准分子激光屈光性角膜切削术后的再治疗
作者：夏晓波 刘双珍 黄佩刚 吴振中 王平宝 许惠卓 谭星平 梅萼 胡生发
单位：410008长沙，湖南医科大学附属湘雅医院眼科激光中心
关键词：近视；准分子激光角膜切削术
中华眼科杂志990313 【摘要】 目的 评价准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重角膜上皮下雾状混浊(haze)而再次手术治疗的疗效及安全性。方法 采用准分子激光仪对-1.00～-16.50D的近视眼及近视散光患者进行治疗。PRK术后35例(51只眼)患者出现残留近视及严重haze。结合PRK手术及准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy, PTK)对以上患者进行再次治疗。结果 再次手术后12个月，全组裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在低、中度近视眼中分别为100.0%、50.0%，高度近视眼中分别为73.3%、33.3%。全组实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%。再次手术后haze程度比首次手术后轻。结论 首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze可以成功地再治疗，尽管再次治疗的成功率较首次手术低，但再次治疗仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。
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Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy XIA Xiaobo, LIU Shuangzhen, HUANG Peigang, et al. Ophthalmic Laser Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of reoperation of residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK). Methods A VISK 20/20 excimer laser was used to treat myopia of -1.00 to -16.50 diopters (spherical equivalent) at corneal plane. 35 patients (51 eyes) who had residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after initial PRK were retreated by using PRK and phototherapeutic keratectomy. Results At 12 months after retreatment, the rates of uncorrected visual acuity more than or equal to 10/20 or 20/20 were 82.6% and 39.1% respectively, 100.0% and 50.0% in myopia up to -6.00 D, 73.3% and 33.3% in myopia of -6.25 to -16.50 D respectively. 86.3% of eyes were within ±1.00 diopters of desired emmetropia. Corneal haze after retreatment was not greater than that observed after initial procedures. Conclusions The residual myopia because of regression, undercorrection with or without severe corneal haze after initial PRK can be successfully retreated. Although the therapeutic result of retreatment of PRK is less successful than that of the initial procedure, retreatment appears to enhance it.
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【Key words】 Myopia Excimer laser photorefractive keratectomy
目前，准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)是治疗近视及近视散光的主要方法之一，其有效性及安全性日益得到人们的肯定。然而，PRK术后出现的屈光回退、欠矫及严重的角膜上皮下雾状混浊(haze)等日益受到人们的关注。屈光回退及欠矫均可导致近视残留。局部加强激素应用对部分患者可减少屈光回退及haze的发生，但对其他一些患者则有必要实施再次手术治疗[1-3]。我们自1996年5月以来，对PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze的51只眼进行再次手术治疗，现将其疗效分析报告如下。
