髁突纵行骨折与横断骨折的对比实验研究
作者：姚军 周继林 胡敏 洪民
单位：100853 北京，解放军总医院口腔科
关键词：下颌骨髁状突；骨折
中华口腔医学杂志/990316 【摘要】 目的 探讨幼年期髁突纵行和横断骨折对颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)的继发性影响。方法 中国实验用小型猪14头，2～3月龄，分别造成左侧髁突纵行和横断骨折模型。在术后3个月与6个月进行肉眼和光镜观察。结果 髁突横断骨折引起TMJ的适应性变化，而髁突纵行骨折后TMJ形成明显的关节盘髁突粘连及双髁突畸型。光镜下显示：盘突粘连组织内可见大量成纤维细胞及软骨细胞，关节盘内出现血管及脂肪细胞。结论 幼年期髁突纵行与横断骨折对TMJ造成的继发性损伤不同，髁突纵行骨折与关节强直关系密切。
Comparative experimental study between longitudinal fracture and transverse fracture of mandibular condyle YAO Jun, ZHOU Jilin, HU Min, et al. Department of Stomatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the secondary effect of childhood miniature pig longitudinal fracture and transverse fracture of mandibular condyle to Temporomandibular Joint (TMJ). Methods Longitudinal and transverse fractures on condyle of 14 childhood miniature pigs were created respectively. After 3 and 6 months the TMJs were studied macroscopically and microscopically. Results The transverse fracture of mandibular condyle brought about TMJ adaptive changes. There was no adhesion between disc and condyle. The longitudinal fracture led usually to bifid condyle deformity and adhesion between disc and condyle. Many fibroblasts and chondrocytes were seen in the adhesion between disc and condyle. Blood vessels and fatty degeneration appeared in the articular disc. Conclusion Two different types of childhood condylar fractures are apparently different in the aspects of secondary lesions on TMJ. It suggests that an evident correlation between mandibular condyle longitudinal fracture and TMJ ankylosis.
, http://www.100md.com
【Key words】 Mandibular condyle Fracture
长期以来，髁突骨折作为一种较严重的颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)损伤受到学者们关注。但是，受诊断方法限制，学者们一直对髁突横断骨折研究较多[1，2]，而对髁突纵行骨折研究较少，对儿童髁突纵行骨折了解得更少。本项研究探讨了幼年小型猪髁突纵行和横断骨折对TMJ的继发性影响，旨在引起临床医生对髁突纵行骨折的重视。
材料和方法
一、实验动物及分组
北京农业大学实验动物研究所培育的中国实验用小型猪14头，2～3月龄，体重5～5.5 kg，混合饲料喂养。随机分为5组，正常对照组2头动物；其余4组每组3头动物，分别为髁突纵行骨折3个月、6个月各1组，髁突横断骨折3个月、6个月各1组。
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二、髁突骨折模型建立方法
小型猪于术前12小时禁食、水，以每kg体重5.0～15.0 mg噻胺酮腹腔麻醉。麻醉成功后取右侧卧位，常规消毒，左耳前切口，横行切开关节囊，暴露髁突，牵拉髁突向下，用宽5 mm小骨凿沿内侧1/3处纵行劈骨，造成前后矢状骨折。横断骨折建立时，不切开关节囊，在乙状切迹水平髁突颈部用较宽骨凿截骨，形成髁颈横断骨折。对实验性骨折不予固定，充分止血后分层缝合创部。术后给予混合饲料喂养。于术后3个月与6个月时分批处死动物，切取其髁突标本进行观察。
三、观察指标
1.肉眼观察：动物经麻醉后，切开显露TMJ，观察关节窝、关节盘及髁突，拍摄照片。
2.光镜观察：完整切取实验动物双侧TMJ，将标本浸泡于10%福尔马林液中。然后依次进行下述步骤：脱钙、逐级脱水、氯仿浸泡、石蜡包埋，做连续冠状切片，常规苏木素-伊红染色。光镜观察。
