胸痛患者心电、食道pH同步动态监测临床分析
作者：胡继春 李朝瑛
单位：北京海淀医院(北京 100080)
关键词：
华西医学990324 [中图分类号]R540.4+1；R573.9 [文献标识码]D
反复发作性胸痛临床常见，尤其在40岁以上患者，大多按冠心病心绞痛定性，有时却难以收到满意疗效。近年已有较多研究表明，胃食道返流和动力障碍性疾病常为此心绞痛样胸痛的主要病因。其在冠脉造影正常的胸痛中可占44%，在冠心病中占36%〔1〕。因此明确胸痛的确切病因并给予正确的治疗，仍是临床医生应关注的问题。本组利用心电Holter和24h食道pH同步动态监测，观察胃食管返流及心肌缺血与胸痛发作之间的关系，并对其症状表现试作一临床浅析。
1 材料方法
, http://www.100md.com
1.1 病例选择 本院1998年元月至1999年元月的门诊及住院患者。伴有反复发作性胸痛症状，共12例。男7例、年龄52～70岁、平均61岁。女5例、年龄54～64岁、平均59岁。经EKG活动平板或既往心梗史确诊冠心病3例。疑诊冠心病9例。
1.2 方法 所有患者检查前一周起停服抑酸药及影响动力药物，晨8时同时安装HS-1型Holter及SYF-ⅢpH监测仪。在有胸痛、烧心、进餐及立卧变位时在两仪器上各按相应标记一次。并详细填写有关每次症状发作时诱因、性质、程度、持续时间及伴随症状。于次晨8时回收仪器，各自进行电脑分析。对有心源性胸痛证据之外的患者予洛赛克20mg Bid治疗两周。两周后进行疗效评价。
1.3 标准 食道pH监测异常参考国内向氏标准(正常检测值x±2S：pH<4持续6秒次数>24，总pH<4的时间百分比>3.38，pH<4时间>5分钟的次数>2.05)。按一次酸返流后的5分钟内发作的胸痛为酸相关疼痛阳性，胸痛发作时伴心电记录ST段下移>0.1mv为心源性疼痛阳性。疗效判定以疼痛消失或程度明显缓解，7日疼痛次数降低>50%为有效标准。
, 百拇医药
2 结果
本组同步监测12例，有胸痛症状发作11例共54次，平均4.9次，有异常胃食道酸返流8例，酸返流次数189次，6～45次/例，平均16.8次，心肌缺血性心电改变2例9次。酸返流相关性胸痛为6例10/54症次，阳性率18.9%，而心源性胸痛为2例9/54症次，阳性率为6.7%。12例中明确酸返流相关性和心源性胸痛共8例，诊断率为66.7%，伴有烧心症状4例14/34症次，烧心相关率41%。在胃食管异常酸返流的24hpH监测中，总返酸次数异常7例，24h食道pH<4持续5分钟以上次数异常为5例，24h总pH<4时间百分比异常4例。根据检测后的治疗效果，10例治疗者8例有效，包括了烧心相关症状4例，酸返流相关胸痛6例，而异常胃食管酸返流的7例有效。
3 讨论
胃食管返流性疾病已较常见，且高龄者多发。在其以特殊的食管源性胸痛的形式表现时，与冠心心绞痛很容易混淆。在这两类疾病中，食管和心脏的感觉性传入神经纤维在Th1～Th4节段相互重叠，其表现在症状的相似和两者之间的相互影响。其食管源性胸痛的机制可能有：酸返流可降低心绞痛阈值和引起反射性冠脉痉挛；酸返流直接对食管粘膜刺激；食道平滑肌在酸作用下持久痉挛而引起反射性疼痛〔4〕。
, 百拇医药
本组12例反复发作性胸痛患者，其高达8/12例(66.7%)存在胃食管异常酸返流，与酸返流明确相关的6/12例胸痛发作中有10/54症次在动态监测中可见密切相关的证据(酸相关症状阳性指数约18.9%)，支持在非心源性胸痛中异常胃食管返流占有很大比重。此结果与国外多组观察的酸相关指数阳性37%～53%相比要低〔5〕。其原因可能为本组的标准仅限于酸返流后5分钟内的胸痛，从而排除可能的假阳性指标。在其它伴随症状上，烧心症状较有意义，其41%的症状阳性指数提示在伴有明显烧心症状的不典型心绞痛者其食管源性胸痛的可能较大，而4例烧心症状的胸痛患者诊断性治疗有效也支持这一论点。
对食管源性胸痛的检查，应用较多的是食道滴酸诱发试验及食道24小时pH监测。梁国士等对100例返流性食管炎行24小时食管pH监测并计算其胸痛症状指数〔6〕，有一定的诊断意义。但对同步的心肌缺血性胸痛仍缺乏同步分析。最确切的手段仍然是同步的心电Holter和24小时pH动态监测。本组同步监测12例，能直接明确8例(6例酸相关性，2例心肌缺血性)，诊断率约66.7%，如结合诊断性治疗，其诊断率更高。诊断性治疗作为一种重要的补充手段和验证方法而经常应用。Pass〔7〕对39例顽固性胸痛病人作短程诊断治疗试验，在分两组随机双盲对照治疗并交换重复对比，其诊断性治疗的诊断敏感性达78.3%，特异性85.7%，阳性预测值90.9%，阴性预测值80.0%，精确度86.5%。