资料与方法
1.对象：从1995年2月至1998年2月，本中心对3527只眼近视及近视散光行PRK手术。其中35例(51只眼)患者因术后出现屈光回退、欠矫及严重haze而要求再次手术治疗。2次手术间隔时间为8～12个月，平均(9.6±1.9)个月。全组再次手术后均随访6个月以上，其中23只眼随访1年以上。35例中，男19例(28只眼)，女16例(23只眼)。右眼24只眼，左眼27只眼。年龄19～48岁，平均(28.7±7.6)岁。第1次手术前裸眼视力为0.02～0.3，平均0.09±0.06，最佳矫正视力≥1.0者48只眼；0.6～0.9者3只眼。近视屈光度为-2.75～-16.50D，平均(-7.57±3.23)D，其中35只眼合并-0.50～-2.00D的近视散光，平均(-0.92±0.40)D。按近视屈光度分为两组，Ⅰ组：20只眼，-2.75～-6.00D，平均(-4.68±1.05)D；Ⅱ组：31只眼，-6.25～-16.50D,平均(-9.44±2.75)D。再次手术前全组裸眼视力为0.04～0.4，平均为0.24±0.13，最佳矫正视力≥1.0者46只眼，0.5～0.9者5只眼；残留近视屈光度在Ⅰ、Ⅱ组分别为(-2.09±0.82)D，(-4.19±2.03)D；近视散光分别为(-0.60±0.20)D(5只眼，25.0%)，(-0.75±0.41)D(9只眼，29.0%)。在第Ⅱ组有8只眼haze≥2级(分级方法参照夏晓波等[4]分级标准)。
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2.再次手术的病例选择：(1)第1次PRK术后8个月以上，若伴有严重haze者需1年以上。(2)近视-1.00～-10.00D，裸眼视力<0.5。(3)连续3次复查(间隔1个月)，屈光度变化不超过0.50D。(4)角膜中央厚度≥450μm。(5)眼部无其他疾病，全身无特殊疾病。
3.方法：(1)术前检查及准备：检查视力，详细的眼前节及眼底检查，散瞳验光及复验，压平眼压计测量眼压，检测角膜曲率、角膜厚度及角膜地形图。术前半小时滴1%毛果芸香碱眼液1次及1%丁卡因3次。(2)选择与第1次手术同类型的美国VISX20/20型准分子激光仪，激光波长193nm，能量密度160mJ/cm2，脉冲频率5Hz。近视及近视散光采用单中心多区分步一次性切削法。术中采用准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy,PTK)，去除角膜中央区上皮及上皮下10～20μm瘢痕组织，切削直径为6mm；对于角膜透明或haze≤1级者，PTK切削深度为70μm；haze≥2级者则深度为75μm。然后球面切削按验光所得等值球镜度数再加上-0.75D后进行切削，柱面切削则按验光所得等值柱镜度数进行切削。术毕滴0.3%氟哌酸及润舒(每5ml含玻璃酸钠10mg，氯霉素12.5mg)眼液，涂0.5%四环素眼膏，无菌眼垫遮盖，并口服去痛片。术后第3天待上皮愈合后滴用1%百力特(predforte)眼液，每日3次，持续1个月。然后滴0.1%氟米龙(fluorometholone,FML)，每日3次，持续1个月，以后每个月递减1次，直至术后6个月。术后1、3、6、12个月定期复诊，检查内容同术前。全组随诊6～12个月，平均(8.7±3.0)个月。术后3天内，术眼均出现不同程度的眼痛、异物感、畏光流泪，但均较首次手术时轻，角膜上皮均于术后第3天愈合。
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4.统计学处理方法：本文数据采用两组配对t检验、χ2检验及方差分析。
结果
1.术后视力：再次手术后6个月全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为94.1%、66.7%、41.2%；其中在Ⅰ组分别为100.0%、70.0%、45.0%，在Ⅱ组分别为87.1%、64.5%、38.7%；在首次手术后角膜有2级以上haze的眼中分别为87.5%、50.0%及25.0%。再次手术后1年，全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为82.6%、65.2%、39.1%；在Ⅰ组分别为100.0%、75.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、60.0%、33.3%；在第2次手术前有2级以上haze的眼中分别为50.0%、25.0%、0.0%。全组术前、首次手术后及再次手术后末次复查时的最佳矫正视力分别为1.33±0.21、1.34±0.27及1.24±0.32(F=2.01，P>0.05)；再次手术后最佳矫正视力较再次手术前下降1行及2行以上者分别为21.6%、11.8%；上升1行及2行以上者分别为7.8%；不变者51.0%。
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2.术后近视：再次手术后6个月及1年时残留近视，在Ⅰ组分别为(-0.52±0.19)D(12只眼，60.0%)，(-0.67±0.12)D(3只眼，33.3%)；在Ⅱ组分别为(-1.71±2.32)D(17只眼，54.8%)，(-2.14±2.90)D(9只眼，64.3%)。近视散光在Ⅰ组分别为(-0.50)D(1只眼，5.0%)，(-0.83±0.47)D(3只眼，33.3%)；在Ⅱ组分别为(-0.64±0.26)D(7只眼，22.6%)，(-0.92±0.59)D(3只眼，21.4%)。全组再次术后末次复查时，实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、77.4%(χ2=5.23，P<0.05)。全组在±2.00D者为98.0%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、96.8%(χ2=0.66，P>0.05)。再次术后6～12个月，屈光回退的发生率为39.1%(屈光回退>0.25D)，在Ⅰ、Ⅱ组分别为22.2%、50.0%。