, 百拇医药
结果
一、肉眼检查
1.正常对照组：髁突表面完整，无异常骨质增生或破坏，关节盘表面光滑，无穿孔破碎现象。
2.横断骨折组：髁突、关节盘与对照组比较，无明显区别，表面光滑完整。
3.纵行骨折组：术后3个月组可见关节盘与髁突明显粘连(下称盘突粘连)，其中1例可见关节窝、关节盘、髁突之间均出现粘连，2只动物形成双髁突畸形，未见关节盘穿孔。术后6个月组见盘突粘连紧密，3只动物全部形成双髁突畸形，关节盘则明显增厚。
二、光镜检查
1.正常对照组：髁突表面由成纤维细胞组成，细胞呈扁平状，排列整齐，该层组织厚薄均匀一致。增生层细胞呈梭形。软骨层细胞小，多数呈卵圆形，核偏于一侧。其下方的骨小梁排列有序。关节盘各带的胶原纤维排列有序、致密，表面光滑。
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2.横断骨折组：骨折后3个月见髁突表面纤维细胞层增厚，胶原纤维排列紊乱、断裂；增生层及软骨细胞层增厚，关节盘表面光滑完整。骨折后6个月见髁突表面纤维细胞层松解，增生层及软骨层变化不大，关节盘表面仍光滑完整。
3.纵行骨折组：骨折后3个月见盘突粘连明显，粘连部位与周围组织的界限不清，粘连区由纤维结缔组织组成，内含大量的软骨细胞，部分粘连区纤维结缔组织与骨小梁紧密结合(图1)。关节盘纤维排列紊乱，出现血管及脂肪细胞。骨折后6个月镜下观察：粘连组织内可见血管、大量的成纤维细胞及散在的软骨细胞。关节盘胶原纤维排列呈旋窝状，内含大量脂肪细胞并可见血管(图2)。在未粘连部位可见髁突表面纤维软骨增厚，表面纤维排列紊乱。关节盘表面呈增生改变。
图1 髁突纵行骨折后3个月小型猪TMJ组织学切片，盘突粘连区由纤维结缔组织组成，可见大量软骨细胞，部分粘连区纤维结缔组织与骨小梁紧密结合(HE×4)
, 百拇医药
图2 髁突纵行骨折后6个月小型猪TMJ组织学切片，盘突粘连组织内可见血管、大量成纤维细胞、血管及散在的软骨细胞。关节盘胶原纤维排列呈旋涡状，内含大量脂肪细胞，可见血管(HE×4)
讨论
小型猪是一种较理想的用于研究颞下颌关节的实验动物，其寿命平均为10年左右。本项研究应用出生后2～3个月的小型猪，为幼年期动物。髁突骨折是一种常见的损伤，其分类有多种方法。临床常见的髁突分类，是以骨折线的高低分为3类：①高位髁突骨折(囊内骨折)；②中位髁突骨折(髁颈骨折)；③低位髁突骨折(髁突基部骨折)。对于高位髁突骨折，各家定义不一，如关节囊内骨折[3]、脱帽骨折、髁突矢状骨折[4]等。洪民等[5]经过对髁突骨折的研究和认识，1990年在国内首先提出了“髁突纵行骨折”的概念。此类骨折的骨折线贯穿于关节囊内外，自关节面向下至翼外肌髁突附着部的下方，内侧骨折片游离。因此，不能用TMJ囊内、囊外及高位或中、低位骨折概括之，且因骨折线呈垂直方向故称为纵行骨折。本项实验根据这一概念设计了髁突纵行和横断骨折的对比研究。该两种类型骨折的最大区别在于髁突关节面是否受到损伤破坏，其结果是引起TMJ的继发性损伤程度不同。我们在研究中将外力造成髁突骨折同时引起的TMJ内关节盘和关节软骨的损伤称为原发性损伤；而把骨折后造成的TMJ内进一步损伤称为继发性损伤。本项研究结果证实，髁突纵行骨折存在严重的TMJ继发性损伤。髁突横断骨折可引起TMJ的适应性变化，而髁突纵行骨折则继续损伤关节盘而引起盘突粘连。我们认为，产生盘突粘连可能与以下因素有关：①髁突粗糙不平的关节面损伤关节盘；②关节盘损伤后的修复作用使其表面增生；③关节腔内积血的机化加速了盘突粘连；④髁突的修复、改建参与了盘突粘连的病理过程。盘突粘连的临床意义在于，进一步发展则会形成颞下颌关节强直。与以往学者的发现不同，本项研究中未发现一例关节盘穿孔或关节盘表面侵蚀破坏现象。以往的研究多用成年动物进行实验。所报道的髁突纵行骨折产生的继发性损害，往往以破坏性为主，导致关节盘的破坏、穿孔居多，引起粘连的程度相对轻些。而我们的实验以幼年动物为模型，髁突纵行骨折产生的继发性损害以修复性增生为主，引起盘突粘连较多。这一结果有助于从侧面理解儿童创伤性颞下颌关节强直相对较多的原因。
, 百拇医药
1941年Hrdlicka[6]第一次描述了双髁突畸形，到目前为止，国内外文献中大约报告了不足50例。髁突裂的程度由浅沟至两个分离的髁突，两个髁突的方向可能是内外向或前后向。对于形成双髁突畸形的原因，学者们一直存在争论，Hrdlicka(1941)认为在发育期间髁突血液供应的障碍是引起髁突分开的主要原因。Antoniades(1993)提出，髁突骨折后的重建和愈合可产生双髁突。本组研究对象中有5头幼年期小型猪在髁突纵行骨折后出现了双髁突畸形，表明幼年期髁突纵行骨折后的修复重建有其一定特点。我们认为，幼年期髁突纵行骨折后双髁突的出现可能有两方面的原因：①髁突纵行骨折对关节盘的继发性损伤，引起关节盘的增生性修复并与髁突骨折部位形成纤维结缔组织隔，因此妨碍了髁突骨折的愈合；②内侧骨折片受翼外肌牵拉，影响骨折的正常愈合，也参与了双髁突形成过程。双髁突畸形及盘突粘连常引起颞下颌关节紊乱综合征，严重者可引起颞下颌关节强直。本项研究结果提示，幼年期髁突两种不同类型骨折在愈合、对TMJ的继发性损伤及预后上均明显不同，临床诊断治疗时应区别对待。临床医生对髁突纵行骨折应予以足够的重视。
, 百拇医药
参考文献
[1] Hammer B, Schier P, Prein J. Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review of 30 patients.Br J Oral Maxillofac Surg, 1997,35:288-291.
