1995∶472。
3 王俊，等：胆道血供与胆道并发症。国外医学外科学分册 1996；23(6)∶323。
(收稿日期：1999-01-19), http://www.100md.com
单位：成都市第五人民医院普外科(成都 611130) 刘健 王健；华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041) 陈晓理
关键词：
华西医学990345 [中图分类号]R656.4+1 [文献标识码]D
胆道探查引流术是治疗胆道疾病的基本术式，术后安放T型管是该术式的常规措施。尽管对T型管的手术技术、护理方法、拔管指征已经有很多的论述并已较为规范，但在文献中仍有个别病人发生T型管拔除后的胆汁性腹膜炎等严重并发症的报道〔1〕。我院从1970以来至今已累计发生11例(其中从院外转入2例)。可见此并发症并非罕见。认真分析这类并发症可能的主、客观因素，特别是详细探讨相关的技术方法，对减少这类并发症仍有其现实意义。
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1 临床资料
本组男性5例，女性6例。原发疾病包括单纯胆总管结石8例，肝内胆管结石继发胆总管结石2例，胆囊结石继发胆总管结石1例。全部病例均施行过胆道探查术并于术后安放T型管。拔管时间最短为术后17天，最长为31天，平均为23天。拔除前常规作过T型管逆行造影或B超检查，证实胆道通畅，无残留结石或梗阻。多数病员拔管经过尚顺利，但有3例拔管时曾到阻力，在用力后方才拔除。本组病员均在拔除T型管后立即出现剧烈右上腹疼痛，几小时后扩散至全腹。伴明显的压痛，肌紧张和反跳痛，观察时间稍长后部分病人还有轻到中等度的发热等。在经过腹腔穿刺或B超检查明确诊断后立即行急诊剖腹探查。术中7例病人为T型管窦道至腹壁处有断裂或窦道形成不全；其中一例为术后20天拔管，T型管周围无完整窦道，有胆汁从裂口处溢入腹腔。2例病人在胆总管T型管植入处有裂口。全部病人均重置T型管及充分腹腔引流。术后1到3月拔管治愈。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 病人体质差异 老年体症弱，营养不良，肝功能欠佳而伴有低蛋白血症或腹水，或长期使用激素，或糖尿病未能控制等诸多因素均可导致组织愈合能力下降。术后2～3周的时间内T型管周围形成的纤维包膜过于菲薄，不能抵抗拔除T型管时的轻微暴力，甚至不能形成完整的T型管窦道，如本组中几例所见。则将在T型管拔管时发生胆汁外溢。此类原因是该并发症的主要因素。另一类病人则与此相反，属于瘢痕素质，在较短时间内可围绕T型管周围形成大量的瘢痕或肉芽组织，稍后可能因瘢痕收缩压迫T型管，使拔除T型管时遭遇较大阻力，而瘢痕组织硬而脆的特点又使其容易在暴力下发生破裂。T型管周围的感染未能有效控制，致使T型管的窦道壁紧邻积液或脓肿区，存在有潜在的薄弱部分，T型管的臂可能划伤窦道壁导致漏胆。胆总管下段存有梗阻因素也是胆漏的重要原因之一。已有文献证明，尽管作了经T型管逆行造影报告为正常的胆道疾病病人中，仍存在有14%的阴性结石。这一部分病人因胆道梗阻使胆道内高压，即使存有微小的裂口也易发生胆漏。对上述因体质差异所致的拔除T型管的胆漏，应有不同的处理。加强营养，控制感染，在充分夹管观察，胆道疾病的临床状症消除后再行拔管是预防的基本原则。对全身情况不佳或有疑问者，在积极治疗和观察前提下推迟拔管时间也是必要的。