3.并发症：再次术后2～3个月haze发生最重，1年时最轻。3、6及12个月haze程度在Ⅰ组分别为(0.38±0.44)级、(0.23±0.46)级、(0.17±0.24)级，在Ⅱ组分别为(0.94±0.81)级、(0.84±0.96)级及(0.67±1.01)级，3个月时两组间差异有显著性(t=2.827，P<0.01)，6个月时两组间差异也有显著性(t=2.645,P<0.05)，但12个月时两组间差异无显著性(t=1.446,P>0.05)。其中在Ⅱ组有8只眼再次手术前haze≥2级，再次术后6～12个月，50%的眼haze≤1级，50%的眼haze≥2级，且裸眼视力较再次术前平均提高0.35±0.24。全组第1次手术及再次手术末次复查时haze的程度分别为(0.49±0.88)级、(0.41±0.77)级(t=0.487，P>0.05)。
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再次手术后6～12个月，全组17.6%的眼发生过矫，平均屈光度为(+0.69±0.37)D。全组术前、首次PRK术后及再次治疗术后末次眼压分别为(17.0±2.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)、(14.7±2.8)mmHg、(13.9±2.8)mmHg，首次PRK术后眼压较术前平均下降2.3mmHg，差异有显著性(t=4.075，P<0.001)。再次治疗后眼压较首次PRK术后平均下降0.8mmHg，差异无显著性(t=1.443，P>0.05)。但再次手术后眼压显著低于术前眼压(t=5.493，P<0.001)。3.9%的眼眼压>21mmHg，经停用皮质类固醇眼液及加用0.5%噻吗心安后眼压恢复正常。5.9%的眼在暗处视力下降及出现眩光现象。多数患者有眼干燥感及视近物疲劳症状。
讨论
PRK术后屈光回退及欠矫的发生与计划矫正的近视程度有关。我们[5]曾报道PRK术后因屈光回退或欠矫导致残留近视(≥1.00D)的发生率在低、中度近视和高度近视中分别为6.3%、50.8%。此外，在高度近视中，PRK治疗的另一个主要问题就是出现haze。临床上，严重haze、屈光回退及欠矫往往同时存在。然而，其确切的相关关系尚不十分清楚。局部应用高效的激素对部分患者可明显减轻haze的程度，减少屈光回退的发生，但对于有些患者却无效，因而寻求一种有效的治疗方法实属必要。国外文献报道[1,2,6]对首次PRK术后的欠矫及严重haze采取再次手术治疗，术后6～12个月，64.0%的术眼裸眼视力≥0.5，63.0%的术眼实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D，且术后haze的程度与首次PRK术后比较并无加重趋势。我们采用单中心多区分步切削方法，并结合PTK手术对首次PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze进行治疗，为了提高疗效，防止再次屈光回退及欠矫，术中在实际近视屈光度基础上增加-0.75D进行切削，术后局部给予强效激素治疗。结果表明，全组术后1年裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在Ⅰ组分别为100.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、33.3%，说明再次PRK手术对低、中度近视术后的残留近视更为有效。此外，再次治疗后haze的程度也较术前减轻，尤其是2级以上的haze，经再次手术后，50.0%的术眼haze≤1级，且裸眼视力平均提高0.35，其安全性得到肯定。我们[7]曾采用VISX20/20型准分子激光仪治疗-1.00～-16.00D的近视眼，术后1年裸眼视力≥0.5、1.0者在低、中度近视中分别为97.5%、77.5%，在高度近视中分别为80.3%、32.8%，尽管再次手术的疗效低于首次手术，但再次手术仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。
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Marshall等[8]研究证实，在猴眼首次PRK术后6个月，角膜上皮形态基本上接近正常猴眼角膜上皮，其厚度与正常眼角膜上皮比较，波动范围不超过5μm。切削区内角膜上皮和基质之间存在5～10μm的增生组织，主要成分为无细胞结缔组织，胶质纤维排列紊乱、成簇。若增生明显则在临床上表现为上皮下的雾状混浊。因此再次PRK手术时，在去除角膜上皮的同时，必须去除此层结缔组织，然后再进行基质切削。正常人眼的角膜上皮厚度约为50μm，从理论上推测PRK术后6个月角膜上皮厚度约为45～55μm，加上上皮下的结缔组织，总厚度约为50～65μm。由于再次手术后角膜上皮及上皮下的结缔组织增生更为明显，因而再次手术时去除上皮及上皮下瘢痕组织的总深度不得少于70μm，有利于防止术后的屈光回退、再次出现近视等。