抗青光眼术后前房延缓形成11例分析
作者：陈淑英
单位：北京市通县潞河医院眼科，101149
关键词：青光眼/外科学；前房
眼科OPHTHALMOLOGY IN CHINA1999年 第8卷 第3期 Vol 分类号 R775
前房延缓形成是抗青光眼术后常见并发症，历来受到眼科医师关注。因为处理不当，不仅影响手术效果，还可导致严重的并发症。笔者自1984～1997年共行各种抗青光眼手术96只眼，有11只眼发生了前房延缓形成。
1 材料与方法
1.1 对象 本组抗青光眼手术病例共75例96只眼。男性20例，女性55例，男∶女为1∶2.75。年龄41～80岁，平均53岁。45岁以下3例4只眼，46～59岁24例30只眼，60岁以上48例62眼。
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1.2 青光眼类型 原发性急性闭角型青光眼52只眼，原发性慢性闭角型青光眼23只眼，原发性开角型青光眼21只眼。
1.3 术前眼压 <3.2kPa(24mmHg)51只眼，3.2～6.67kPa(24～50mmHg)30只眼，>6.67kPa(50mmHg)15只眼。
1.4 手术类型 虹膜周边切除术15只眼，虹膜守孔术10只眼，巩膜咬切术23只眼，深层巩膜咬切术48只眼。
1.5 前房延缓形成的标准 本文指术后第5天前房极浅或根本未形成者谓前房延缓形成。
2 结果
96只眼中术后第1天前房略浅或基本正常者24只眼(25%)，2～5天前房逐渐形成基本正常者61只眼(63.54%)，11只眼(11.46%)前房延缓形成，其中1只眼术后21天前房逐渐正常。11只眼前房延缓形成中眼压均偏低，未见恶性青光眼发生。
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3 讨论
3.1 前房延缓形成的发生率
本文前房延缓形成的发生率为11.46%，低于参考文献[2～4](分别为27.3%、32.98%、22.66%)。深层巩膜咬切术为6.25%，亦低于文献[3，4](分别为46.8%、23.87%)。而虹膜守孔术为10%，高于文献[1，2](分别为6.67%、8.11%)，低于文献[1](25.42%)。本文虹膜周边切除术未发生前房延缓形成，而文献[1～4]均有发生(分别为1.21%、5.56%、3.39%、6.67%)。以上差别可能与本文全部病例手术均由作者一人操作，而其它文献系多人操作有关，此外本文以深层巩膜咬切术与虹膜周边切除术为主，浅前房发生率亦低。也可能与相同术式的手术例数的多少有关。
3.2 低眼压性前房延缓形成的原因
3.2.1 滤过太甚 本组11只眼中4只眼结膜滤过泡大、弥漫，手术后中轴前房极浅。经适当加压、散瞳、口服醋氮酰胺等治疗，前房于术后8～14天内逐渐形成。
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3.2.2 滤过泡结膜伤口渗漏 本组前房延缓形成的病例中，发现1例前房根本未形成者，滤过泡不显，上方结膜伤口溪流试验阳性，经伤口修补后第2天前房基本形成，后逐渐恢复正常。
3.2.3 术后前房内反应严重 本组前房延缓形成的11只眼中，术后前房内反应均较严重，有大量的纤维素蛋白渗出。原因可能与这11只眼术前眼压难控制或术前高眼压有直接关系。因眼压高，房水不能正常循环，而且睫状体充血、水肿，术前前房内有炎症反应。加之手术刺激，加重了原有的前房内反应。此外可能与手术中操作过多有关。凡前房内反应重者，虹膜均有不同程度的后粘连，散瞳也较困难，并且维持时间短。经局部、全身(必要时静脉点滴)使用激素，加强散瞳，前房内反应逐渐消退，散瞳也比较容易，前房也逐渐加深。
3.2.4 与术前眼压控制密切相关 高眼压下手术易造成房水突然放出而易形成脉胳膜脱离，而且术后反应重，从而发生前房延缓形成的机率就多。本组前房延缓形成的11只眼中，眼压6.67kPa以上(50mmHg以上)者有4只眼。从表1可以看出术前眼压越高前房延缓形成的发生率越高。
