小骨窗开颅血肿清除术在高血压性脑出血治疗中的应用
作者：孙中书 唐镇生徐峰 周增俊 徐宏 李元敏 江晓云
单位：上海医科大学附属华山医院神经外科(上海 200040) 唐镇生；四川省德阳市人民医院神经外科(德阳 618000) 孙中书 徐峰 周增俊 徐宏 李元敏 江晓云
关键词：
华西医学990367 [中图分类号]R743.34；R544.1 [文献标识码]D
1993年4月至1997年10月我们收治高血压性脑出血病员87例。其中40例以小骨窗开颅血肿清除术治疗，收到满意效果。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男性28例，女性12例，年龄范围45～73岁，平均59岁。发病后1/2小时至32小时入院，平均7.2小时。主要症状：头痛30例，头昏5例，失语10例，恶心呕吐18例，尿失禁12例。体征有：偏瘫36例，双眼凝视病灶侧7例，病侧瞳孔散大22例，眼位不等8例，眼球震颤4例，Babinski氏征阳性30例，瘫肢肌力0～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级24例。根据意识水平的病情分级〔1〕Ⅱ级9级，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例。全部病例有确切高血压病史，无糖尿病史，无肾炎史。
, 百拇医药
1.2 CT特征 外侧型22例，内侧型15例，脑叶出血3例，中线移位：0～5mm 9例，6～10mm 19例，>10mm 12例。左侧大脑半球出血24例，右侧大脑半球出血16例。出血破入脑室7例。根据多田公式〔2〕计算血肿量(ml)=(长×宽×厚)÷2。结果是：35～60ml 25例，61～80ml 10例，>80ml 5例。
接受本手术方式治疗的病员符合以下条件：①年龄45～75岁，男女不限；②无高血压病史以外的严重颅外疾病存在；③发病后不超过36小时入院并急诊手术；④病情分级在Ⅱ～Ⅳ级之间；⑤血肿量≥35ml。
1.3 手术方法 全部病例均采取局麻，部分病例增用基础麻醉。根据头CT影像作出头皮切口定位，避开重要功能区以最短距离接近血肿。头皮切口长约5cm。颅骨钻孔后扩大为直径约3×3cm大小的骨窗。放射性切开硬脑膜，用脑穿针试穿血肿并以此作为脑内创道的方向引导。切开皮质逐渐深入到血肿区，常可见暗红色血凝块及液化血肿涌出。清除血肿时特别注意保护血肿与脑组织之间的水肿白质界面层，有利于减少出血和止血。血肿腔放置引流管作术后外引流。间断缝合硬脑膜，头皮分两层缝合。
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1.4 术后处理 根据病情，术后次日开始经引流管注入尿激酶6000u/次，qd或bid×1～3天，留管5～7天。常规应用20%甘露醇250ml静滴，q12h或q8h。对症处理同非手术病员的治疗原则。
2 结果
术后1～23天死亡4例。1例术后2月死于肺部感染，1例术后3月死于全身性衰竭。5例失访。术后6～12个月随访29例，并进行日常生活能力(ADL)评级〔1〕。Ⅰ级为完全恢复日常生活，7例；Ⅱ级为部分恢复或独立生活，9例；Ⅲ级为需人帮助，可扶拐行走，10例；Ⅳ级为卧床不起，但保留意识，2例；Ⅴ级为植物生存状态，1例。
3 讨论
随着我国人口的老龄化，老年病越来越受到重视。高血压性脑出血是导致老年人高死亡率、高致残率的疾病之一。有关高血压性脑出血急性期的治疗问题已有很多方案〔1，2，4，5，6〕。其中根据出血部位、意识状况而有选择地进行手术治疗已取得肯定的疗效。但手术疗效与术式密切相关〔1〕。我们认为高血压性脑出血应用小骨窗开颅血肿清除术有以下几点理由：①高血压性脑出血在术前基本上已经自行止血，持续活动性出血者不到3%，且与过高的血压有关〔3〕。手术的目的主要不是止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害。脑内小型手术创道多可满足清除血肿的需要，也能直视下进行止血。