对于再次手术前有严重haze的眼，这种深度则应更大。本研究中对再次手术前角膜透明眼及haze≥2级的眼分别采用PTK切削70μm及75μm，为进一步防止术后结缔组织增生及屈光回退，在切削基质时，增加了-0.75D的球面切削，术后随访结果表明，达到了较为理想的效果。对于再次手术前haze≥2级的眼，基质切削前并不一定强求切除所有的瘢痕组织，因为再次术前所检查的屈光度值并不一定符合实际屈光度值，有可能偏大，因此可利用球面切削，将剩余的瘢痕组织切除，这样既可清除所有的瘢痕组织，又可提高再次PRK手术的准确性。然而，也可采用机械刮除方法去除上皮及上皮下瘢痕组织，但是理论上机械刮除方法对角膜创面的刺激性更大，相应地术后角膜创面的增生反应也更强烈，不利于角膜透明度的恢复及屈光度的稳定。对于以上两种方法临床效果的优劣，尚需进一步对比研究。
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王宏彬等[9]报道，高度近视眼(-6.00～-14.00D)首次PRK术后1年屈光回退超过0.25D者占85.8%，而本研究中高度近视眼再次手术后1年屈光回退者仅占50.0%，说明再次治疗结合强效的激素治疗有助于屈光稳定。本研究还发现，低、中度近视眼再次手术的预测性要明显优于高度近视眼，术后残留近视程度低于高度近视。
haze的发生是PRK的严重并发症，Seiler等[10]认为切削深度并不是影响haze形成的全部原因，切削的形状、个体的愈合反应及切削时每个脉冲对角膜细胞的刺激也是haze形成的重要原因。本组患者再次手术后6个月内，低、中度近视眼的haze程度显著低于高度近视眼，但1年时两者之间无明显差别，说明切削深度并不是haze形成的主要原因。全组再次手术后haze的程度较首次PRK手术后轻，其中8只眼高度近视首次术后发生2级以上的haze，经再次手术，50%的眼haze明显减轻。因此，PRK术后的严重haze可采用再次手术成功去除，且复发率较低。
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本研究中还发现再次手术后最佳矫正视力较再次手术前及首次手术前有所下降，但无明显差异，可能与偏中心切削、haze、不规则散光等因素有关。
本组首次PRK术后及再次手术后眼压较术前显著下降，可能与手术切削了前弹力层，角膜抵抗外来压力的能力下降，以及术后角膜变薄、强度降低等因素有关[11]，而眼压测量的方法是建立在每人角膜相同的基础上，因而眼压读数的下降并非真正的眼压改变。
综上所述，再次PRK结合PTK手术是治疗首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze的有效、安全的方法，能进一步有效地提高PRK手术的成功率，且不增加并发症。但必须强调手术时机应选择在首次PRK术后8个月以后，且屈光状态稳定3个月以上。当然，对于其1年以上的远期疗效和迟发性并发症尚有待于进一步探讨。
本课题受湖南省科委科研基金资助[基金编号01-952-81-4(2)及01-952-81-5]
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参考文献
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4 夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.影响角膜上皮下雾状混浊形成的多因素分析.湖南医科大学学报，1997,22:81-83.
5 夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.准分子激光屈光性角膜切削术并发症分析.中国实用眼科杂志，1997,10:597-600.
6 Snibson GR, McCarty CA, Aldred GF, et al. Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy:the melbourne excimer laser group. Am J Ophthalmol, 1996,121:250-257.
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8 Marshall J, Trokel SL, Rothery S, et al. Long-term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Ophthalmology, 1988,95:1411-1421.
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9 王宏彬，张薇，向里南,等. 准分子激光屈光性角膜切削术治疗高度近视的疗效分析. 中华眼科杂志，1998,34:47-49.
10 Seiler T,Holschbach A,Derse M,et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology, 1994, 101:153-160.
11 Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, et al. Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy:correlation with pretreatment myopia. Ophthalmology, 1997,104:355-359.