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表1 前房延缓形成与术前眼压控制的关系 术前眼压kPa
(mmHg)
<3.2
(<24)
3.2～6.67
(24～50)
>6.67
(>50)
发生率(%)
7.84
10
26.67
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发生眼数
(手术眼数)
4(51)
3(30)
4(15)
3.2.5 睫状体脉胳膜脱离 抗青光眼术后发生睫状体脉胳膜脱离并不少见，多发生于术后数日至2周内，表现为滤过泡扁平，前房浅或不形成或形成后又消失[4]。通过检眼镜观察眼底或/和B超可协助诊断脉胳膜脱离。而单纯睫状体脱离则需超声生物显微镜(UBM)明确诊断，有人报告用UBM发现18例睫状体或脉胳膜脱离[5]。造成睫状体脉胳膜脱离的原因可能与持续低眼压致使脉胳膜血管扩张，液体外漏有关。此外，手术创伤也可使前房与睫状体上腔沟通。本文1例经药物联合保守治疗无效，眼压偏低，术后中轴前房一直未形成，眼底检查未见明显脉胳膜脱离，于术后第8天在角膜缘后4mm处行巩膜切开脉胳膜上腔放液及前房注气术，术中放出约1ml淡黄色液体。术后第2天前房形成。
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3.2.6 与手术方式有关 本组施行的各种抗青光眼手术中，以深层巩膜咬切术发生前房延缓形成的发生率最低，而周边虹膜切除术未见发生(表2)。
表2 前房延缓形成与术式的关系 术 式
巩膜咬切
虹膜守孔
深层巩膜
咬切
周边虹膜
切除
发生率(%)
30.43
10
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6.25
0
发生眼数
(手术眼数)
7(23)
1(10)
3(48)
0(15)
除上述原因外，某些意外因素值得注意。我们曾遇2例前房已形成又变浅或基本消失者(未统计在延缓形成的11例中)。1例为前房形成第6天因不自觉揉眼前房消失，另1例为前房形成第7天因爬到床下找物突然感到眼疼，检查发现前房极浅。
3.3 前房延缓形成的预防和处理
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3.3.1 确定手术方式，选择手术时机 周边虹膜切除术适用于原发急性闭角型青光眼的临床前期、前驱期、部分间歇期，慢性闭角型青光眼初期。要根据前房角、眼压、视野、以及用药控制眼压情况综合筛选虹膜周边切除的适应证。不要人为地缩小这一术式范围，而扩大眼外引流的手术范围，以减少前房延缓形成的机率。
此外，应尽可能地将眼压控制正常或接近正常后再手术，迫不得已时才在高眼压下手术。对眼压已缓解的病例仍需使眼部充血及其它反应消退后眼压稳定一段时间再施行手术。否则，术后前房内反应大。本组11只眼前房延缓形成中，4只眼术前眼压在50mmHg以上，术后前房内均见纤维素性渗出。
3.3.2 术中操作要轻、准 切口不宜太靠后，不要超过巩膜突，长度以3～3.5mm为宜，应尽量在显微镜下手术(本组病例约70%)。此外，眼压高否均要避免发生房水突然外溢，减少不必要的操作，以避免发生滤过太强或睫状体脱离，减少术后结膜瘢痕形成。有利于滤过泡形成。
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3.3.3 术后严密观察和护理 要注意患者全身和眼局部情况，坚持每日2次裂隙灯检查，及时测定眼压，检查眼底，观察滤过泡的形状、大小、隆起度，角膜透明度，前房深度，晶体的透明度，瞳孔大小，虹膜粘连情况等，以便随时发现问题。此外，加强心理护理，向患者提出必要的劝告，以免意外情况发生。
3.3.4 前房延缓形成的处理 原则上首先是药物治疗，其次是手术治疗。