[2] Joos U, Kleinheinz J. Therapy of condylar neck fractures. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998, 27:247-254.
[3] Kermer C, Undt G, Rasse M. Surgical reduction and fixation of intracapsular condylar fractures. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998,27:191-194.
, http://www.100md.com
[4] Antoniades K. Bifid mandibular condyle resulting from a sagittal fracture of the condylar head. Br J Oral Maxillofac Surg, 1993, 31:124-126.
[5] 洪民，周继林，黄继贤，等.TMJ重建术治疗囊内髁状突纵行骨折.中华口腔医学杂志，1990，25：346-348.
[6] Hrdlicka A. Lower jaw: double condyles. Am J Phys Anthropol, 1941, 28:75.
(收稿：1998-02-25 修回：1998-11-20), http://www.100md.com
单位：100853 北京，解放军总医院口腔科
关键词：下颌骨髁状突；骨折
中华口腔医学杂志/990316 【摘要】 目的 探讨幼年期髁突纵行和横断骨折对颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)的继发性影响。方法 中国实验用小型猪14头，2～3月龄，分别造成左侧髁突纵行和横断骨折模型。在术后3个月与6个月进行肉眼和光镜观察。结果 髁突横断骨折引起TMJ的适应性变化，而髁突纵行骨折后TMJ形成明显的关节盘髁突粘连及双髁突畸型。光镜下显示：盘突粘连组织内可见大量成纤维细胞及软骨细胞，关节盘内出现血管及脂肪细胞。结论 幼年期髁突纵行与横断骨折对TMJ造成的继发性损伤不同，髁突纵行骨折与关节强直关系密切。
Comparative experimental study between longitudinal fracture and transverse fracture of mandibular condyle YAO Jun, ZHOU Jilin, HU Min, et al. Department of Stomatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853
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【Abstract】 Objective To evaluate the secondary effect of childhood miniature pig longitudinal fracture and transverse fracture of mandibular condyle to Temporomandibular Joint (TMJ). Methods Longitudinal and transverse fractures on condyle of 14 childhood miniature pigs were created respectively. After 3 and 6 months the TMJs were studied macroscopically and microscopically. Results The transverse fracture of mandibular condyle brought about TMJ adaptive changes. There was no adhesion between disc and condyle. The longitudinal fracture led usually to bifid condyle deformity and adhesion between disc and condyle. Many fibroblasts and chondrocytes were seen in the adhesion between disc and condyle. Blood vessels and fatty degeneration appeared in the articular disc. Conclusion Two different types of childhood condylar fractures are apparently different in the aspects of secondary lesions on TMJ. It suggests that an evident correlation between mandibular condyle longitudinal fracture and TMJ ankylosis.