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2.2 医源性因素 医源性因素与手术置管技术和拔管方法有关。包括(1)我们发现拔除T型管后胆汁性腹膜炎发生于胆管扩张相对较轻，胆道病史相对短暂的病人中比例较高。其原因和胆管壁较薄，和T型管管径相比管腔相对狭窄有关，在这种情况下胆管壁容易受压缺血，导致潜在的切开处愈合不佳。因此在胆道探查时应注意在胆道血循环较丰富的肝门段和邻近十二指肠上段切开为好。术中也不宜过多地作胆管周围的剥离，尤其要避免分离胆管的左右两侧〔2〕；胆囊手术时结扎胆囊动脉应尽可能靠近胆囊壁切断，以尽量保留胆管的正常血供〔3〕。(2)选择合适的T型管：应根据胆管的直径选择相应的T型管。如果T型管的直径过粗，则将压迫胆管壁导致局部缺血坏死。其次根据病情如不需术后取石或支撑，无需长期保留T型管者，则对T型管要作适当的修剪。可将T型管两短臂的对剖并重合后，剪去两侧突起的侧角，使之重合后的管径和长臂一致，避免拔除T型管时两短臂重合后对T型管隧道的扩张所致的损伤。(3)在放置T型管后，缝合胆管切口时应非常仔细，如误将T型管臂和胆总管缝合在一起，拔管时势必导致胆管的撕裂伤。本组一例即因缝合有误，拔管时受阻强性拔除导致腹膜炎。我们还发现在缝合胆总管切口时过于逼近T型管也是拔管后胆漏的原因之一。由于过于强调缝合后多量注水无渗漏，而勉强对贴近T型管的上下最后两针缝合过紧，此时不仅使两针间的胆管壁容易受压缺血，而且在术后近期内拔管时，两针之间的空隙仍未充分扩张，仍可对拔管造成阻力。所以我们主张最后两针的缝合松紧应适当，由于安放T型管，胆道的压力不会超过30cm水柱。发生因缝合不紧而致胆漏的可能很小。缝合的松紧度应以适应T型管的管径为限。(4)T型管引出腹壁的位置：原则上T型管应从最直捷途径引出腹壁。T型管和腹壁间的松紧度应既留有余地，又不宜过长，过短可因术后咳嗽腹壁的剧烈牵拉导致T型管在腹腔内脱出，过长或过于弯曲在T型管窦道变硬后势必增加拔管的阻力和发生胆漏的机会。在安放T型管后应将大网腹复位并包饶在T型管周围，以利用大网膜加速窦道愈合并增加窦道强度。我们曾遇到一例拔除T型管后剧烈腹痛的病人，经剖腹探查发现系T型管窦道压迫间位小肠所致。(5)拔除T型管的技术因素：拔除T型管前应常规作B超和胆道逆行造影，证实无残留病变后，还应充分夹管观察，以排除潜在的感染和奥狄氏括约肌痉挛等因素。在拔管时要持续缓慢用力，忌突施暴力。我们的体会是，在拔管前开放引流半小时，嘱病人平卧，腹肌放松，T型管分三个步骤分段拔除：即脱出胆总管，窦道内滑行，拔除腹壁。当拔除腹壁时，部分病人会遇到一定的阻力，此时最好以左手稍加压固定T型管周围的腹壁，以防在牵拉时窦道在最薄弱处撕裂。整个过程中均要轻柔操作。如遇较明显的阻力，应查找原因，分段分析可能的损伤因素。必要时暂缓拔管，但如T型管已脱出到窦道内时切忌再回送，因T型管短臂可能张开而加重窦道损伤，必要时可局麻下切开腹壁的瘢痕组织，在器械帮助下取出。
, 百拇医药
2.3 T型管拔除后腹膜炎的诊断和处理 胆漏所致的腹膜炎事前常难以预测。因此，对所有拔管病人除按照前述的常规和注意事项操作外，有必要在拔管前给病人作好解释工作甚至讲明可能的意外。全部病人在拔管后要常规留观半小时，无腹痛或其他异常后方可离开。凡有明显腹痛者应收入病房观察。注意腹部有无腹膜炎体征和全身症状有无加重。凡有明显腹膜炎体征，B超检查显示腹腔积液，腹腔穿刺有可疑胆汁性液体时，要及时剖腹探查，重新安置T型管并作腹腔引流。
3 参考文献
1 严律南，姚榛祥，编著：现代普通外科手术学。北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，北京，1997∶287。
2 黄志强主编：现代腹部外科学。湖南科学技术出版社，长沙，1995∶472。
3 王俊，等：胆道血供与胆道并发症。国外医学外科学分册 1996；23(6)∶323。
(收稿日期：1999-01-19), http://www.100md.com