宫内孕误诊为异位妊娠原因分析
作者：欧阳运薇 徐克慧
单位：华西医科大学附属第二医院妇产科(成都 610041)
关键词：宫内孕；异位妊娠；误诊
华西医学990356 摘要：本文对我院1992年1月至1998年7月宫内孕误诊为异位妊娠的22例住院病人进行原因分析，得出结论：只有结合临床、妊娠试验、超声检查、腹腔镜等手段综合判断，必要时动态观察，才能提高鉴别诊断宫内孕、异位妊娠的水平，降低误诊率。
[中图分类号]R714.22 [文献标识码]B
Analysis of the Reason for Misleading Intrauterine Pregnancy to Ectopic Prenancy
OUYANG Yun-wei，XU Ke-hui
, http://www.100md.com
异位妊娠是妇科常见病，一旦误诊，将可能危及生命，反之，若将宫内孕误诊为异位妊娠导致错误的处理，将给病人带来不必要的痛苦和创伤，甚至失去妊娠机会。关于异位妊娠延误诊断或误诊已有许多报道，但将宫内孕误诊为异位妊娠的报道并不多，在此将我院几年来22例宫内孕误诊为异位妊娠的原因作一分析，以汲取经验教训。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院自1992年1月至1998年7月误诊为“异位妊娠”收入院病人共22人，平均年龄29.5(21～38)岁，孕次1～5次，产次0～2次，有异位妊娠史者2例，节育环避孕2例，避孕套避孕3例，余未避孕。
1.2 症状和体征：22例均有明确停经史(100%)，孕周<7周者18例，其中<6周者10例，腹痛14例(63.6%)，伴不规则阴道流血10例(45.5%)，下腹压痛、反跳痛伴移浊(+)4例(18.2%)，附件增厚或包块19例(86.4%)，子宫长大10例(45.5%)，休克4例(18.2%)。
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1.3 辅助检查：①后穹窿穿刺抽出不凝血4例；②我院测得血β-HCG正常值<2ng/ml，该22例患者入院前有6例仅作了尿妊娠试验，均为阳性，作血β-HCG测定者16例，其中>6ng/ml但<20ng/ml者6例，>20ng/ml但<50ng/ml者7例，>50ng/ml者3例；③入院后行“B”超检查者21例，查见宫内孕者7例，疑异位妊娠者9例，发现卵巢囊肿9例，剖腹探查术前未发现而术后“B”超发现宫内孕囊者5例；④术前行腹腔镜检查4例，2例确诊为宫内孕，2例疑异位妊娠。
1.4 诊治情况：11例入院经进一步辅助检查及临床分析，有4例确诊为宫内孕保胎，有7例行诊刮证实；余11例均行剖腹探查术，术中发现内出血者4例，出血量300～700ml，其中3例为黄体破裂出血，1例为卵泡破裂出血，该11例中有7例术中行人流或清宫术，4例为术后6天左右人流，18例宫内刮出物送病检均查见绒毛。
2 讨 论
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2.1 停经、腹痛及阴道不规则流血是异位妊娠临床表现的“三联症”，而在其他病理妊娠如宫内孕先兆流产，难免流产等，甚至滋养叶细胞肿瘤也可能出现该“三联症”，本误诊病例中有10例(45.5%)出现停经、腹痛伴阴道出血，亦提示在宫内孕时，也可能出现“三联症”，在临床工作中重视宫外孕的临床表现及处理是必要的，但如果因此而忽视了异位妊娠与其他病理妊娠，甚至正常妊娠的鉴别诊断，将首先从症状上导致误诊，由此可见，临床表现上未加以很好鉴别是本误诊的原因之一。有研究还提示，异位妊娠的“三联症”并不具特异性，据文献报道，有20%～30%可不出现典型症状，因此还应结合其他辅助检查来提高诊断的准确性。从体征上看，本误诊病例中，有19例(86.4%)妇科检查扪及附件增厚或包块，而扪及子宫长大者仅10例(45.5%)，这就增加了鉴别的难度。临床医生，尤其是经验不足者易将附件包块当作异位妊娠，这是导致误诊的又一个原因。由此提醒我们在临床工作中，应不断总结经验教训，提高诊断和鉴别诊断能力。
2.2 妊娠试验为诊断妊娠的一个临床常用指标，近年来随着方法学的不断进展，诊断的特异性及敏感性也不断提高，如用于异位妊娠诊断仅50%～87.5%结果阳性〔1〕。多数报道证实HCG仅能确定是否妊娠，不能判别正常或病理妊娠，除非动态监测HCG增长速率，若HCG倍增时间为1.4～2.2天，可能提示宫内孕〔2〕。本组22例尿或血HCG均为阳性，提示妊娠，其中有3例确诊困难时，予以动态监测血β-HCG，直至>50ng/ml时确诊，与报告相符合。由此提示若其他病例在病情允许时也动态监测HCG，将降低误诊率，提醒我们在临床鉴别中，如血β-HCG值远高于正常时，要警惕宫内孕的可能性更大。
