血管化髂骨移植与下颌骨的功能重建
作者：周中华 徐晓刚 彭玉田
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院口腔科
关键词：骨移植；下颌骨；种植体；骨结合
中华口腔医学杂志/990309 【摘要】 目的 寻求下颌骨大范围缺损的修复和功能重建的方法。方法 7例患者用旋髂深血管为蒂的游离髂骨移植同期植入纯钛螺旋状骨内种植体。结果 术后6个月X线显示：种植体与移植骨块形成骨结合。义齿修复后，随访6～36个月，种植体无松动。X线片未见种植体边缘骨吸收；恢复了咀嚼、语言、外形等。结论 该方法能较好地解决下颌骨大范围缺损的功能性重建。
Vascularized illiac bone grafts and reconstruction of the mandible ZHOU Zhonghua, XU Xiaogang, PENG Yutian. Department of Stomatology, Changhai Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200433
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To investigate method of reconstructing large mandible defects. Methods Seven cases of mandibular defects were reconstructed with vascularied illiac bone grafts supplied by circumflex illiac vessels and Brnemark osseointegration implants immediately. Results Six months after operation, X-rays showed osseointegration between implants and graft bone. After 6 months to 36 months of follow-up, all implants were stable and no radiolucency was found and the functions were satisfactory in mastication, pronunciation and facial contour. Conclusion Reconstruction of large mandible defects by vascularied illiac bone grafts supplied by circumflex illiac vessels and Brnemark osseointegration implants immediately is promising.
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【Key words】 Bone transplantation Mandible Implantation Synostosis
1975年、1979年，Taylor[1，2]先后报道了用旋髂浅血管和旋髂深血管为蒂的髂骨移植经验后，血管化髂骨移植已成为现今最常用的下颌骨缺损修复的骨来源。然而，不论是否血管化的骨移植，在修复下颌骨缺损时，往往都不能形成牙槽嵴和龈颊舌沟，义齿修复后，难以达到恢复咀嚼等口腔功能的要求。我们依据血管化骨移植具有独立血供的特点，结合现代种植技术，自1993年始，对下颌骨缺损进行血管化骨移植基础上的功能性重建，取得了满意的效果。
本组共7例，男性4例，女性3例。年龄为18～32岁。病理诊断：下颌骨成釉细胞瘤5例，牙本质瘤1例(图1)，慢性骨髓炎1例。最大截骨范围
，最小截骨范围
。7例均采用带旋髂深血管髂骨移植修复，同期植入牙种植体。切取髂骨最大为2.5 cm×13.0 cm，最小为2.0 cm×7.0 cm。随访6～36个月，平均约19个月(表1)。
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图1 术前X线显示：牙本质瘤病变
表1 临床病例资料 病例
性别
年龄(岁)
病理诊断
截骨范围
种植体数(枚)
髂骨瓣
随访(月)
1
男
, http://www.100md.com 27
成釉细胞瘤
3
8.0cm×2.5cm
36
2
女
25
成釉细胞瘤
2
9.0cm×2.5cm
, 百拇医药
24
3
男
31
牙本质瘤
5
13.0cm×2.5cm
24
4
男
32
成釉细胞瘤
, http://www.100md.com
3
9.0cm×2.5cm
12
5
女
28
成釉细胞瘤
3
7.0cm×2.0cm
18
6
男
, http://www.100md.com
30
成釉细胞瘤
3
9.0cm×2.5cm
6
7
女
19
慢性骨髓炎
3
8.0cm×2.0cm