(收稿：1998-11-10 修回：1999-02-05), 百拇医药
单位：410008长沙，湖南医科大学附属湘雅医院眼科激光中心
关键词：近视；准分子激光角膜切削术
中华眼科杂志990313 【摘要】 目的 评价准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重角膜上皮下雾状混浊(haze)而再次手术治疗的疗效及安全性。方法 采用准分子激光仪对-1.00～-16.50D的近视眼及近视散光患者进行治疗。PRK术后35例(51只眼)患者出现残留近视及严重haze。结合PRK手术及准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy, PTK)对以上患者进行再次治疗。结果 再次手术后12个月，全组裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在低、中度近视眼中分别为100.0%、50.0%，高度近视眼中分别为73.3%、33.3%。全组实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%。再次手术后haze程度比首次手术后轻。结论 首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze可以成功地再治疗，尽管再次治疗的成功率较首次手术低，但再次治疗仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。
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Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy XIA Xiaobo, LIU Shuangzhen, HUANG Peigang, et al. Ophthalmic Laser Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of reoperation of residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK). Methods A VISK 20/20 excimer laser was used to treat myopia of -1.00 to -16.50 diopters (spherical equivalent) at corneal plane. 35 patients (51 eyes) who had residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after initial PRK were retreated by using PRK and phototherapeutic keratectomy. Results At 12 months after retreatment, the rates of uncorrected visual acuity more than or equal to 10/20 or 20/20 were 82.6% and 39.1% respectively, 100.0% and 50.0% in myopia up to -6.00 D, 73.3% and 33.3% in myopia of -6.25 to -16.50 D respectively. 86.3% of eyes were within ±1.00 diopters of desired emmetropia. Corneal haze after retreatment was not greater than that observed after initial procedures. Conclusions The residual myopia because of regression, undercorrection with or without severe corneal haze after initial PRK can be successfully retreated. Although the therapeutic result of retreatment of PRK is less successful than that of the initial procedure, retreatment appears to enhance it.
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【Key words】 Myopia Excimer laser photorefractive keratectomy
目前，准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)是治疗近视及近视散光的主要方法之一，其有效性及安全性日益得到人们的肯定。然而，PRK术后出现的屈光回退、欠矫及严重的角膜上皮下雾状混浊(haze)等日益受到人们的关注。屈光回退及欠矫均可导致近视残留。局部加强激素应用对部分患者可减少屈光回退及haze的发生，但对其他一些患者则有必要实施再次手术治疗[1-3]。我们自1996年5月以来，对PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze的51只眼进行再次手术治疗，现将其疗效分析报告如下。
资料与方法