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【Key words】 Mandibular condyle Fracture
长期以来，髁突骨折作为一种较严重的颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)损伤受到学者们关注。但是，受诊断方法限制，学者们一直对髁突横断骨折研究较多[1，2]，而对髁突纵行骨折研究较少，对儿童髁突纵行骨折了解得更少。本项研究探讨了幼年小型猪髁突纵行和横断骨折对TMJ的继发性影响，旨在引起临床医生对髁突纵行骨折的重视。
材料和方法
一、实验动物及分组
北京农业大学实验动物研究所培育的中国实验用小型猪14头，2～3月龄，体重5～5.5 kg，混合饲料喂养。随机分为5组，正常对照组2头动物；其余4组每组3头动物，分别为髁突纵行骨折3个月、6个月各1组，髁突横断骨折3个月、6个月各1组。
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二、髁突骨折模型建立方法
小型猪于术前12小时禁食、水，以每kg体重5.0～15.0 mg噻胺酮腹腔麻醉。麻醉成功后取右侧卧位，常规消毒，左耳前切口，横行切开关节囊，暴露髁突，牵拉髁突向下，用宽5 mm小骨凿沿内侧1/3处纵行劈骨，造成前后矢状骨折。横断骨折建立时，不切开关节囊，在乙状切迹水平髁突颈部用较宽骨凿截骨，形成髁颈横断骨折。对实验性骨折不予固定，充分止血后分层缝合创部。术后给予混合饲料喂养。于术后3个月与6个月时分批处死动物，切取其髁突标本进行观察。
三、观察指标
1.肉眼观察：动物经麻醉后，切开显露TMJ，观察关节窝、关节盘及髁突，拍摄照片。
2.光镜观察：完整切取实验动物双侧TMJ，将标本浸泡于10%福尔马林液中。然后依次进行下述步骤：脱钙、逐级脱水、氯仿浸泡、石蜡包埋，做连续冠状切片，常规苏木素-伊红染色。光镜观察。
, 百拇医药
结果
一、肉眼检查
1.正常对照组：髁突表面完整，无异常骨质增生或破坏，关节盘表面光滑，无穿孔破碎现象。
2.横断骨折组：髁突、关节盘与对照组比较，无明显区别，表面光滑完整。
3.纵行骨折组：术后3个月组可见关节盘与髁突明显粘连(下称盘突粘连)，其中1例可见关节窝、关节盘、髁突之间均出现粘连，2只动物形成双髁突畸形，未见关节盘穿孔。术后6个月组见盘突粘连紧密，3只动物全部形成双髁突畸形，关节盘则明显增厚。
二、光镜检查
1.正常对照组：髁突表面由成纤维细胞组成，细胞呈扁平状，排列整齐，该层组织厚薄均匀一致。增生层细胞呈梭形。软骨层细胞小，多数呈卵圆形，核偏于一侧。其下方的骨小梁排列有序。关节盘各带的胶原纤维排列有序、致密，表面光滑。
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2.横断骨折组：骨折后3个月见髁突表面纤维细胞层增厚，胶原纤维排列紊乱、断裂；增生层及软骨细胞层增厚，关节盘表面光滑完整。骨折后6个月见髁突表面纤维细胞层松解，增生层及软骨层变化不大，关节盘表面仍光滑完整。
3.纵行骨折组：骨折后3个月见盘突粘连明显，粘连部位与周围组织的界限不清，粘连区由纤维结缔组织组成，内含大量的软骨细胞，部分粘连区纤维结缔组织与骨小梁紧密结合(图1)。关节盘纤维排列紊乱，出现血管及脂肪细胞。骨折后6个月镜下观察：粘连组织内可见血管、大量的成纤维细胞及散在的软骨细胞。关节盘胶原纤维排列呈旋窝状，内含大量脂肪细胞并可见血管(图2)。在未粘连部位可见髁突表面纤维软骨增厚，表面纤维排列紊乱。关节盘表面呈增生改变。
图1 髁突纵行骨折后3个月小型猪TMJ组织学切片，盘突粘连区由纤维结缔组织组成，可见大量软骨细胞，部分粘连区纤维结缔组织与骨小梁紧密结合(HE×4)
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图2 髁突纵行骨折后6个月小型猪TMJ组织学切片，盘突粘连组织内可见血管、大量成纤维细胞、血管及散在的软骨细胞。关节盘胶原纤维排列呈旋涡状，内含大量脂肪细胞，可见血管(HE×4)
讨论