3.3.4.1 联合用药，积极保守治疗 尽量明确前房延缓形成的原因，有针对性地采取措施。合理使用激素(消除睫状体充血、水肿、减少前房内反应)，及时用高渗脱水剂，适当应用碳酸酐酶抑制剂(以减少房水生成，浓缩玻璃体，促使晶体虹膜隔后退，使前房加深)。正确选用睫状肌麻痹剂与散瞳剂联合应用，使晶体虹膜隔后退，避免和治疗虹膜后粘连，减少前房内反应，防止发生瞳孔阻滞。值得注意的是加压包扎的方法，仅适用于滤过过甚的病例，不应多用，部位一定要准确，力量要适中。
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本组11只眼前房延缓形成中，9只眼经上述综合治疗，前房逐渐形成，大部分1～2周内恢复正常。
3.3.4.2 前房重建术 何时手术各家意见不一[1～4]。一定要选择适当的手术时机，严格掌握适应证。手术与否不是看前房延缓形成的天数，而是取决中央前房深度，只要瞳孔区有裂隙前房，晶体未与角膜内皮接触，均可行药物保守治疗。一旦瞳孔区晶体与角膜内皮有接触，角膜发生水肿，应即刻手术。我们曾遇1例经保守治疗到术后21天前房逐渐形成的病例。本组2只眼行前房重建术，1例于前房消失第7天，行前房注气术，另1例前房消失第8天行巩膜切开放液加前房注气术，前房均得以恢复正常。
4 参考文献
1 孙世珉，刘焕业.虹膜嵌顿手术后前房延缓形成的发病机理及治疗探讨.中华眼科杂志，1981，17(3)：141.
2 谈松年，陈彬福.青光眼滤过术后前房延缓形成的探讨.中华眼科杂志，1981，17(3)：145.
3 孙芳娥，张希兰，刘英奇，等.青光眼术后前房延缓恢复的发病机理和治疗.实用眼科杂志，1984，2(1)：20.
4 王新，张海龙，薛华.青光眼滤过术后前房形成延缓75例分析.中国实用眼科杂志，1998，16(6)：357.
5 刘文，吴启崇，黄素英.前段玻璃体视网膜疾病的超声生物显微镜检查.中国实用眼科杂志，1998，16(6)：348.
1998-11-04收稿, http://www.100md.com
单位：北京市通县潞河医院眼科，101149
关键词：青光眼/外科学；前房
眼科OPHTHALMOLOGY IN CHINA1999年 第8卷 第3期 Vol 分类号 R775
前房延缓形成是抗青光眼术后常见并发症，历来受到眼科医师关注。因为处理不当，不仅影响手术效果，还可导致严重的并发症。笔者自1984～1997年共行各种抗青光眼手术96只眼，有11只眼发生了前房延缓形成。
1 材料与方法
1.1 对象 本组抗青光眼手术病例共75例96只眼。男性20例，女性55例，男∶女为1∶2.75。年龄41～80岁，平均53岁。45岁以下3例4只眼，46～59岁24例30只眼，60岁以上48例62眼。
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1.2 青光眼类型 原发性急性闭角型青光眼52只眼，原发性慢性闭角型青光眼23只眼，原发性开角型青光眼21只眼。
1.3 术前眼压 <3.2kPa(24mmHg)51只眼，3.2～6.67kPa(24～50mmHg)30只眼，>6.67kPa(50mmHg)15只眼。
1.4 手术类型 虹膜周边切除术15只眼，虹膜守孔术10只眼，巩膜咬切术23只眼，深层巩膜咬切术48只眼。
1.5 前房延缓形成的标准 本文指术后第5天前房极浅或根本未形成者谓前房延缓形成。
2 结果
96只眼中术后第1天前房略浅或基本正常者24只眼(25%)，2～5天前房逐渐形成基本正常者61只眼(63.54%)，11只眼(11.46%)前房延缓形成，其中1只眼术后21天前房逐渐正常。11只眼前房延缓形成中眼压均偏低，未见恶性青光眼发生。
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3 讨论
3.1 前房延缓形成的发生率
