表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术
作者：卢奕 陆国生 罗怡 金怡萍
单位：200031上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990321 白内障超声乳化术近年在我国迅速发展，手术技巧上的完善及材料上的改进，包括折叠式人工晶体的应用已使手术日趋完美[1-3]。在熟练掌握超声乳化术的各种技术后，为使手术更加安全，减少球后麻醉的并发症，迅速恢复视力，尝试表面麻醉(表麻)下的可行性，我们将非选择性100只眼表麻下超声乳化术的结果，总结如下。
一、资料和方法
1.一般资料:1998年5～7月间，非选择性连续性地选取各种类型白内障93例(100只眼),包括老年性85只眼，先天性4只眼，并发性8只眼，外伤性3只眼。其中男44例，女49例；年龄14～92岁，平均(66.2±12.3)岁。术前最佳矫正视力从光感至0.4，其他术前常规检查不在此描述。术后1天，2周，1个月分别随访。超声乳化主机采用瑞士Oertli和美国Alcon公司的UniversalⅡ。
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2.手术方法:术前准备按白内障常规手术。采用表麻,术前共2次,分别于患者洗眼前及放置开睑器后各1次,每次2或3滴麻醉剂,麻醉剂采用1%丁卡因或爱尔卡因(美国Alcon公司)。术前不使用任何全身镇静剂或镇痛剂，眼球也不加压。手术方法,前10只眼采用透明角膜或角膜缘切口，植入PMMA人工晶体8只眼和折叠式人工晶体2只眼，随访2周，发现可产生1.00～2.50DC散光；故后90只眼改用常规巩膜隧道切口，术中不用电凝或烧灼止血，不做上直肌牵引，患者眼位除其配合外，应用显微有齿镊轻拉球结膜转动眼球，眼内超声乳化的操作，主要以侧切口的第2器械以及超声乳化针固定眼球，Ⅲ～Ⅳ级核的超声乳化大量采用各种劈核技术，以缩短乳化时间。手术操作时间一般在8～12min,少数超过15min。平均核超声乳化时间,0～Ⅰ级(14只眼)5.6s(0～12s),Ⅱ级(37只眼)22.1s(11～28s),Ⅲ级(36只眼)49.7s(29～78s),Ⅳ级(13只眼)86.7s(54～168s)。植入5.5mm和6.0mm光学直径PMMA人工晶体分别为72只眼和2只眼,折叠式人工晶体26只眼。
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二、结果
1.术后视力：对93只眼无明显眼底病变者进行统计，术后1天和2周内裸眼或矫正视力≥0.5者分别为87%和95%。
2.并发症:后囊膜破裂3只眼,1只眼发生在IV级核超声时破裂,2只眼在吸晶体皮质时破裂；其中1只眼手术中即行晶体和前玻璃体切除,1只眼囊袋内植入5.5mmPMMA人工晶体,2只眼睫状沟固定植入6.0mmPMMA人工晶体。术中少数患者在接触或牵拉虹膜时有不适或疼痛感觉，但均能耐受并配合完成手术。
三、讨论
白内障手术的麻醉方法有全麻，球后或球周麻醉，球结膜下及表面麻醉。国内外目前最常用的麻醉是球后或球周麻醉，表麻下白内障手术是白内障手术的一大进展,根据一份随机抽样调查报告[4]，在美国约有14%的白内障手术应用表麻或球结膜下麻醉,而加拿大的表麻率为1%，在西班牙及丹麦则为0。在本组非选择连续性病例中完成100只眼表麻下的超声乳化术，术后视力恢复情况与过去常规球后或球旁麻醉结果无明显差异[1，2]。
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表面麻醉可以避免球后或球周麻醉诸多并发症，尤其对患有全身疾病如心血管疾病患者，手术安全性增加，扩大了手术适应证，表麻下手术也能明显提高手术速度,而且能迅速恢复视力,并使手术操作简化。Jolliffe等[5]和Zehetmayer等[6]均报道了表面麻醉的可行性,并认为较球后或球周麻醉更安全,Claoue等[7]认为表面麻醉在小切口白内障手术时是适合的,并不影响手术本身的安全性,主要优点是避免了球后或球周麻醉的并发症。所以，他们的白内障手术只用表面麻醉和全身麻醉。