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2.3 超声检查是异位妊娠较重要的辅助诊断手段，其准确率决定于仪器的分辨力和操作者水平，超声见到孕囊是可靠的妊娠征象，但宫内孕囊的出现与孕周有关。在妊娠6周前，由于胚泡太小，“B”超不易发现或将宫内蜕膜管型误为宫内妊娠，故其诊断敏感性仅60%～70%〔3〕。本组“B”超检查疑异位妊娠者9例，其中孕周小于6周者7例，因此孕周小是误诊的原因之一。另外，本组中有9例患者“B”超发现有附件占位，故在未见确切宫内孕囊时，将附件占位误诊为异位妊娠，这是原因之二。Popp等观察，在孕6、7周可存活的宫内胎囊发现率分别为96%，98%〔2〕。该22例中有5例术前未见宫内孕囊，而术中或术后却证实宫内孕，甚至见胎芽搏动，有7例术中即刮出绒毛，有1例术前疑宫内孕，但右附件区合并囊肿，故将宫内孕囊误为“假孕囊”，由此提示操作者水平是导致误诊的另一重要因素。当然与仪器的分辨力也有关。提醒我们如果在不能确定的情况下，请有经验操作者反复核实，将大大降低误诊率。
2.4 腹腔镜检查是目前诊断率极高的一种检查手段，但该组中行腹腔镜检查者有50%将附件占位误为卵巢或输卵管妊娠，甚至其中1例“B”超已怀疑宫内孕合并卵巢囊肿，可见操作者水平有待进一步提高。
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2.5 后穹窿穿刺是异位妊娠一种常用的辅助诊断方法，尤其已破裂的输卵管妊娠，穿刺阳性结果可明确诊断，但应除外其他原因引起的腹腔内出血。本组中有4例后穹窿穿刺阳性，病情危重而及时行开腹手术。术后诊断为妊娠合并黄体或卵泡破裂，提示在病情危急时及时正确的处理是挽救生命的关键，但作好鉴别诊断也是不容忽视的。
由此我们体会到，在鉴别宫内、异位妊娠时，只有结合临床、妊娠试验、超声检查、腹腔镜等辅助诊断手段综合判断，才能提高诊断的准确性，降低误诊率。提高操作者水平，也是很重要的方面。
3 参考文献
1 王淑贞主编：实用妇产科学。人民卫生出版社，1994：198—199。
2 Popp LW,Coldiz A,Cactin R：Diagnosis of intrauterine and ectopic pregnancy at 5-7 postmenstrual weeks.Int,J,cynecol obstet,1993;44:33.
3 连利娟：早期异位妊娠的诊断与治疗。中华妇产科杂志，1995；30：245—248。
(收稿日期：1998-09-10), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第二医院妇产科(成都 610041)
关键词：宫内孕；异位妊娠；误诊
华西医学990356 摘要：本文对我院1992年1月至1998年7月宫内孕误诊为异位妊娠的22例住院病人进行原因分析，得出结论：只有结合临床、妊娠试验、超声检查、腹腔镜等手段综合判断，必要时动态观察，才能提高鉴别诊断宫内孕、异位妊娠的水平，降低误诊率。
[中图分类号]R714.22 [文献标识码]B
Analysis of the Reason for Misleading Intrauterine Pregnancy to Ectopic Prenancy
OUYANG Yun-wei，XU Ke-hui
, http://www.100md.com
异位妊娠是妇科常见病，一旦误诊，将可能危及生命，反之，若将宫内孕误诊为异位妊娠导致错误的处理，将给病人带来不必要的痛苦和创伤，甚至失去妊娠机会。关于异位妊娠延误诊断或误诊已有许多报道，但将宫内孕误诊为异位妊娠的报道并不多，在此将我院几年来22例宫内孕误诊为异位妊娠的原因作一分析，以汲取经验教训。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院自1992年1月至1998年7月误诊为“异位妊娠”收入院病人共22人，平均年龄29.5(21～38)岁，孕次1～5次，产次0～2次，有异位妊娠史者2例，节育环避孕2例，避孕套避孕3例，余未避孕。
1.2 症状和体征：22例均有明确停经史(100%)，孕周<7周者18例，其中<6周者10例，腹痛14例(63.6%)，伴不规则阴道流血10例(45.5%)，下腹压痛、反跳痛伴移浊(+)4例(18.2%)，附件增厚或包块19例(86.4%)，子宫长大10例(45.5%)，休克4例(18.2%)。
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1.3 辅助检查：①后穹窿穿刺抽出不凝血4例；②我院测得血β-HCG正常值<2ng/ml，该22例患者入院前有6例仅作了尿妊娠试验，均为阳性，作血β-HCG测定者16例，其中>6ng/ml但<20ng/ml者6例，>20ng/ml但<50ng/ml者7例，>50ng/ml者3例；③入院后行“B”超检查者21例，查见宫内孕者7例，疑异位妊娠者9例，发现卵巢囊肿9例，剖腹探查术前未发现而术后“B”超发现宫内孕囊者5例；④术前行腹腔镜检查4例，2例确诊为宫内孕，2例疑异位妊娠。
