青光眼术后白内障超声乳化手术探讨
作者：曾军 高孟宏 彭仕龙 夏新权 韩万菊 王芳
单位：415000 湖南省常德市第三人民医院眼科
关键词：超声乳化；白内障摘出；人工晶状体；青光眼
眼科新进展990322 青光眼术后白内障患者常因眼部条件较差，青光眼所至视功能损害情况难以测定，往往给决定是否手术带来一定困难。为了探讨超声乳化手术对此类患者的治疗价值，我院自1998年1月至1998年8月应用超声乳化术治疗青光眼术后白内障38例，获得较满意疗效，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 青光眼术后白内障组：共38例(38眼)；男15例(15眼)，女23例(23眼)，年龄42～85a，平均52a。全部病例均曾接受过青光眼滤过性手术，术后时间在2～15a，视力光感～0.15，除3例眼压在3.2～4.0kPa外，其余病例眼压均在正常范围，其中7例伴有不同程度虹膜后粘连。晶状体核硬度按Emery分级[1]：1～2级16眼，3级20眼，4级2眼。对照组：随机从本中心同期所做超声乳化手术中抽取无青光眼病史、无手术史、且眼压在正常范围的病例40例(43眼)，男18例(20眼)，女22例(23眼)，年龄25～86a，平均54a，视力指数/10cm～0.2；其中老年性白内障29例，并发性白内障8例，其它3例；晶状体核硬度分级：1～2级18眼，3级21眼，4级4眼。
, http://www.100md.com
1.2 IOL选择与手术方式 所有患者术前测量角膜曲率及眼轴长度(A超)，按SRKⅡ公式计算出人工晶状体度数，按术后0～1D屈光状态选择植入美国Storz公司产光学直径5.5～6.5mmPMMA单片式人工晶状体。
青光眼术后组：常规采用球周麻醉，于颞侧(避开原滤过泡)角膜缘内0.5mm做遂道式切口，并于鼻侧角膜缘内1mm做辅助切口；用透明质酸钠形成前房同时分离虹膜后粘连，使瞳孔尽量扩大，于中央区5～6mm行环形撕囊，做囊膜下水离；用美国Storz公司产超声乳化仪采用双手原位法乳化清除晶状体核(灌注液用林格氏液)，超声乳化累积时间平均110s，超声能量平均40%，用同机配备注吸器清除残余皮质和抛光后囊膜，切口扩大到5.5mm，植入IOL(囊袋内固定32眼、睫状沟固定4眼、前房固定2眼)，切口缝合1针或不缝合。对3例眼压偏高者施行白内障超声乳化、小梁切除、IOL植入3联手术。对照组：按常规在12点位做眉状切口、板层遂道进入前房，完成白内障超声乳化摘出及IOL植入，超声能量平均43%，超声时间平均140s。
, 百拇医药
1.3 随访 随访3～6mo，检查内容包括视力、眼压、滤过泡、角膜、IOL及后囊等情况。统计学分析：卡方检验。
2 结果
2.1 手术前后矫正视力见表1。
表1 手术前后矫正视力 术前
术后组
对照组
<0.1
35
38
0.1～0.5
3
, 百拇医药
5
≥0.6
0
0
术后1wk
<0.1
12
2
0.1～0.5
19
18
≥0.6
7
, 百拇医药 23
术后3mo
<0.1
5
1
0.1～0.5
21
10
≥0.6
12
32
注：术前两组患者视力比较无显著性差异(P<0.05)，术后1wk和术后3mo，两组患者视力比较有极显著差异(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 术中术后并发症见表2。
表2 术中、术后并发症发生情况 并发症种类
青光眼术后组
对照组
角膜水肿
10
7
葡萄膜炎
13
9
后囊膜破裂
5
3
, 百拇医药
前房出血
2
1
后囊混浊
3
4
大泡性角膜病变
1
0
2.3 本文84只眼中有7眼术后曾出现眼压偏高(青光眼术后组5眼，对照组2眼)，经口服乙酰唑胺及静滴200g.kg-1甘露醇1～3d全部恢复正常，所有患者滤过泡保存完好。
3 讨论
, 百拇医药
青光眼患者常因滤过性手术中器械操作、眼压变化、眼内环境改变及各种手术并发症等因素而加速晶状体混浊，术后白内障发病率约为38%[2]。此类患者多数存在浅前房、短眼轴、虹膜粘连、角膜内皮功能差等情况。增加再次手术的难度，且术前往往难以了解视功能受损程度与原因。故在超声乳化手术开展初期被列为相对禁忌症。我们在对普通白内障超声乳化手术积累了一定经验的基础上对青光眼术后白内障的超声乳化治疗进行了探索，通过本文38例手术观察可以看到：虽然青光眼术后组患者术后1wk及3mo矫正视力低于对照组，但前者中90%患者已提高到0.1以上，35%达到0.6以上，均较术前明显提高(P<0.05)，明显地改善了患者术后生活质量。2组术后并发症发生率差异无显著性。