, 百拇医药
12
注：应用种植体为MDIC螺旋式骨内种植体(最长15cm，多为13cm)
1.病灶切除：下颌骨下缘下1.5～2.0 cm切口，长度与所需切骨范围相应，保护面神经下颌缘支，结扎、切断面动静脉近心端并适当游离备用，切除下颌骨病变组织，止血、冲洗后关闭口腔内伤口，健侧暂时性颌间结扎，固定下颌骨残端，维持正常关系。
2.切取髂骨瓣：取同侧髂骨。沿髂嵴顶稍外侧至髂前上棘，弯向内侧至腹股沟韧带中部，沿股动脉向下作弧形切口，分层切开。在股三角近腹股沟韧带处显露股动脉，向上解剖，找到由髂外动静脉外侧发生的旋髂深血管。沿此血管束解剖至髂前上棘下方，按需要截取髂骨块。
3.塑形及植入种植体：将髂骨块就位，并使血管蒂位于内侧，以便塑形。将旋髂深血管与面动脉、面静脉作端端吻合。血管吻合后，移植骨截面可见有大量渗血。根据下颌骨缺损的外形以及上颌牙弓的形态，于移植骨块外侧作节段性切开，深达移植骨厚度的2/3，弯曲移植骨块，并使在切开处造成不完全性骨折，达到所需形状后，用微型内固定夹板作节段间固定，以维护其形状。在移植骨上，按标准种植程序，系列钻准备种植骨床，植入相应数量的种植体(第四军医大学全军口腔种植中心提供)，固位稳定，旋入覆盖螺丝。微型内固定夹板固定移植骨与下颌骨残端，复位粘骨膜瓣。术后6个月，二次手术，安装义齿。
, 百拇医药
结果
7例患者术后一周经99mTc同位素扫描，移植骨均显有同位素浓集，存活良好。6个月后，X线摄片检查：骨端愈合良好，22枚种植体与移植骨形成骨结合。义齿修复后6～36个月，种植体无松动，X线片显示：未见种植体边缘骨吸收现象(图2～4)。
图2 术后6个月X线显示：种植体骨结合生成，周边无X线透影区，移植骨无明显吸收
图3 术后12个月X线显示：义齿修复后种植体稳固，周边无X线透影区，移植髂骨无明显吸收
, 百拇医药 图4 术后24个月种植义齿修复情况
讨论
一、下颌骨缺损的修复
我们在进行下颌骨缺损修复时，除恢复下颌骨的连续性和面部的外形外，更重要的是重建咀嚼、语言等口腔功能。非血管化游离骨移植在骨改建期，常伴随明显的骨吸收现象，移植骨的高度下降率可达76%～100%[3]。因此，如在移植骨块置换完成前植入种植体，植入骨高度丧失，因牙种植体周围无新骨形成，与植入骨之间形成纤维愈合而失败。一般认为，应在骨移植后6个月或更长时间，待植入骨与下颌骨之间达到牢固结合，骨吸收置换基本完成，植入骨的高度和体积相对稳定以后，方可在移植骨上植入种植体。完成口腔功能再建需要较长时间。
用显微外科技术进行血管化骨移植，扩大了下颌骨缺损骨移植修复的适应证，提高了植骨的成功率。在进行血管化骨移植的同时，植入种植体，由于移植骨本身具有活力，成骨细胞仍可在种植体周围形成新骨，以完成种植体界面的骨性结合。对下颌骨缺损行植骨修复后患者早期咀嚼功能重建、外形及语言功能的改善具有良好的应用潜力。
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二、方法选择
移植骨块必须有足够的强度、易塑形、骨块宽大且有足够的厚度，以便为种植体提供良好的骨床。临床常用带肋骨的胸大肌复合瓣、带肩胛骨的斜方肌肌皮瓣等植骨块显得相对薄弱。此类骨块均属于骨膜供血，在实际应用中常有塑形困难的问题。带旋髂深血管的髂骨瓣适合于带种植体修复下颌骨缺损修复，其本身属于骨髓供血，血运丰富、骨质宽大。义齿修复后，在咀嚼力的刺激下，可发生功能性应力反应，目前临床应用较多。也有报道[4]应用血管化腓骨移植修复下颌骨缺损修复，并认为比选用髂骨有更多的优点。
我们认为，和血管化髂骨移植相比，血管化腓骨移植成形困难，没有足够的高度，导致颌间距离过大，种植义齿修复后，冠根比例不协调，种植体颈部存在有较大应力，易松动、折断。在本组病例临床资料中，种植体放置于髂骨中，早期固位良好，愈合期无松动现象，术后随访未见有长期跛行和腹疝。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] Taylor GI, Daniel RK. Anatomy of several free flap donorsites. Plast Reconstr Surg, 1975，56:243-253.
[2] Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work. Plast Reconstr Surg， 1979， 64:745-746.
[3] 孙弘.颌面显微外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.304.
[4] Sclaroff A, Haughey B, Gay WD, et al. Immediate mandibular reconstruction and placement of dental implants. at the time of ablative surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994, 78:711-712.
