颅内恶性胶质瘤术中放疗(附4例报告)
作者：彭莉华 徐 钧 柴志康 刘泰福 徐 涛
单位：彭莉华 徐 钧 柴志康 刘泰福(上海市第六人民医院(上海 200233)肿瘤放疗科) 徐 涛(神经外科)
关键词：神经胶质瘤；放射疗法；术中；外科；手术
肿瘤990309 颅内恶性胶质瘤是一种死亡率高而难以控制的恶性肿瘤，多呈弥漫浸润性生长，手术不易全部切除，术后复发率高。近年来采用术中放疗(Intraoperative Radiation Therapy IORT)在手术中直视下放置限光筒对准瘤床、残留灶，亚临床灶给于一次大剂量照射。自1995年10月～1997年7月我科共进行4例颅内恶性胶质瘤术中放疗，现初步报道如下。
资料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
本组男性1例，女性3例，年龄14～32岁，平均年龄26.1岁。病灶位于左顶叶2例、左颞叶1例，右额叶1例，术前均有CT或MRI扫描，术中经病理证实II级星形细胞瘤1例，Ⅲ级星形细胞瘤1例，少突胶质母细胞瘤1例，混合性恶性胶质瘤Ⅲ级1例。其中复发性2例。本组手术行肿瘤全切3例，大部份切除1例，以瘤灶位于皮层下5 cm左右为宜，均适合术中放疗。
二、治疗方法
(一)麻醉及手术 在全麻下由脑外科常规开颅及切除肿瘤，止血彻底，放置引流管，并用生理盐水棉球填入术腔作为补偿材料，使照射剂量分布均匀。
(二)术中放疗 1.调整病人麻醉深度，血压等，由手术室护送至加速机房；2.根据术前CT或MRI扫描，神经外科手术医师提供的颅内肿瘤大小，部位及残留情况，选用合适形状和大小的特制有机玻璃限光筒，固定在金属支架上，并调整入射角度，在直视下放入颅内瘤床，照射野内需保护的正常脑组织以纱布包铅块加以遮挡；3.电子线能量根据肿瘤浸润范围和深度确定，本组3例用12 Mev-E，1例用20 Mev-E；照射范围设定在肿瘤外1 cm～2 cm，术中单次照射剂量为15～20 Gy/7～9.4 min；4.经闭路电视监视病人的血压、呼吸、心电图、指末氧饱和度等项目，照射完后送病人回手术室继续手术。
, 百拇医药
(三)术后放疗 本组术后2～3周后加外照射，剂量为40～50 Gy/4～5周。
结果
病人术中放疗全部顺利完成，无并发症及不良反应发生，伤口均无感染。治疗后临床症状及体征基本消失3例，部份消失1例，总有效率达100%。随访至今，2例无瘤生存，其中生存2年以上2例，1年以上1例，1例死于复发，于术中放疗后13个月死亡。
讨论
术中放射治疗恶性胶质瘤，尤其复发性胶质瘤，国内文献报道较少。本组患者术中放疗配合外照射取得较好的近期疗效，并未见并发症及不良反应。曾逖闻[1]认为，恶性神经胶质瘤浸润性强，术后复发率高，采用术中放疗杀灭残余肿瘤细胞可提高局部控制率，降低复发率，有利保护正常脑组织。庞学利[2]对19例复发性脑胶质瘤手术切除加术中放疗，明显提高了局控率，中位生存率提高了20%。Abe对术中放疗已作出疗效肯定的报告[3]。
, http://www.100md.com
术中放疗是采用高能电子束，作者是选用90%等剂量曲线达到靶区下1 cm～2 cm，即可使肿瘤区获得高剂量，又明显减少了病灶后组织的照射剂量，保护了正常脑组织。术中放疗还可在直视下将限光筒直接放置在瘤床，准确确定照射范围和剂量的优点。此外一次大剂量照射使瘤灶局部获得较大生物效应，缩短了治疗时间。术中一次照射难以杀灭全部肿瘤细胞，特别是静止或缺氧细胞，配合术后外照射可以弥补术中放疗照射体积小的缺陷，进一步减少复发率。因此术中放疗治疗恶性脑胶质瘤是一种相对安全，易于操作且十分有效的方法，值得提倡，探讨，但治疗也需要麻醉科、神经外科、放疗科医师、物理师及技术员一起合作完成。
脑术中放疗遇到的主要问题是应用的限光筒有时受到颅骨骨窝的限制。对于脑深部肿瘤为减少损伤一般不用术中放疗，所以术中放疗也受到一定限制。
病例介绍：女性14岁，因左颞脑胶质瘤术后6年复发，因恶心喷射性呕吐头痛加重，右侧上下肢肌力Ⅳ°，脑CT提示左颞胶质瘤术后复发，行原马蹄切口切开，见脑膜有局部浸润、局部囊性变，范围7 cm×6 cm×5 cm切除肿瘤后，用4号限光筒，20 Mev-E DT 1500 cGy深度3 cm，时间9.4 min术中放疗，病理为混合性恶性胶质瘤Ⅲ级，术后恢复良好，无并发症，症状部分缓解，伤口愈合好。术后补充外照射40 Gy，一年中随访患者无瘤生存。
, 百拇医药
第一作者简介 彭莉华，女，大专学历，主治医师。
参 考 文 献
1 曾逖闻，陈国雄，王连元主编.现代肿瘤术中放射治疗学，第一版，北京人民军医出版社，1996：131，132，134
2 庞学利.足量外照射后复发脑肿瘤的术中放疗，国外医学肿瘤分册，1995，22(4)：241
3 Abe M,Takahashi M.Intraoperative radiation therapy:the Japanese experience.Int.J Radiat Oncol Biol Phys,1981,7:863
(收稿：1998-11-31 修回：1999-01-22), 百拇医药