1.对象：从1995年2月至1998年2月，本中心对3527只眼近视及近视散光行PRK手术。其中35例(51只眼)患者因术后出现屈光回退、欠矫及严重haze而要求再次手术治疗。2次手术间隔时间为8～12个月，平均(9.6±1.9)个月。全组再次手术后均随访6个月以上，其中23只眼随访1年以上。35例中，男19例(28只眼)，女16例(23只眼)。右眼24只眼，左眼27只眼。年龄19～48岁，平均(28.7±7.6)岁。第1次手术前裸眼视力为0.02～0.3，平均0.09±0.06，最佳矫正视力≥1.0者48只眼；0.6～0.9者3只眼。近视屈光度为-2.75～-16.50D，平均(-7.57±3.23)D，其中35只眼合并-0.50～-2.00D的近视散光，平均(-0.92±0.40)D。按近视屈光度分为两组，Ⅰ组：20只眼，-2.75～-6.00D，平均(-4.68±1.05)D；Ⅱ组：31只眼，-6.25～-16.50D,平均(-9.44±2.75)D。再次手术前全组裸眼视力为0.04～0.4，平均为0.24±0.13，最佳矫正视力≥1.0者46只眼，0.5～0.9者5只眼；残留近视屈光度在Ⅰ、Ⅱ组分别为(-2.09±0.82)D，(-4.19±2.03)D；近视散光分别为(-0.60±0.20)D(5只眼，25.0%)，(-0.75±0.41)D(9只眼，29.0%)。在第Ⅱ组有8只眼haze≥2级(分级方法参照夏晓波等[4]分级标准)。
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2.再次手术的病例选择：(1)第1次PRK术后8个月以上，若伴有严重haze者需1年以上。(2)近视-1.00～-10.00D，裸眼视力<0.5。(3)连续3次复查(间隔1个月)，屈光度变化不超过0.50D。(4)角膜中央厚度≥450μm。(5)眼部无其他疾病，全身无特殊疾病。
3.方法：(1)术前检查及准备：检查视力，详细的眼前节及眼底检查，散瞳验光及复验，压平眼压计测量眼压，检测角膜曲率、角膜厚度及角膜地形图。术前半小时滴1%毛果芸香碱眼液1次及1%丁卡因3次。(2)选择与第1次手术同类型的美国VISX20/20型准分子激光仪，激光波长193nm，能量密度160mJ/cm2，脉冲频率5Hz。近视及近视散光采用单中心多区分步一次性切削法。术中采用准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy,PTK)，去除角膜中央区上皮及上皮下10～20μm瘢痕组织，切削直径为6mm；对于角膜透明或haze≤1级者，PTK切削深度为70μm；haze≥2级者则深度为75μm。然后球面切削按验光所得等值球镜度数再加上-0.75D后进行切削，柱面切削则按验光所得等值柱镜度数进行切削。术毕滴0.3%氟哌酸及润舒(每5ml含玻璃酸钠10mg，氯霉素12.5mg)眼液，涂0.5%四环素眼膏，无菌眼垫遮盖，并口服去痛片。术后第3天待上皮愈合后滴用1%百力特(predforte)眼液，每日3次，持续1个月。然后滴0.1%氟米龙(fluorometholone,FML)，每日3次，持续1个月，以后每个月递减1次，直至术后6个月。术后1、3、6、12个月定期复诊，检查内容同术前。全组随诊6～12个月，平均(8.7±3.0)个月。术后3天内，术眼均出现不同程度的眼痛、异物感、畏光流泪，但均较首次手术时轻，角膜上皮均于术后第3天愈合。
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4.统计学处理方法：本文数据采用两组配对t检验、χ2检验及方差分析。
结果
1.术后视力：再次手术后6个月全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为94.1%、66.7%、41.2%；其中在Ⅰ组分别为100.0%、70.0%、45.0%，在Ⅱ组分别为87.1%、64.5%、38.7%；在首次手术后角膜有2级以上haze的眼中分别为87.5%、50.0%及25.0%。再次手术后1年，全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为82.6%、65.2%、39.1%；在Ⅰ组分别为100.0%、75.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、60.0%、33.3%；在第2次手术前有2级以上haze的眼中分别为50.0%、25.0%、0.0%。全组术前、首次手术后及再次手术后末次复查时的最佳矫正视力分别为1.33±0.21、1.34±0.27及1.24±0.32(F=2.01，P>0.05)；再次手术后最佳矫正视力较再次手术前下降1行及2行以上者分别为21.6%、11.8%；上升1行及2行以上者分别为7.8%；不变者51.0%。
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2.术后近视：再次手术后6个月及1年时残留近视，在Ⅰ组分别为(-0.52±0.19)D(12只眼，60.0%)，(-0.67±0.12)D(3只眼，33.3%)；在Ⅱ组分别为(-1.71±2.32)D(17只眼，54.8%)，(-2.14±2.90)D(9只眼，64.3%)。近视散光在Ⅰ组分别为(-0.50)D(1只眼，5.0%)，(-0.83±0.47)D(3只眼，33.3%)；在Ⅱ组分别为(-0.64±0.26)D(7只眼，22.6%)，(-0.92±0.59)D(3只眼，21.4%)。全组再次术后末次复查时，实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、77.4%(χ2=5.23，P<0.05)。全组在±2.00D者为98.0%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、96.8%(χ2=0.66，P>0.05)。再次术后6～12个月，屈光回退的发生率为39.1%(屈光回退>0.25D)，在Ⅰ、Ⅱ组分别为22.2%、50.0%。