(收稿：1998-04-30), 百拇医药
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院口腔科
关键词：骨移植；下颌骨；种植体；骨结合
中华口腔医学杂志/990309 【摘要】 目的 寻求下颌骨大范围缺损的修复和功能重建的方法。方法 7例患者用旋髂深血管为蒂的游离髂骨移植同期植入纯钛螺旋状骨内种植体。结果 术后6个月X线显示：种植体与移植骨块形成骨结合。义齿修复后，随访6～36个月，种植体无松动。X线片未见种植体边缘骨吸收；恢复了咀嚼、语言、外形等。结论 该方法能较好地解决下颌骨大范围缺损的功能性重建。
Vascularized illiac bone grafts and reconstruction of the mandible ZHOU Zhonghua, XU Xiaogang, PENG Yutian. Department of Stomatology, Changhai Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200433
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【Abstract】 Objective To investigate method of reconstructing large mandible defects. Methods Seven cases of mandibular defects were reconstructed with vascularied illiac bone grafts supplied by circumflex illiac vessels and Brnemark osseointegration implants immediately. Results Six months after operation, X-rays showed osseointegration between implants and graft bone. After 6 months to 36 months of follow-up, all implants were stable and no radiolucency was found and the functions were satisfactory in mastication, pronunciation and facial contour. Conclusion Reconstruction of large mandible defects by vascularied illiac bone grafts supplied by circumflex illiac vessels and Brnemark osseointegration implants immediately is promising.
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【Key words】 Bone transplantation Mandible Implantation Synostosis
1975年、1979年，Taylor[1，2]先后报道了用旋髂浅血管和旋髂深血管为蒂的髂骨移植经验后，血管化髂骨移植已成为现今最常用的下颌骨缺损修复的骨来源。然而，不论是否血管化的骨移植，在修复下颌骨缺损时，往往都不能形成牙槽嵴和龈颊舌沟，义齿修复后，难以达到恢复咀嚼等口腔功能的要求。我们依据血管化骨移植具有独立血供的特点，结合现代种植技术，自1993年始，对下颌骨缺损进行血管化骨移植基础上的功能性重建，取得了满意的效果。
本组共7例，男性4例，女性3例。年龄为18～32岁。病理诊断：下颌骨成釉细胞瘤5例，牙本质瘤1例(图1)，慢性骨髓炎1例。最大截骨范围
，最小截骨范围。7例均采用带旋髂深血管髂骨移植修复，同期植入牙种植体。切取髂骨最大为2.5 cm×13.0 cm，最小为2.0 cm×7.0 cm。随访6～36个月，平均约19个月(表1)。, http://www.100md.com
图1 术前X线显示：
牙本质瘤病变表1 临床病例资料 病例
性别
年龄(岁)
病理诊断
截骨范围
种植体数(枚)
髂骨瓣
随访(月)
1
男
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成釉细胞瘤
3
8.0cm×2.5cm
36
2
女
25
成釉细胞瘤
2
9.0cm×2.5cm
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24
3
男
31
牙本质瘤
5
13.0cm×2.5cm
24
4
男
32
成釉细胞瘤
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3
9.0cm×2.5cm
12
5
女
28
成釉细胞瘤
3
7.0cm×2.0cm
18
6
男
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30
成釉细胞瘤
3