单位：彭莉华 徐 钧 柴志康 刘泰福(上海市第六人民医院(上海 200233)肿瘤放疗科) 徐 涛(神经外科)
关键词：神经胶质瘤；放射疗法；术中；外科；手术
肿瘤990309 颅内恶性胶质瘤是一种死亡率高而难以控制的恶性肿瘤，多呈弥漫浸润性生长，手术不易全部切除，术后复发率高。近年来采用术中放疗(Intraoperative Radiation Therapy IORT)在手术中直视下放置限光筒对准瘤床、残留灶，亚临床灶给于一次大剂量照射。自1995年10月～1997年7月我科共进行4例颅内恶性胶质瘤术中放疗，现初步报道如下。
资料与方法
一、一般资料
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本组男性1例，女性3例，年龄14～32岁，平均年龄26.1岁。病灶位于左顶叶2例、左颞叶1例，右额叶1例，术前均有CT或MRI扫描，术中经病理证实II级星形细胞瘤1例，Ⅲ级星形细胞瘤1例，少突胶质母细胞瘤1例，混合性恶性胶质瘤Ⅲ级1例。其中复发性2例。本组手术行肿瘤全切3例，大部份切除1例，以瘤灶位于皮层下5 cm左右为宜，均适合术中放疗。
二、治疗方法
(一)麻醉及手术 在全麻下由脑外科常规开颅及切除肿瘤，止血彻底，放置引流管，并用生理盐水棉球填入术腔作为补偿材料，使照射剂量分布均匀。
(二)术中放疗 1.调整病人麻醉深度，血压等，由手术室护送至加速机房；2.根据术前CT或MRI扫描，神经外科手术医师提供的颅内肿瘤大小，部位及残留情况，选用合适形状和大小的特制有机玻璃限光筒，固定在金属支架上，并调整入射角度，在直视下放入颅内瘤床，照射野内需保护的正常脑组织以纱布包铅块加以遮挡；3.电子线能量根据肿瘤浸润范围和深度确定，本组3例用12 Mev-E，1例用20 Mev-E；照射范围设定在肿瘤外1 cm～2 cm，术中单次照射剂量为15～20 Gy/7～9.4 min；4.经闭路电视监视病人的血压、呼吸、心电图、指末氧饱和度等项目，照射完后送病人回手术室继续手术。
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(三)术后放疗 本组术后2～3周后加外照射，剂量为40～50 Gy/4～5周。
结果
病人术中放疗全部顺利完成，无并发症及不良反应发生，伤口均无感染。治疗后临床症状及体征基本消失3例，部份消失1例，总有效率达100%。随访至今，2例无瘤生存，其中生存2年以上2例，1年以上1例，1例死于复发，于术中放疗后13个月死亡。
讨论
术中放射治疗恶性胶质瘤，尤其复发性胶质瘤，国内文献报道较少。本组患者术中放疗配合外照射取得较好的近期疗效，并未见并发症及不良反应。曾逖闻[1]认为，恶性神经胶质瘤浸润性强，术后复发率高，采用术中放疗杀灭残余肿瘤细胞可提高局部控制率，降低复发率，有利保护正常脑组织。庞学利[2]对19例复发性脑胶质瘤手术切除加术中放疗，明显提高了局控率，中位生存率提高了20%。Abe对术中放疗已作出疗效肯定的报告[3]。
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术中放疗是采用高能电子束，作者是选用90%等剂量曲线达到靶区下1 cm～2 cm，即可使肿瘤区获得高剂量，又明显减少了病灶后组织的照射剂量，保护了正常脑组织。术中放疗还可在直视下将限光筒直接放置在瘤床，准确确定照射范围和剂量的优点。此外一次大剂量照射使瘤灶局部获得较大生物效应，缩短了治疗时间。术中一次照射难以杀灭全部肿瘤细胞，特别是静止或缺氧细胞，配合术后外照射可以弥补术中放疗照射体积小的缺陷，进一步减少复发率。因此术中放疗治疗恶性脑胶质瘤是一种相对安全，易于操作且十分有效的方法，值得提倡，探讨，但治疗也需要麻醉科、神经外科、放疗科医师、物理师及技术员一起合作完成。
脑术中放疗遇到的主要问题是应用的限光筒有时受到颅骨骨窝的限制。对于脑深部肿瘤为减少损伤一般不用术中放疗，所以术中放疗也受到一定限制。
病例介绍：女性14岁，因左颞脑胶质瘤术后6年复发，因恶心喷射性呕吐头痛加重，右侧上下肢肌力Ⅳ°，脑CT提示左颞胶质瘤术后复发，行原马蹄切口切开，见脑膜有局部浸润、局部囊性变，范围7 cm×6 cm×5 cm切除肿瘤后，用4号限光筒，20 Mev-E DT 1500 cGy深度3 cm，时间9.4 min术中放疗，病理为混合性恶性胶质瘤Ⅲ级，术后恢复良好，无并发症，症状部分缓解，伤口愈合好。术后补充外照射40 Gy，一年中随访患者无瘤生存。
, 百拇医药
第一作者简介 彭莉华，女，大专学历，主治医师。
参 考 文 献
1 曾逖闻，陈国雄，王连元主编.现代肿瘤术中放射治疗学，第一版，北京人民军医出版社，1996：131，132，134
2 庞学利.足量外照射后复发脑肿瘤的术中放疗，国外医学肿瘤分册，1995，22(4)：241
3 Abe M,Takahashi M.Intraoperative radiation therapy:the Japanese experience.Int.J Radiat Oncol Biol Phys,1981,7:863
(收稿：1998-11-31 修回：1999-01-22), 百拇医药