3.并发症：再次术后2～3个月haze发生最重，1年时最轻。3、6及12个月haze程度在Ⅰ组分别为(0.38±0.44)级、(0.23±0.46)级、(0.17±0.24)级，在Ⅱ组分别为(0.94±0.81)级、(0.84±0.96)级及(0.67±1.01)级，3个月时两组间差异有显著性(t=2.827，P<0.01)，6个月时两组间差异也有显著性(t=2.645,P<0.05)，但12个月时两组间差异无显著性(t=1.446,P>0.05)。其中在Ⅱ组有8只眼再次手术前haze≥2级，再次术后6～12个月，50%的眼haze≤1级，50%的眼haze≥2级，且裸眼视力较再次术前平均提高0.35±0.24。全组第1次手术及再次手术末次复查时haze的程度分别为(0.49±0.88)级、(0.41±0.77)级(t=0.487，P>0.05)。
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再次手术后6～12个月，全组17.6%的眼发生过矫，平均屈光度为(+0.69±0.37)D。全组术前、首次PRK术后及再次治疗术后末次眼压分别为(17.0±2.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)、(14.7±2.8)mmHg、(13.9±2.8)mmHg，首次PRK术后眼压较术前平均下降2.3mmHg，差异有显著性(t=4.075，P<0.001)。再次治疗后眼压较首次PRK术后平均下降0.8mmHg，差异无显著性(t=1.443，P>0.05)。但再次手术后眼压显著低于术前眼压(t=5.493，P<0.001)。3.9%的眼眼压>21mmHg，经停用皮质类固醇眼液及加用0.5%噻吗心安后眼压恢复正常。5.9%的眼在暗处视力下降及出现眩光现象。多数患者有眼干燥感及视近物疲劳症状。
讨论
PRK术后屈光回退及欠矫的发生与计划矫正的近视程度有关。我们[5]曾报道PRK术后因屈光回退或欠矫导致残留近视(≥1.00D)的发生率在低、中度近视和高度近视中分别为6.3%、50.8%。此外，在高度近视中，PRK治疗的另一个主要问题就是出现haze。临床上，严重haze、屈光回退及欠矫往往同时存在。然而，其确切的相关关系尚不十分清楚。局部应用高效的激素对部分患者可明显减轻haze的程度，减少屈光回退的发生，但对于有些患者却无效，因而寻求一种有效的治疗方法实属必要。国外文献报道[1,2,6]对首次PRK术后的欠矫及严重haze采取再次手术治疗，术后6～12个月，64.0%的术眼裸眼视力≥0.5，63.0%的术眼实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D，且术后haze的程度与首次PRK术后比较并无加重趋势。我们采用单中心多区分步切削方法，并结合PTK手术对首次PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze进行治疗，为了提高疗效，防止再次屈光回退及欠矫，术中在实际近视屈光度基础上增加-0.75D进行切削，术后局部给予强效激素治疗。结果表明，全组术后1年裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在Ⅰ组分别为100.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、33.3%，说明再次PRK手术对低、中度近视术后的残留近视更为有效。此外，再次治疗后haze的程度也较术前减轻，尤其是2级以上的haze，经再次手术后，50.0%的术眼haze≤1级，且裸眼视力平均提高0.35，其安全性得到肯定。我们[7]曾采用VISX20/20型准分子激光仪治疗-1.00～-16.00D的近视眼，术后1年裸眼视力≥0.5、1.0者在低、中度近视中分别为97.5%、77.5%，在高度近视中分别为80.3%、32.8%，尽管再次手术的疗效低于首次手术，但再次手术仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。
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Marshall等[8]研究证实，在猴眼首次PRK术后6个月，角膜上皮形态基本上接近正常猴眼角膜上皮，其厚度与正常眼角膜上皮比较，波动范围不超过5μm。切削区内角膜上皮和基质之间存在5～10μm的增生组织，主要成分为无细胞结缔组织，胶质纤维排列紊乱、成簇。若增生明显则在临床上表现为上皮下的雾状混浊。因此再次PRK手术时，在去除角膜上皮的同时，必须去除此层结缔组织，然后再进行基质切削。正常人眼的角膜上皮厚度约为50μm，从理论上推测PRK术后6个月角膜上皮厚度约为45～55μm，加上上皮下的结缔组织，总厚度约为50～65μm。由于再次手术后角膜上皮及上皮下的结缔组织增生更为明显，因而再次手术时去除上皮及上皮下瘢痕组织的总深度不得少于70μm，有利于防止术后的屈光回退、再次出现近视等。对于再次手术前有严重haze的眼，这种深度则应更大。本研究中对再次手术前角膜透明眼及haze≥2级的眼分别采用PTK切削70μm及75μm，为进一步防止术后结缔组织增生及屈光回退，在切削基质时，增加了-0.75D的球面切削，术后随访结果表明，达到了较为理想的效果。对于再次手术前haze≥2级的眼，基质切削前并不一定强求切除所有的瘢痕组织，因为再次术前所检查的屈光度值并不一定符合实际屈光度值，有可能偏大，因此可利用球面切削，将剩余的瘢痕组织切除，这样既可清除所有的瘢痕组织，又可提高再次PRK手术的准确性。然而，也可采用机械刮除方法去除上皮及上皮下瘢痕组织，但是理论上机械刮除方法对角膜创面的刺激性更大，相应地术后角膜创面的增生反应也更强烈，不利于角膜透明度的恢复及屈光度的稳定。对于以上两种方法临床效果的优劣，尚需进一步对比研究。