1.4 诊治情况：11例入院经进一步辅助检查及临床分析，有4例确诊为宫内孕保胎，有7例行诊刮证实；余11例均行剖腹探查术，术中发现内出血者4例，出血量300～700ml，其中3例为黄体破裂出血，1例为卵泡破裂出血，该11例中有7例术中行人流或清宫术，4例为术后6天左右人流，18例宫内刮出物送病检均查见绒毛。
2 讨 论
, http://www.100md.com
2.1 停经、腹痛及阴道不规则流血是异位妊娠临床表现的“三联症”，而在其他病理妊娠如宫内孕先兆流产，难免流产等，甚至滋养叶细胞肿瘤也可能出现该“三联症”，本误诊病例中有10例(45.5%)出现停经、腹痛伴阴道出血，亦提示在宫内孕时，也可能出现“三联症”，在临床工作中重视宫外孕的临床表现及处理是必要的，但如果因此而忽视了异位妊娠与其他病理妊娠，甚至正常妊娠的鉴别诊断，将首先从症状上导致误诊，由此可见，临床表现上未加以很好鉴别是本误诊的原因之一。有研究还提示，异位妊娠的“三联症”并不具特异性，据文献报道，有20%～30%可不出现典型症状，因此还应结合其他辅助检查来提高诊断的准确性。从体征上看，本误诊病例中，有19例(86.4%)妇科检查扪及附件增厚或包块，而扪及子宫长大者仅10例(45.5%)，这就增加了鉴别的难度。临床医生，尤其是经验不足者易将附件包块当作异位妊娠，这是导致误诊的又一个原因。由此提醒我们在临床工作中，应不断总结经验教训，提高诊断和鉴别诊断能力。
2.2 妊娠试验为诊断妊娠的一个临床常用指标，近年来随着方法学的不断进展，诊断的特异性及敏感性也不断提高，如用于异位妊娠诊断仅50%～87.5%结果阳性〔1〕。多数报道证实HCG仅能确定是否妊娠，不能判别正常或病理妊娠，除非动态监测HCG增长速率，若HCG倍增时间为1.4～2.2天，可能提示宫内孕〔2〕。本组22例尿或血HCG均为阳性，提示妊娠，其中有3例确诊困难时，予以动态监测血β-HCG，直至>50ng/ml时确诊，与报告相符合。由此提示若其他病例在病情允许时也动态监测HCG，将降低误诊率，提醒我们在临床鉴别中，如血β-HCG值远高于正常时，要警惕宫内孕的可能性更大。
, 百拇医药
2.3 超声检查是异位妊娠较重要的辅助诊断手段，其准确率决定于仪器的分辨力和操作者水平，超声见到孕囊是可靠的妊娠征象，但宫内孕囊的出现与孕周有关。在妊娠6周前，由于胚泡太小，“B”超不易发现或将宫内蜕膜管型误为宫内妊娠，故其诊断敏感性仅60%～70%〔3〕。本组“B”超检查疑异位妊娠者9例，其中孕周小于6周者7例，因此孕周小是误诊的原因之一。另外，本组中有9例患者“B”超发现有附件占位，故在未见确切宫内孕囊时，将附件占位误诊为异位妊娠，这是原因之二。Popp等观察，在孕6、7周可存活的宫内胎囊发现率分别为96%，98%〔2〕。该22例中有5例术前未见宫内孕囊，而术中或术后却证实宫内孕，甚至见胎芽搏动，有7例术中即刮出绒毛，有1例术前疑宫内孕，但右附件区合并囊肿，故将宫内孕囊误为“假孕囊”，由此提示操作者水平是导致误诊的另一重要因素。当然与仪器的分辨力也有关。提醒我们如果在不能确定的情况下，请有经验操作者反复核实，将大大降低误诊率。
2.4 腹腔镜检查是目前诊断率极高的一种检查手段，但该组中行腹腔镜检查者有50%将附件占位误为卵巢或输卵管妊娠，甚至其中1例“B”超已怀疑宫内孕合并卵巢囊肿，可见操作者水平有待进一步提高。
, http://www.100md.com
2.5 后穹窿穿刺是异位妊娠一种常用的辅助诊断方法，尤其已破裂的输卵管妊娠，穿刺阳性结果可明确诊断，但应除外其他原因引起的腹腔内出血。本组中有4例后穹窿穿刺阳性，病情危重而及时行开腹手术。术后诊断为妊娠合并黄体或卵泡破裂，提示在病情危急时及时正确的处理是挽救生命的关键，但作好鉴别诊断也是不容忽视的。
由此我们体会到，在鉴别宫内、异位妊娠时，只有结合临床、妊娠试验、超声检查、腹腔镜等辅助诊断手段综合判断，才能提高诊断的准确性，降低误诊率。提高操作者水平，也是很重要的方面。
3 参考文献
1 王淑贞主编：实用妇产科学。人民卫生出版社，1994：198—199。
2 Popp LW,Coldiz A,Cactin R：Diagnosis of intrauterine and ectopic pregnancy at 5-7 postmenstrual weeks.Int,J,cynecol obstet,1993;44:33.
3 连利娟：早期异位妊娠的诊断与治疗。中华妇产科杂志，1995；30：245—248。
(收稿日期：1998-09-10), 百拇医药