比穿刺法清除血肿安全而且彻底〔1，5，6〕。②高血压性脑出血病员为全脑性血管病变，广泛的脑血管病变后脑内止血多有困难。因而手术应尽量减少创面，清除血肿也不必扩大范围以求彻底。而小骨窗开颅清除血肿正好具备这些优点。小量残余血肿术后作外引流处理。③小骨窗开颅手术小、出血少，采用局麻，对病情影响小，可在最小干扰病情的条件下手术，对于术前术后意识水平的变化更容易观察。本组病员40例，术后死亡6例，占15%；5例失访。29例术后随访6～12个月，并进行ADL评级，结果为：Ⅰ、Ⅱ级为疗效优良，有16例，占45.7%。Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意，占74.3%。我们的结果与陈锦峰〔1〕等报告的结果相似。唯病例数不多，尚不能同时设立其他术式对照组进行对比探讨。
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4 参考文献
1 陈锦峰，丁育基，张子平，等∶高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素。中华外科杂志1996；34(3)∶160-163。
2 陆荣庆，戴建平，宋遵武，等∶高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨。中华神经外科杂志1988；4(3)∶140-143。
3 赵忠新，宰春和∶自发性脑出血急性期生命预后的影响因素。国外医学脑血管疾病分册1996；4(4)∶227-229。
4 钱洪松，张光霁∶高血压性脑出血的基础与外科治疗研究进展。国外医学脑血管疾病分册 1996；4(3)∶155-157。
5 张瓦城，丁育基，方绍明，等∶脑内血肿穿刺注入尿激酶治疗高血压性脑出血。中华外科杂志 1987；25(5)∶297～299。
6 王忠诚，主编∶神经外科学。武汉∶湖北科学技术出版社，第二版，1998，P686-690。
(收稿日期：1999-05-04), http://www.100md.com
单位：上海医科大学附属华山医院神经外科(上海 200040) 唐镇生；四川省德阳市人民医院神经外科(德阳 618000) 孙中书 徐峰 周增俊 徐宏 李元敏 江晓云
关键词：
华西医学990367 [中图分类号]R743.34；R544.1 [文献标识码]D
1993年4月至1997年10月我们收治高血压性脑出血病员87例。其中40例以小骨窗开颅血肿清除术治疗，收到满意效果。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男性28例，女性12例，年龄范围45～73岁，平均59岁。发病后1/2小时至32小时入院，平均7.2小时。主要症状：头痛30例，头昏5例，失语10例，恶心呕吐18例，尿失禁12例。体征有：偏瘫36例，双眼凝视病灶侧7例，病侧瞳孔散大22例，眼位不等8例，眼球震颤4例，Babinski氏征阳性30例，瘫肢肌力0～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级24例。根据意识水平的病情分级〔1〕Ⅱ级9级，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例。全部病例有确切高血压病史，无糖尿病史，无肾炎史。
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1.2 CT特征 外侧型22例，内侧型15例，脑叶出血3例，中线移位：0～5mm 9例，6～10mm 19例，>10mm 12例。左侧大脑半球出血24例，右侧大脑半球出血16例。出血破入脑室7例。根据多田公式〔2〕计算血肿量(ml)=(长×宽×厚)÷2。结果是：35～60ml 25例，61～80ml 10例，>80ml 5例。
接受本手术方式治疗的病员符合以下条件：①年龄45～75岁，男女不限；②无高血压病史以外的严重颅外疾病存在；③发病后不超过36小时入院并急诊手术；④病情分级在Ⅱ～Ⅳ级之间；⑤血肿量≥35ml。