本文前房延缓形成的发生率为11.46%，低于参考文献[2～4](分别为27.3%、32.98%、22.66%)。深层巩膜咬切术为6.25%，亦低于文献[3，4](分别为46.8%、23.87%)。而虹膜守孔术为10%，高于文献[1，2](分别为6.67%、8.11%)，低于文献[1](25.42%)。本文虹膜周边切除术未发生前房延缓形成，而文献[1～4]均有发生(分别为1.21%、5.56%、3.39%、6.67%)。以上差别可能与本文全部病例手术均由作者一人操作，而其它文献系多人操作有关，此外本文以深层巩膜咬切术与虹膜周边切除术为主，浅前房发生率亦低。也可能与相同术式的手术例数的多少有关。
3.2 低眼压性前房延缓形成的原因
3.2.1 滤过太甚 本组11只眼中4只眼结膜滤过泡大、弥漫，手术后中轴前房极浅。经适当加压、散瞳、口服醋氮酰胺等治疗，前房于术后8～14天内逐渐形成。
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3.2.2 滤过泡结膜伤口渗漏 本组前房延缓形成的病例中，发现1例前房根本未形成者，滤过泡不显，上方结膜伤口溪流试验阳性，经伤口修补后第2天前房基本形成，后逐渐恢复正常。
3.2.3 术后前房内反应严重 本组前房延缓形成的11只眼中，术后前房内反应均较严重，有大量的纤维素蛋白渗出。原因可能与这11只眼术前眼压难控制或术前高眼压有直接关系。因眼压高，房水不能正常循环，而且睫状体充血、水肿，术前前房内有炎症反应。加之手术刺激，加重了原有的前房内反应。此外可能与手术中操作过多有关。凡前房内反应重者，虹膜均有不同程度的后粘连，散瞳也较困难，并且维持时间短。经局部、全身(必要时静脉点滴)使用激素，加强散瞳，前房内反应逐渐消退，散瞳也比较容易，前房也逐渐加深。
3.2.4 与术前眼压控制密切相关 高眼压下手术易造成房水突然放出而易形成脉胳膜脱离，而且术后反应重，从而发生前房延缓形成的机率就多。本组前房延缓形成的11只眼中，眼压6.67kPa以上(50mmHg以上)者有4只眼。从表1可以看出术前眼压越高前房延缓形成的发生率越高。
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表1 前房延缓形成与术前眼压控制的关系 术前眼压kPa
(mmHg)
<3.2
(<24)
3.2～6.67
(24～50)
>6.67
(>50)
发生率(%)
7.84
10
26.67
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发生眼数
(手术眼数)
4(51)
3(30)
4(15)
3.2.5 睫状体脉胳膜脱离 抗青光眼术后发生睫状体脉胳膜脱离并不少见，多发生于术后数日至2周内，表现为滤过泡扁平，前房浅或不形成或形成后又消失[4]。通过检眼镜观察眼底或/和B超可协助诊断脉胳膜脱离。而单纯睫状体脱离则需超声生物显微镜(UBM)明确诊断，有人报告用UBM发现18例睫状体或脉胳膜脱离[5]。造成睫状体脉胳膜脱离的原因可能与持续低眼压致使脉胳膜血管扩张，液体外漏有关。此外，手术创伤也可使前房与睫状体上腔沟通。本文1例经药物联合保守治疗无效，眼压偏低，术后中轴前房一直未形成，眼底检查未见明显脉胳膜脱离，于术后第8天在角膜缘后4mm处行巩膜切开脉胳膜上腔放液及前房注气术，术中放出约1ml淡黄色液体。术后第2天前房形成。
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3.2.6 与手术方式有关 本组施行的各种抗青光眼手术中，以深层巩膜咬切术发生前房延缓形成的发生率最低，而周边虹膜切除术未见发生(表2)。
表2 前房延缓形成与术式的关系 术 式
巩膜咬切
虹膜守孔
深层巩膜
咬切
周边虹膜
切除
发生率(%)
30.43
10
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6.25
0