Mclntyre[8]指出超声乳化术中表麻下操作的危险性，他认为某些焦虑的患者在表麻下进行手术会有危险，而术前很难鉴别这些患者。我们的经验是，在较短的手术时间内(≤15min)绝大多数患者配合良好，少数患者(约≤5%)即使配合欠佳，只要手术娴熟并掌握表麻下手术操作的一些技巧,也是可以顺利完成手术的。从白内障囊外手术过渡到超声乳化术，也即从开放式大切口到相对封闭的小切口，使表麻下手术的安全有较好保障。本研究中有1例因后囊膜破裂而行晶体及前玻璃体切除的患者，并未增加球后或球周麻醉，也顺利完成了手术，说明表面麻醉的有效性。
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表麻下手术操作特点是：(1)尽量减少操作时间。在本组患者中，术前不压眼球，不牵上直肌，剪开球结膜不止血，眼内超声操作时，大量采用劈核(chop)技术，因而不仅能对Ⅳ级硬核有效完成超声乳化，而且超声乳化时间短，平均仅86.7s，全部手术时间一般在8～12min。少数手术时间超过15min者，则患者配合程度明显下降，操作难度明显增加，说明控制手术操作时间在完成表麻手术的重要性。(2)术中除患者的配合外，应用侧切口进入的第2器械及超声乳化针对眼球的固定作用效果明显，其它步骤的操作用显微有齿镊可固定眼球。(3)并非表麻下手术均做透明角膜切口。Carreno[9]认为在小切口白内障人工晶体手术中表面麻醉是一个重要进步,其唯一适应证是通过透明角膜隧道活瓣自闭性切口结合植入折叠式人工晶体的超声乳化术。事实上，本研究已证明表麻下完全可做巩膜隧道切口而完成手术。关于表面麻醉剂，经观察爱尔卡因明显优于1%丁卡因，爱尔卡因有效成分是0.5%盐酸丙氧苯卡因，麻醉作用于20s内开始，可持续15min，对角膜上皮毒性小，术中很少引起角膜上皮混浊，而1%丁卡因在术中发生角膜上皮混浊的情况很普遍。另外，爱尔卡因的镇痛效果也明显强于1%丁卡因。为使患者术中不产生不适或疼痛，眼内操作应避免损伤或接触虹膜，这一点也很重要。
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掌握表麻下白内障超声乳化术,使白内障手术变得更加简便、安全、舒适并更快恢复视力。在目前国内白内障致盲仍然很严重的情况下,提高手术速度和质量,减少成本,为更多的患者提供更好的服务,有重大意义。
志谢 台湾李德孝教授
参考文献
1 姚克，姜节凯，徐雯，等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34：87-89.
2 朱思泉，吴笑梅，许冰.硬核性白内障超声乳化吸除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34：90-92.
3 何守志，李朝辉，王文田，等.囊前旋转切削超声乳化技术.中华眼科杂志，1998，34：96-98.
4 Norregaard JC, Schein OD, Bellan L, et al. International variation in anesthesia care during cataract surgery: results from the international cataract surgery outcome study. Arch Ophthalmol,1997, 115:1304-1308.
, 百拇医药
5 Jolliffe DM, Abdel-Khalek MN, Norton AC. A comparison of topical anesthesia and retrobulbar block for cataract surgery. Eye,1997,11:858-862.
6 Zehetmayer M, Rainer G, Turnheim K, et al. Topical anesthesia with PH-adjusted versus standard lidocaine 4% for clear corneal cataract surgery. J Cataract Refract Surg,1997, 23:1390-1393.