9.0cm×2.5cm
6
7
女
19
慢性骨髓炎
3
8.0cm×2.0cm
, 百拇医药
12
注：应用种植体为MDIC螺旋式骨内种植体(最长15cm，多为13cm)
1.病灶切除：下颌骨下缘下1.5～2.0 cm切口，长度与所需切骨范围相应，保护面神经下颌缘支，结扎、切断面动静脉近心端并适当游离备用，切除下颌骨病变组织，止血、冲洗后关闭口腔内伤口，健侧暂时性颌间结扎，固定下颌骨残端，维持正常关系。
2.切取髂骨瓣：取同侧髂骨。沿髂嵴顶稍外侧至髂前上棘，弯向内侧至腹股沟韧带中部，沿股动脉向下作弧形切口，分层切开。在股三角近腹股沟韧带处显露股动脉，向上解剖，找到由髂外动静脉外侧发生的旋髂深血管。沿此血管束解剖至髂前上棘下方，按需要截取髂骨块。
3.塑形及植入种植体：将髂骨块就位，并使血管蒂位于内侧，以便塑形。将旋髂深血管与面动脉、面静脉作端端吻合。血管吻合后，移植骨截面可见有大量渗血。根据下颌骨缺损的外形以及上颌牙弓的形态，于移植骨块外侧作节段性切开，深达移植骨厚度的2/3，弯曲移植骨块，并使在切开处造成不完全性骨折，达到所需形状后，用微型内固定夹板作节段间固定，以维护其形状。在移植骨上，按标准种植程序，系列钻准备种植骨床，植入相应数量的种植体(第四军医大学全军口腔种植中心提供)，固位稳定，旋入覆盖螺丝。微型内固定夹板固定移植骨与下颌骨残端，复位粘骨膜瓣。术后6个月，二次手术，安装义齿。
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结果
7例患者术后一周经99mTc同位素扫描，移植骨均显有同位素浓集，存活良好。6个月后，X线摄片检查：骨端愈合良好，22枚种植体与移植骨形成骨结合。义齿修复后6～36个月，种植体无松动，X线片显示：未见种植体边缘骨吸收现象(图2～4)。
图2 术后6个月X线显示：种植体骨结合生成，周边无X线透影区，移植骨无明显吸收
图3 术后12个月X线显示：义齿修复后种植体稳固，周边无X线透影区，移植髂骨无明显吸收
, 百拇医药 图4 术后24个月种植义齿修复情况
讨论
一、下颌骨缺损的修复
我们在进行下颌骨缺损修复时，除恢复下颌骨的连续性和面部的外形外，更重要的是重建咀嚼、语言等口腔功能。非血管化游离骨移植在骨改建期，常伴随明显的骨吸收现象，移植骨的高度下降率可达76%～100%[3]。因此，如在移植骨块置换完成前植入种植体，植入骨高度丧失，因牙种植体周围无新骨形成，与植入骨之间形成纤维愈合而失败。一般认为，应在骨移植后6个月或更长时间，待植入骨与下颌骨之间达到牢固结合，骨吸收置换基本完成，植入骨的高度和体积相对稳定以后，方可在移植骨上植入种植体。完成口腔功能再建需要较长时间。
用显微外科技术进行血管化骨移植，扩大了下颌骨缺损骨移植修复的适应证，提高了植骨的成功率。在进行血管化骨移植的同时，植入种植体，由于移植骨本身具有活力，成骨细胞仍可在种植体周围形成新骨，以完成种植体界面的骨性结合。对下颌骨缺损行植骨修复后患者早期咀嚼功能重建、外形及语言功能的改善具有良好的应用潜力。
, http://www.100md.com
二、方法选择
移植骨块必须有足够的强度、易塑形、骨块宽大且有足够的厚度，以便为种植体提供良好的骨床。临床常用带肋骨的胸大肌复合瓣、带肩胛骨的斜方肌肌皮瓣等植骨块显得相对薄弱。此类骨块均属于骨膜供血，在实际应用中常有塑形困难的问题。带旋髂深血管的髂骨瓣适合于带种植体修复下颌骨缺损修复，其本身属于骨髓供血，血运丰富、骨质宽大。义齿修复后，在咀嚼力的刺激下，可发生功能性应力反应，目前临床应用较多。也有报道[4]应用血管化腓骨移植修复下颌骨缺损修复，并认为比选用髂骨有更多的优点。
我们认为，和血管化髂骨移植相比，血管化腓骨移植成形困难，没有足够的高度，导致颌间距离过大，种植义齿修复后，冠根比例不协调，种植体颈部存在有较大应力，易松动、折断。在本组病例临床资料中，种植体放置于髂骨中，早期固位良好，愈合期无松动现象，术后随访未见有长期跛行和腹疝。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] Taylor GI, Daniel RK. Anatomy of several free flap donorsites. Plast Reconstr Surg, 1975，56:243-253.
[2] Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work. Plast Reconstr Surg， 1979， 64:745-746.
[3] 孙弘.颌面显微外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.304.
[4] Sclaroff A, Haughey B, Gay WD, et al. Immediate mandibular reconstruction and placement of dental implants. at the time of ablative surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994, 78:711-712.
(收稿：1998-04-30), 百拇医药