本组12例治疗有效8例，与同步监测诊断基本相符。因此，我们认为对临床顽固性胸痛或反复发作的不典型心绞痛扩冠疗效不佳者，尤其在伴有胃食管返流的烧心、泛酸症状者，要积极开展24小时食道pH监测并最好行食道pH和心电Holter同步监测。必要时行酸滴注诱发试验，如条件限制，也应积极行短程二周的抑酸诊断性治疗，以排除潜在的食道性胸痛。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Ghillebert G:Qesophageal pain in coronary artery disease.Gut.1998；42(3)∶312～313.
2 向成荣：24小时食管pH监测—30例分析。新消化病学杂志1995；3(特刊4)29～31。
3 侯晓华，主编：消化道运动学。北京：科学出版社1998；562～563。
4 David H.Balaban,Yoshihiro Yamamoto,Jianmin Liu.et al.Sustained Esophageal Contraction:A marker of Esophageal chest pain identified by intraluminal Ultrasonography.Gastroenterology 1999;116∶29～37.
, 百拇医药
5 Swarnjit Singh,Jal E.Richter,Edward G Hewson,et al.The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease.Ann Intern Med,1992;117∶824～830.
6 梁国士，卢干，党彤：反流性食管炎100例的症状指数。新消化病学杂志1996；4(10)∶556～557。
7 Ronnie Fass,M.Brian Fennerty,Joshua J,Ofman.et al.The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain.Gastroenterology 1998;115∶42～49.
(收稿日期：1999-05-18), 百拇医药
单位：北京海淀医院(北京 100080)
关键词：
华西医学990324 [中图分类号]R540.4+1；R573.9 [文献标识码]D
反复发作性胸痛临床常见，尤其在40岁以上患者，大多按冠心病心绞痛定性，有时却难以收到满意疗效。近年已有较多研究表明，胃食道返流和动力障碍性疾病常为此心绞痛样胸痛的主要病因。其在冠脉造影正常的胸痛中可占44%，在冠心病中占36%〔1〕。因此明确胸痛的确切病因并给予正确的治疗，仍是临床医生应关注的问题。本组利用心电Holter和24h食道pH同步动态监测，观察胃食管返流及心肌缺血与胸痛发作之间的关系，并对其症状表现试作一临床浅析。
1 材料方法
, http://www.100md.com
1.1 病例选择 本院1998年元月至1999年元月的门诊及住院患者。伴有反复发作性胸痛症状，共12例。男7例、年龄52～70岁、平均61岁。女5例、年龄54～64岁、平均59岁。经EKG活动平板或既往心梗史确诊冠心病3例。疑诊冠心病9例。
1.2 方法 所有患者检查前一周起停服抑酸药及影响动力药物，晨8时同时安装HS-1型Holter及SYF-ⅢpH监测仪。在有胸痛、烧心、进餐及立卧变位时在两仪器上各按相应标记一次。并详细填写有关每次症状发作时诱因、性质、程度、持续时间及伴随症状。于次晨8时回收仪器，各自进行电脑分析。对有心源性胸痛证据之外的患者予洛赛克20mg Bid治疗两周。两周后进行疗效评价。
1.3 标准 食道pH监测异常参考国内向氏标准(正常检测值x±2S：pH<4持续6秒次数>24，总pH<4的时间百分比>3.38，pH<4时间>5分钟的次数>2.05)。按一次酸返流后的5分钟内发作的胸痛为酸相关疼痛阳性，胸痛发作时伴心电记录ST段下移>0.1mv为心源性疼痛阳性。疗效判定以疼痛消失或程度明显缓解，7日疼痛次数降低>50%为有效标准。
, 百拇医药
2 结果
本组同步监测12例，有胸痛症状发作11例共54次，平均4.9次，有异常胃食道酸返流8例，酸返流次数189次，6～45次/例，平均16.8次，心肌缺血性心电改变2例9次。酸返流相关性胸痛为6例10/54症次，阳性率18.9%，而心源性胸痛为2例9/54症次，阳性率为6.7%。12例中明确酸返流相关性和心源性胸痛共8例，诊断率为66.7%，伴有烧心症状4例14/34症次，烧心相关率41%。在胃食管异常酸返流的24hpH监测中，总返酸次数异常7例，24h食道pH<4持续5分钟以上次数异常为5例，24h总pH<4时间百分比异常4例。根据检测后的治疗效果，10例治疗者8例有效，包括了烧心相关症状4例，酸返流相关胸痛6例，而异常胃食管酸返流的7例有效。