7 Claoue C, Lanigan C. Topical anesthesia for cataract surgery. Austral New Zeal J Ophthalmol, 1997, 25:265-268.
8 Mclntyre D.表面麻醉的危险.黄一飞，译.眼科精粹，1998，26: 2-3.
9 Carreno E.表面麻醉.金红颍，译.眼科精粹，1996，24: 73-74.
(收稿:1998-10-28 修回: 1999-01-23), 百拇医药
单位：200031上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990321 白内障超声乳化术近年在我国迅速发展，手术技巧上的完善及材料上的改进，包括折叠式人工晶体的应用已使手术日趋完美[1-3]。在熟练掌握超声乳化术的各种技术后，为使手术更加安全，减少球后麻醉的并发症，迅速恢复视力，尝试表面麻醉(表麻)下的可行性，我们将非选择性100只眼表麻下超声乳化术的结果，总结如下。
一、资料和方法
1.一般资料:1998年5～7月间，非选择性连续性地选取各种类型白内障93例(100只眼),包括老年性85只眼，先天性4只眼，并发性8只眼，外伤性3只眼。其中男44例，女49例；年龄14～92岁，平均(66.2±12.3)岁。术前最佳矫正视力从光感至0.4，其他术前常规检查不在此描述。术后1天，2周，1个月分别随访。超声乳化主机采用瑞士Oertli和美国Alcon公司的UniversalⅡ。
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2.手术方法:术前准备按白内障常规手术。采用表麻,术前共2次,分别于患者洗眼前及放置开睑器后各1次,每次2或3滴麻醉剂,麻醉剂采用1%丁卡因或爱尔卡因(美国Alcon公司)。术前不使用任何全身镇静剂或镇痛剂，眼球也不加压。手术方法,前10只眼采用透明角膜或角膜缘切口，植入PMMA人工晶体8只眼和折叠式人工晶体2只眼，随访2周，发现可产生1.00～2.50DC散光；故后90只眼改用常规巩膜隧道切口，术中不用电凝或烧灼止血，不做上直肌牵引，患者眼位除其配合外，应用显微有齿镊轻拉球结膜转动眼球，眼内超声乳化的操作，主要以侧切口的第2器械以及超声乳化针固定眼球，Ⅲ～Ⅳ级核的超声乳化大量采用各种劈核技术，以缩短乳化时间。手术操作时间一般在8～12min,少数超过15min。平均核超声乳化时间,0～Ⅰ级(14只眼)5.6s(0～12s),Ⅱ级(37只眼)22.1s(11～28s),Ⅲ级(36只眼)49.7s(29～78s),Ⅳ级(13只眼)86.7s(54～168s)。植入5.5mm和6.0mm光学直径PMMA人工晶体分别为72只眼和2只眼,折叠式人工晶体26只眼。
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二、结果
1.术后视力：对93只眼无明显眼底病变者进行统计，术后1天和2周内裸眼或矫正视力≥0.5者分别为87%和95%。
2.并发症:后囊膜破裂3只眼,1只眼发生在IV级核超声时破裂,2只眼在吸晶体皮质时破裂；其中1只眼手术中即行晶体和前玻璃体切除,1只眼囊袋内植入5.5mmPMMA人工晶体,2只眼睫状沟固定植入6.0mmPMMA人工晶体。术中少数患者在接触或牵拉虹膜时有不适或疼痛感觉，但均能耐受并配合完成手术。
三、讨论
白内障手术的麻醉方法有全麻，球后或球周麻醉，球结膜下及表面麻醉。国内外目前最常用的麻醉是球后或球周麻醉，表麻下白内障手术是白内障手术的一大进展,根据一份随机抽样调查报告[4]，在美国约有14%的白内障手术应用表麻或球结膜下麻醉,而加拿大的表麻率为1%，在西班牙及丹麦则为0。在本组非选择连续性病例中完成100只眼表麻下的超声乳化术，术后视力恢复情况与过去常规球后或球旁麻醉结果无明显差异[1，2]。
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表面麻醉可以避免球后或球周麻醉诸多并发症，尤其对患有全身疾病如心血管疾病患者，手术安全性增加，扩大了手术适应证，表麻下手术也能明显提高手术速度,而且能迅速恢复视力,并使手术操作简化。Jolliffe等[5]和Zehetmayer等[6]均报道了表面麻醉的可行性,并认为较球后或球周麻醉更安全,Claoue等[7]认为表面麻醉在小切口白内障手术时是适合的,并不影响手术本身的安全性,主要优点是避免了球后或球周麻醉的并发症。所以，他们的白内障手术只用表面麻醉和全身麻醉。