1.3 手术方法 全部病例均采取局麻，部分病例增用基础麻醉。根据头CT影像作出头皮切口定位，避开重要功能区以最短距离接近血肿。头皮切口长约5cm。颅骨钻孔后扩大为直径约3×3cm大小的骨窗。放射性切开硬脑膜，用脑穿针试穿血肿并以此作为脑内创道的方向引导。切开皮质逐渐深入到血肿区，常可见暗红色血凝块及液化血肿涌出。清除血肿时特别注意保护血肿与脑组织之间的水肿白质界面层，有利于减少出血和止血。血肿腔放置引流管作术后外引流。间断缝合硬脑膜，头皮分两层缝合。
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1.4 术后处理 根据病情，术后次日开始经引流管注入尿激酶6000u/次，qd或bid×1～3天，留管5～7天。常规应用20%甘露醇250ml静滴，q12h或q8h。对症处理同非手术病员的治疗原则。
2 结果
术后1～23天死亡4例。1例术后2月死于肺部感染，1例术后3月死于全身性衰竭。5例失访。术后6～12个月随访29例，并进行日常生活能力(ADL)评级〔1〕。Ⅰ级为完全恢复日常生活，7例；Ⅱ级为部分恢复或独立生活，9例；Ⅲ级为需人帮助，可扶拐行走，10例；Ⅳ级为卧床不起，但保留意识，2例；Ⅴ级为植物生存状态，1例。
3 讨论
随着我国人口的老龄化，老年病越来越受到重视。高血压性脑出血是导致老年人高死亡率、高致残率的疾病之一。有关高血压性脑出血急性期的治疗问题已有很多方案〔1，2，4，5，6〕。其中根据出血部位、意识状况而有选择地进行手术治疗已取得肯定的疗效。但手术疗效与术式密切相关〔1〕。我们认为高血压性脑出血应用小骨窗开颅血肿清除术有以下几点理由：①高血压性脑出血在术前基本上已经自行止血，持续活动性出血者不到3%，且与过高的血压有关〔3〕。手术的目的主要不是止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害。脑内小型手术创道多可满足清除血肿的需要，也能直视下进行止血。比穿刺法清除血肿安全而且彻底〔1，5，6〕。②高血压性脑出血病员为全脑性血管病变，广泛的脑血管病变后脑内止血多有困难。因而手术应尽量减少创面，清除血肿也不必扩大范围以求彻底。而小骨窗开颅清除血肿正好具备这些优点。小量残余血肿术后作外引流处理。③小骨窗开颅手术小、出血少，采用局麻，对病情影响小，可在最小干扰病情的条件下手术，对于术前术后意识水平的变化更容易观察。本组病员40例，术后死亡6例，占15%；5例失访。29例术后随访6～12个月，并进行ADL评级，结果为：Ⅰ、Ⅱ级为疗效优良，有16例，占45.7%。Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意，占74.3%。我们的结果与陈锦峰〔1〕等报告的结果相似。唯病例数不多，尚不能同时设立其他术式对照组进行对比探讨。
, 百拇医药
4 参考文献
1 陈锦峰，丁育基，张子平，等∶高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素。中华外科杂志1996；34(3)∶160-163。
2 陆荣庆，戴建平，宋遵武，等∶高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨。中华神经外科杂志1988；4(3)∶140-143。
3 赵忠新，宰春和∶自发性脑出血急性期生命预后的影响因素。国外医学脑血管疾病分册1996；4(4)∶227-229。
4 钱洪松，张光霁∶高血压性脑出血的基础与外科治疗研究进展。国外医学脑血管疾病分册 1996；4(3)∶155-157。
5 张瓦城，丁育基，方绍明，等∶脑内血肿穿刺注入尿激酶治疗高血压性脑出血。中华外科杂志 1987；25(5)∶297～299。
6 王忠诚，主编∶神经外科学。武汉∶湖北科学技术出版社，第二版，1998，P686-690。
(收稿日期：1999-05-04), http://www.100md.com