青光眼术后白内障治疗应注意以下方面：(1)术前应将眼压控制在正常范围，有葡萄膜炎症者应将炎症控制后6mo以上;(2)尽量采用球周麻醉,麻药中不加肾上腺素，减少对球后神经血管的损伤;(3)切口应避开原手术部位，尽量保持原滤过泡的功能。透明角膜切口既可保持房角结构的完整，同时简化了手术操作[3];(4)用粘弹剂先慢慢注入粘连的虹膜周围，往往较易将其分离，且损伤较轻;(5)超声乳化操作应坚持低能量、短时间、原位操作的原则。少于30%的超声能量，短于5min超声时间被认为对角膜内皮是安全的[4];(6)所有操作过程中一定要保持前房深度的稳定，避免前房的忽深忽浅对角膜及视网膜的损伤。
, 百拇医药
通过对38例青光眼术后白内障超声乳化手术的临床观察，我们认为：对青光眼术后白内障患者，只要还存在一定视功能，我们就不应轻易地放弃手术治疗的机会，而超声乳化技术因其切口小、散光轻、术后恢复快等优点，明显优于传统手术方法，只要认真处理好术中术后各环节，减少各种可能对术眼的进一步损伤，绝大多数患者术后仍能达到满意的复明效果。
参考文献
1 Emery JM,Little JH.Phacoemulsifica-
tion and aspiration of cataract.London:Mosby 1979∶46-47.
2 王成业.眼科手失误、并发症及其处理.长沙：湖南科学技术出版社1995∶4.
3 谢立信.经角膜切口行白内障摘出和人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1997；33(3)∶192-194.
4 郑岩.超声乳化对角膜内皮细胞影响的研究.中国眼耳鼻喉科杂志1998；3(2)∶18-19.
收稿 1998-10-22 修回 1999-02-08, 百拇医药
单位：415000 湖南省常德市第三人民医院眼科
关键词：超声乳化；白内障摘出；人工晶状体；青光眼
眼科新进展990322 青光眼术后白内障患者常因眼部条件较差，青光眼所至视功能损害情况难以测定，往往给决定是否手术带来一定困难。为了探讨超声乳化手术对此类患者的治疗价值，我院自1998年1月至1998年8月应用超声乳化术治疗青光眼术后白内障38例，获得较满意疗效，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 青光眼术后白内障组：共38例(38眼)；男15例(15眼)，女23例(23眼)，年龄42～85a，平均52a。全部病例均曾接受过青光眼滤过性手术，术后时间在2～15a，视力光感～0.15，除3例眼压在3.2～4.0kPa外，其余病例眼压均在正常范围，其中7例伴有不同程度虹膜后粘连。晶状体核硬度按Emery分级[1]：1～2级16眼，3级20眼，4级2眼。对照组：随机从本中心同期所做超声乳化手术中抽取无青光眼病史、无手术史、且眼压在正常范围的病例40例(43眼)，男18例(20眼)，女22例(23眼)，年龄25～86a，平均54a，视力指数/10cm～0.2；其中老年性白内障29例，并发性白内障8例，其它3例；晶状体核硬度分级：1～2级18眼，3级21眼，4级4眼。
, http://www.100md.com
1.2 IOL选择与手术方式 所有患者术前测量角膜曲率及眼轴长度(A超)，按SRKⅡ公式计算出人工晶状体度数，按术后0～1D屈光状态选择植入美国Storz公司产光学直径5.5～6.5mmPMMA单片式人工晶状体。
青光眼术后组：常规采用球周麻醉，于颞侧(避开原滤过泡)角膜缘内0.5mm做遂道式切口，并于鼻侧角膜缘内1mm做辅助切口；用透明质酸钠形成前房同时分离虹膜后粘连，使瞳孔尽量扩大，于中央区5～6mm行环形撕囊，做囊膜下水离；用美国Storz公司产超声乳化仪采用双手原位法乳化清除晶状体核(灌注液用林格氏液)，超声乳化累积时间平均110s，超声能量平均40%，用同机配备注吸器清除残余皮质和抛光后囊膜，切口扩大到5.5mm，植入IOL(囊袋内固定32眼、睫状沟固定4眼、前房固定2眼)，切口缝合1针或不缝合。对3例眼压偏高者施行白内障超声乳化、小梁切除、IOL植入3联手术。对照组：按常规在12点位做眉状切口、板层遂道进入前房，完成白内障超声乳化摘出及IOL植入，超声能量平均43%，超声时间平均140s。