小型猪是一种较理想的用于研究颞下颌关节的实验动物，其寿命平均为10年左右。本项研究应用出生后2～3个月的小型猪，为幼年期动物。髁突骨折是一种常见的损伤，其分类有多种方法。临床常见的髁突分类，是以骨折线的高低分为3类：①高位髁突骨折(囊内骨折)；②中位髁突骨折(髁颈骨折)；③低位髁突骨折(髁突基部骨折)。对于高位髁突骨折，各家定义不一，如关节囊内骨折[3]、脱帽骨折、髁突矢状骨折[4]等。洪民等[5]经过对髁突骨折的研究和认识，1990年在国内首先提出了“髁突纵行骨折”的概念。此类骨折的骨折线贯穿于关节囊内外，自关节面向下至翼外肌髁突附着部的下方，内侧骨折片游离。因此，不能用TMJ囊内、囊外及高位或中、低位骨折概括之，且因骨折线呈垂直方向故称为纵行骨折。本项实验根据这一概念设计了髁突纵行和横断骨折的对比研究。该两种类型骨折的最大区别在于髁突关节面是否受到损伤破坏，其结果是引起TMJ的继发性损伤程度不同。我们在研究中将外力造成髁突骨折同时引起的TMJ内关节盘和关节软骨的损伤称为原发性损伤；而把骨折后造成的TMJ内进一步损伤称为继发性损伤。本项研究结果证实，髁突纵行骨折存在严重的TMJ继发性损伤。髁突横断骨折可引起TMJ的适应性变化，而髁突纵行骨折则继续损伤关节盘而引起盘突粘连。我们认为，产生盘突粘连可能与以下因素有关：①髁突粗糙不平的关节面损伤关节盘；②关节盘损伤后的修复作用使其表面增生；③关节腔内积血的机化加速了盘突粘连；④髁突的修复、改建参与了盘突粘连的病理过程。盘突粘连的临床意义在于，进一步发展则会形成颞下颌关节强直。与以往学者的发现不同，本项研究中未发现一例关节盘穿孔或关节盘表面侵蚀破坏现象。以往的研究多用成年动物进行实验。所报道的髁突纵行骨折产生的继发性损害，往往以破坏性为主，导致关节盘的破坏、穿孔居多，引起粘连的程度相对轻些。而我们的实验以幼年动物为模型，髁突纵行骨折产生的继发性损害以修复性增生为主，引起盘突粘连较多。这一结果有助于从侧面理解儿童创伤性颞下颌关节强直相对较多的原因。
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1941年Hrdlicka[6]第一次描述了双髁突畸形，到目前为止，国内外文献中大约报告了不足50例。髁突裂的程度由浅沟至两个分离的髁突，两个髁突的方向可能是内外向或前后向。对于形成双髁突畸形的原因，学者们一直存在争论，Hrdlicka(1941)认为在发育期间髁突血液供应的障碍是引起髁突分开的主要原因。Antoniades(1993)提出，髁突骨折后的重建和愈合可产生双髁突。本组研究对象中有5头幼年期小型猪在髁突纵行骨折后出现了双髁突畸形，表明幼年期髁突纵行骨折后的修复重建有其一定特点。我们认为，幼年期髁突纵行骨折后双髁突的出现可能有两方面的原因：①髁突纵行骨折对关节盘的继发性损伤，引起关节盘的增生性修复并与髁突骨折部位形成纤维结缔组织隔，因此妨碍了髁突骨折的愈合；②内侧骨折片受翼外肌牵拉，影响骨折的正常愈合，也参与了双髁突形成过程。双髁突畸形及盘突粘连常引起颞下颌关节紊乱综合征，严重者可引起颞下颌关节强直。本项研究结果提示，幼年期髁突两种不同类型骨折在愈合、对TMJ的继发性损伤及预后上均明显不同，临床诊断治疗时应区别对待。临床医生对髁突纵行骨折应予以足够的重视。
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参考文献
[1] Hammer B, Schier P, Prein J. Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review of 30 patients.Br J Oral Maxillofac Surg, 1997,35:288-291.
[2] Joos U, Kleinheinz J. Therapy of condylar neck fractures. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998, 27:247-254.
[3] Kermer C, Undt G, Rasse M. Surgical reduction and fixation of intracapsular condylar fractures. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998,27:191-194.
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[4] Antoniades K. Bifid mandibular condyle resulting from a sagittal fracture of the condylar head. Br J Oral Maxillofac Surg, 1993, 31:124-126.
[5] 洪民，周继林，黄继贤，等.TMJ重建术治疗囊内髁状突纵行骨折.中华口腔医学杂志，1990，25：346-348.
[6] Hrdlicka A. Lower jaw: double condyles. Am J Phys Anthropol, 1941, 28:75.
(收稿：1998-02-25 修回：1998-11-20), http://www.100md.com