发生眼数
(手术眼数)
7(23)
1(10)
3(48)
0(15)
除上述原因外，某些意外因素值得注意。我们曾遇2例前房已形成又变浅或基本消失者(未统计在延缓形成的11例中)。1例为前房形成第6天因不自觉揉眼前房消失，另1例为前房形成第7天因爬到床下找物突然感到眼疼，检查发现前房极浅。
3.3 前房延缓形成的预防和处理
, 百拇医药
3.3.1 确定手术方式，选择手术时机 周边虹膜切除术适用于原发急性闭角型青光眼的临床前期、前驱期、部分间歇期，慢性闭角型青光眼初期。要根据前房角、眼压、视野、以及用药控制眼压情况综合筛选虹膜周边切除的适应证。不要人为地缩小这一术式范围，而扩大眼外引流的手术范围，以减少前房延缓形成的机率。
此外，应尽可能地将眼压控制正常或接近正常后再手术，迫不得已时才在高眼压下手术。对眼压已缓解的病例仍需使眼部充血及其它反应消退后眼压稳定一段时间再施行手术。否则，术后前房内反应大。本组11只眼前房延缓形成中，4只眼术前眼压在50mmHg以上，术后前房内均见纤维素性渗出。
3.3.2 术中操作要轻、准 切口不宜太靠后，不要超过巩膜突，长度以3～3.5mm为宜，应尽量在显微镜下手术(本组病例约70%)。此外，眼压高否均要避免发生房水突然外溢，减少不必要的操作，以避免发生滤过太强或睫状体脱离，减少术后结膜瘢痕形成。有利于滤过泡形成。
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3.3.3 术后严密观察和护理 要注意患者全身和眼局部情况，坚持每日2次裂隙灯检查，及时测定眼压，检查眼底，观察滤过泡的形状、大小、隆起度，角膜透明度，前房深度，晶体的透明度，瞳孔大小，虹膜粘连情况等，以便随时发现问题。此外，加强心理护理，向患者提出必要的劝告，以免意外情况发生。
3.3.4 前房延缓形成的处理 原则上首先是药物治疗，其次是手术治疗。
3.3.4.1 联合用药，积极保守治疗 尽量明确前房延缓形成的原因，有针对性地采取措施。合理使用激素(消除睫状体充血、水肿、减少前房内反应)，及时用高渗脱水剂，适当应用碳酸酐酶抑制剂(以减少房水生成，浓缩玻璃体，促使晶体虹膜隔后退，使前房加深)。正确选用睫状肌麻痹剂与散瞳剂联合应用，使晶体虹膜隔后退，避免和治疗虹膜后粘连，减少前房内反应，防止发生瞳孔阻滞。值得注意的是加压包扎的方法，仅适用于滤过过甚的病例，不应多用，部位一定要准确，力量要适中。
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本组11只眼前房延缓形成中，9只眼经上述综合治疗，前房逐渐形成，大部分1～2周内恢复正常。
3.3.4.2 前房重建术 何时手术各家意见不一[1～4]。一定要选择适当的手术时机，严格掌握适应证。手术与否不是看前房延缓形成的天数，而是取决中央前房深度，只要瞳孔区有裂隙前房，晶体未与角膜内皮接触，均可行药物保守治疗。一旦瞳孔区晶体与角膜内皮有接触，角膜发生水肿，应即刻手术。我们曾遇1例经保守治疗到术后21天前房逐渐形成的病例。本组2只眼行前房重建术，1例于前房消失第7天，行前房注气术，另1例前房消失第8天行巩膜切开放液加前房注气术，前房均得以恢复正常。
4 参考文献
1 孙世珉，刘焕业.虹膜嵌顿手术后前房延缓形成的发病机理及治疗探讨.中华眼科杂志，1981，17(3)：141.
2 谈松年，陈彬福.青光眼滤过术后前房延缓形成的探讨.中华眼科杂志，1981，17(3)：145.
3 孙芳娥，张希兰，刘英奇，等.青光眼术后前房延缓恢复的发病机理和治疗.实用眼科杂志，1984，2(1)：20.
4 王新，张海龙，薛华.青光眼滤过术后前房形成延缓75例分析.中国实用眼科杂志，1998，16(6)：357.
5 刘文，吴启崇，黄素英.前段玻璃体视网膜疾病的超声生物显微镜检查.中国实用眼科杂志，1998，16(6)：348.
1998-11-04收稿, http://www.100md.com