3 讨论
胃食管返流性疾病已较常见，且高龄者多发。在其以特殊的食管源性胸痛的形式表现时，与冠心心绞痛很容易混淆。在这两类疾病中，食管和心脏的感觉性传入神经纤维在Th1～Th4节段相互重叠，其表现在症状的相似和两者之间的相互影响。其食管源性胸痛的机制可能有：酸返流可降低心绞痛阈值和引起反射性冠脉痉挛；酸返流直接对食管粘膜刺激；食道平滑肌在酸作用下持久痉挛而引起反射性疼痛〔4〕。
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本组12例反复发作性胸痛患者，其高达8/12例(66.7%)存在胃食管异常酸返流，与酸返流明确相关的6/12例胸痛发作中有10/54症次在动态监测中可见密切相关的证据(酸相关症状阳性指数约18.9%)，支持在非心源性胸痛中异常胃食管返流占有很大比重。此结果与国外多组观察的酸相关指数阳性37%～53%相比要低〔5〕。其原因可能为本组的标准仅限于酸返流后5分钟内的胸痛，从而排除可能的假阳性指标。在其它伴随症状上，烧心症状较有意义，其41%的症状阳性指数提示在伴有明显烧心症状的不典型心绞痛者其食管源性胸痛的可能较大，而4例烧心症状的胸痛患者诊断性治疗有效也支持这一论点。
对食管源性胸痛的检查，应用较多的是食道滴酸诱发试验及食道24小时pH监测。梁国士等对100例返流性食管炎行24小时食管pH监测并计算其胸痛症状指数〔6〕，有一定的诊断意义。但对同步的心肌缺血性胸痛仍缺乏同步分析。最确切的手段仍然是同步的心电Holter和24小时pH动态监测。本组同步监测12例，能直接明确8例(6例酸相关性，2例心肌缺血性)，诊断率约66.7%，如结合诊断性治疗，其诊断率更高。诊断性治疗作为一种重要的补充手段和验证方法而经常应用。Pass〔7〕对39例顽固性胸痛病人作短程诊断治疗试验，在分两组随机双盲对照治疗并交换重复对比，其诊断性治疗的诊断敏感性达78.3%，特异性85.7%，阳性预测值90.9%，阴性预测值80.0%，精确度86.5%。本组12例治疗有效8例，与同步监测诊断基本相符。因此，我们认为对临床顽固性胸痛或反复发作的不典型心绞痛扩冠疗效不佳者，尤其在伴有胃食管返流的烧心、泛酸症状者，要积极开展24小时食道pH监测并最好行食道pH和心电Holter同步监测。必要时行酸滴注诱发试验，如条件限制，也应积极行短程二周的抑酸诊断性治疗，以排除潜在的食道性胸痛。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Ghillebert G:Qesophageal pain in coronary artery disease.Gut.1998；42(3)∶312～313.
2 向成荣：24小时食管pH监测—30例分析。新消化病学杂志1995；3(特刊4)29～31。
3 侯晓华，主编：消化道运动学。北京：科学出版社1998；562～563。
4 David H.Balaban,Yoshihiro Yamamoto,Jianmin Liu.et al.Sustained Esophageal Contraction:A marker of Esophageal chest pain identified by intraluminal Ultrasonography.Gastroenterology 1999;116∶29～37.
, 百拇医药
5 Swarnjit Singh,Jal E.Richter,Edward G Hewson,et al.The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease.Ann Intern Med,1992;117∶824～830.
6 梁国士，卢干，党彤：反流性食管炎100例的症状指数。新消化病学杂志1996；4(10)∶556～557。
7 Ronnie Fass,M.Brian Fennerty,Joshua J,Ofman.et al.The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain.Gastroenterology 1998;115∶42～49.
(收稿日期：1999-05-18), 百拇医药