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王宏彬等[9]报道，高度近视眼(-6.00～-14.00D)首次PRK术后1年屈光回退超过0.25D者占85.8%，而本研究中高度近视眼再次手术后1年屈光回退者仅占50.0%，说明再次治疗结合强效的激素治疗有助于屈光稳定。本研究还发现，低、中度近视眼再次手术的预测性要明显优于高度近视眼，术后残留近视程度低于高度近视。
haze的发生是PRK的严重并发症，Seiler等[10]认为切削深度并不是影响haze形成的全部原因，切削的形状、个体的愈合反应及切削时每个脉冲对角膜细胞的刺激也是haze形成的重要原因。本组患者再次手术后6个月内，低、中度近视眼的haze程度显著低于高度近视眼，但1年时两者之间无明显差别，说明切削深度并不是haze形成的主要原因。全组再次手术后haze的程度较首次PRK手术后轻，其中8只眼高度近视首次术后发生2级以上的haze，经再次手术，50%的眼haze明显减轻。因此，PRK术后的严重haze可采用再次手术成功去除，且复发率较低。
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本研究中还发现再次手术后最佳矫正视力较再次手术前及首次手术前有所下降，但无明显差异，可能与偏中心切削、haze、不规则散光等因素有关。
本组首次PRK术后及再次手术后眼压较术前显著下降，可能与手术切削了前弹力层，角膜抵抗外来压力的能力下降，以及术后角膜变薄、强度降低等因素有关[11]，而眼压测量的方法是建立在每人角膜相同的基础上，因而眼压读数的下降并非真正的眼压改变。
综上所述，再次PRK结合PTK手术是治疗首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze的有效、安全的方法，能进一步有效地提高PRK手术的成功率，且不增加并发症。但必须强调手术时机应选择在首次PRK术后8个月以后，且屈光状态稳定3个月以上。当然，对于其1年以上的远期疗效和迟发性并发症尚有待于进一步探讨。
本课题受湖南省科委科研基金资助[基金编号01-952-81-4(2)及01-952-81-5]
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参考文献
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2 Lawless MA, Cohen PR, Rogers CM. Retreatment of undercorrected photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg, 1994,10 (2 Suppl):S174-177.
3 Epstein D, Tengroth B, Fagerholm P, et al. Excimer retreatment of regression after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol, 1994,117:456-461.
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4 夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.影响角膜上皮下雾状混浊形成的多因素分析.湖南医科大学学报，1997,22:81-83.
5 夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.准分子激光屈光性角膜切削术并发症分析.中国实用眼科杂志，1997,10:597-600.
6 Snibson GR, McCarty CA, Aldred GF, et al. Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy:the melbourne excimer laser group. Am J Ophthalmol, 1996,121:250-257.
7 夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.影响准分子激光屈光性角膜切削术疗效的多因素分析.眼科学报，1997,13:75-78.
8 Marshall J, Trokel SL, Rothery S, et al. Long-term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Ophthalmology, 1988,95:1411-1421.
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9 王宏彬，张薇，向里南,等. 准分子激光屈光性角膜切削术治疗高度近视的疗效分析. 中华眼科杂志，1998,34:47-49.
10 Seiler T,Holschbach A,Derse M,et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology, 1994, 101:153-160.
11 Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, et al. Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy:correlation with pretreatment myopia. Ophthalmology, 1997,104:355-359.
(收稿：1998-11-10 修回：1999-02-05), 百拇医药