Mclntyre[8]指出超声乳化术中表麻下操作的危险性，他认为某些焦虑的患者在表麻下进行手术会有危险，而术前很难鉴别这些患者。我们的经验是，在较短的手术时间内(≤15min)绝大多数患者配合良好，少数患者(约≤5%)即使配合欠佳，只要手术娴熟并掌握表麻下手术操作的一些技巧,也是可以顺利完成手术的。从白内障囊外手术过渡到超声乳化术，也即从开放式大切口到相对封闭的小切口，使表麻下手术的安全有较好保障。本研究中有1例因后囊膜破裂而行晶体及前玻璃体切除的患者，并未增加球后或球周麻醉，也顺利完成了手术，说明表面麻醉的有效性。
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表麻下手术操作特点是：(1)尽量减少操作时间。在本组患者中，术前不压眼球，不牵上直肌，剪开球结膜不止血，眼内超声操作时，大量采用劈核(chop)技术，因而不仅能对Ⅳ级硬核有效完成超声乳化，而且超声乳化时间短，平均仅86.7s，全部手术时间一般在8～12min。少数手术时间超过15min者，则患者配合程度明显下降，操作难度明显增加，说明控制手术操作时间在完成表麻手术的重要性。(2)术中除患者的配合外，应用侧切口进入的第2器械及超声乳化针对眼球的固定作用效果明显，其它步骤的操作用显微有齿镊可固定眼球。(3)并非表麻下手术均做透明角膜切口。Carreno[9]认为在小切口白内障人工晶体手术中表面麻醉是一个重要进步,其唯一适应证是通过透明角膜隧道活瓣自闭性切口结合植入折叠式人工晶体的超声乳化术。事实上，本研究已证明表麻下完全可做巩膜隧道切口而完成手术。关于表面麻醉剂，经观察爱尔卡因明显优于1%丁卡因，爱尔卡因有效成分是0.5%盐酸丙氧苯卡因，麻醉作用于20s内开始，可持续15min，对角膜上皮毒性小，术中很少引起角膜上皮混浊，而1%丁卡因在术中发生角膜上皮混浊的情况很普遍。另外，爱尔卡因的镇痛效果也明显强于1%丁卡因。为使患者术中不产生不适或疼痛，眼内操作应避免损伤或接触虹膜，这一点也很重要。
, 百拇医药
掌握表麻下白内障超声乳化术,使白内障手术变得更加简便、安全、舒适并更快恢复视力。在目前国内白内障致盲仍然很严重的情况下,提高手术速度和质量,减少成本,为更多的患者提供更好的服务,有重大意义。
志谢 台湾李德孝教授
参考文献
1 姚克，姜节凯，徐雯，等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34：87-89.
2 朱思泉，吴笑梅，许冰.硬核性白内障超声乳化吸除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34：90-92.
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4 Norregaard JC, Schein OD, Bellan L, et al. International variation in anesthesia care during cataract surgery: results from the international cataract surgery outcome study. Arch Ophthalmol,1997, 115:1304-1308.
, 百拇医药
5 Jolliffe DM, Abdel-Khalek MN, Norton AC. A comparison of topical anesthesia and retrobulbar block for cataract surgery. Eye,1997,11:858-862.
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7 Claoue C, Lanigan C. Topical anesthesia for cataract surgery. Austral New Zeal J Ophthalmol, 1997, 25:265-268.
8 Mclntyre D.表面麻醉的危险.黄一飞，译.眼科精粹，1998，26: 2-3.
9 Carreno E.表面麻醉.金红颍，译.眼科精粹，1996，24: 73-74.
(收稿:1998-10-28 修回: 1999-01-23), 百拇医药