, 百拇医药
1.3 随访 随访3～6mo，检查内容包括视力、眼压、滤过泡、角膜、IOL及后囊等情况。统计学分析：卡方检验。
2 结果
2.1 手术前后矫正视力见表1。
表1 手术前后矫正视力 术前
术后组
对照组
<0.1
35
38
0.1～0.5
3
, 百拇医药
5
≥0.6
0
0
术后1wk
<0.1
12
2
0.1～0.5
19
18
≥0.6
7
, 百拇医药 23
术后3mo
<0.1
5
1
0.1～0.5
21
10
≥0.6
12
32
注：术前两组患者视力比较无显著性差异(P<0.05)，术后1wk和术后3mo，两组患者视力比较有极显著差异(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 术中术后并发症见表2。
表2 术中、术后并发症发生情况 并发症种类
青光眼术后组
对照组
角膜水肿
10
7
葡萄膜炎
13
9
后囊膜破裂
5
3
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前房出血
2
1
后囊混浊
3
4
大泡性角膜病变
1
0
2.3 本文84只眼中有7眼术后曾出现眼压偏高(青光眼术后组5眼，对照组2眼)，经口服乙酰唑胺及静滴200g.kg-1甘露醇1～3d全部恢复正常，所有患者滤过泡保存完好。
3 讨论
, 百拇医药
青光眼患者常因滤过性手术中器械操作、眼压变化、眼内环境改变及各种手术并发症等因素而加速晶状体混浊，术后白内障发病率约为38%[2]。此类患者多数存在浅前房、短眼轴、虹膜粘连、角膜内皮功能差等情况。增加再次手术的难度，且术前往往难以了解视功能受损程度与原因。故在超声乳化手术开展初期被列为相对禁忌症。我们在对普通白内障超声乳化手术积累了一定经验的基础上对青光眼术后白内障的超声乳化治疗进行了探索，通过本文38例手术观察可以看到：虽然青光眼术后组患者术后1wk及3mo矫正视力低于对照组，但前者中90%患者已提高到0.1以上，35%达到0.6以上，均较术前明显提高(P<0.05)，明显地改善了患者术后生活质量。2组术后并发症发生率差异无显著性。
青光眼术后白内障治疗应注意以下方面：(1)术前应将眼压控制在正常范围，有葡萄膜炎症者应将炎症控制后6mo以上;(2)尽量采用球周麻醉,麻药中不加肾上腺素，减少对球后神经血管的损伤;(3)切口应避开原手术部位，尽量保持原滤过泡的功能。透明角膜切口既可保持房角结构的完整，同时简化了手术操作[3];(4)用粘弹剂先慢慢注入粘连的虹膜周围，往往较易将其分离，且损伤较轻;(5)超声乳化操作应坚持低能量、短时间、原位操作的原则。少于30%的超声能量，短于5min超声时间被认为对角膜内皮是安全的[4];(6)所有操作过程中一定要保持前房深度的稳定，避免前房的忽深忽浅对角膜及视网膜的损伤。
, 百拇医药
通过对38例青光眼术后白内障超声乳化手术的临床观察，我们认为：对青光眼术后白内障患者，只要还存在一定视功能，我们就不应轻易地放弃手术治疗的机会，而超声乳化技术因其切口小、散光轻、术后恢复快等优点，明显优于传统手术方法，只要认真处理好术中术后各环节，减少各种可能对术眼的进一步损伤，绝大多数患者术后仍能达到满意的复明效果。
参考文献
1 Emery JM,Little JH.Phacoemulsifica-
tion and aspiration of cataract.London:Mosby 1979∶46-47.
2 王成业.眼科手失误、并发症及其处理.长沙：湖南科学技术出版社1995∶4.
3 谢立信.经角膜切口行白内障摘出和人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1997；33(3)∶192-194.
4 郑岩.超声乳化对角膜内皮细胞影响的研究.中国眼耳鼻喉科杂志1998；3(2)∶18-19.
收稿 1998-10-22 修回 1999-02-08, 百拇医药