高血压脑出血68例外科处理
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：华金宝
单位：313301安吉，浙江省安吉县孝丰人民医院神经外科
关键词：
急诊医学990327 自1994年以来，我们对高血压脑出血68例分别行CT导向血肿抽吸尿激酶溶解术，小骨窗血肿清除术和大骨瓣血肿清除术，对三术式的适应证和优缺点进行了探讨，并就实践中的一些问题提出了自己的见解。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，男性44例，女性24例。年龄47～72岁，平均年龄61.2岁，发病距手术时间6h以下24例，7～24h 32例，2天以上12例。
, http://www.100md.com
1.2 临床与CT
肢体偏瘫52例，失语16例，意识障碍GCS 8分以下32例，GCS 9分以上36例。脑疝10例，一侧瞳孔散大8例，两侧瞳孔散大2例。本组全为幕上型血肿。根据国内马氏分类[1]，壳核外囊皮层下为幕上浅表型，基底节区内囊为幕上深部型，脑室内为幕上脑室型。其中幕上浅表型26例，幕上深部型36例，脑室型6例。血肿量据多田氏公式计算，<30 ml 10例，30～50 ml 42例，>50 ml 16例。全组根据手术方式分为三组，即CT导向血肿抽吸尿激酶溶解术为A组，小骨窗血肿清除术为B组，大骨瓣血肿清除术为C组。
1.3 结果
本组68例在术后两月至半年内评定疗效，依据GOS评定。分别列入痊愈(GR)，中残(MD)，重残(SD)，植物生存(PVS)和死亡(D)。
, http://www.100md.com
结果详见附表
附表 三组术式治疗结果 组别
例数
GOS
GR
MD
SD
PV
SD
A组
24
16
4
, http://www.100md.com
3
1
0
B组
22
14
2
6
0
0
C组
22
5
10
, 百拇医药
2
2
3
2 讨论
脑血管疾病是人类三大死亡原因之一，高血压脑出血的发病率和死亡率居高不下，且有继续上升之势。以往的内科保守治疗不能快速彻底清除血肿。随着CT及MRI的广泛应用，高血压脑出血的诊断变得更迅速、准确。使外科处理高血压脑出血成为可能。Bae等研究提示[2]：高血压脑出血的主要致死原因是血肿急性膨胀向周围组织挤压引起脑疝及生命中枢受压衰竭。Mizukami研究证明血肿周围组织压力远比颅内压力为高。并提出高血压脑出血的“脑内挤压概念”。故外科手术是减轻血肿对周围组织的压迫，防止脑疝，恢复脑功能，减少死亡率和提高生存质量的有效办法。并要求尽早清除血肿。一时间各种手术方法竟相提出。目前比较成熟的是血肿腔抽吸尿激酶溶解术、小骨窗血肿清除和大骨瓣血肿清除术。以下分别结合各术式谈谈各式的优缺点以及作者实践中的粗浅体会，供同道参考。
, http://www.100md.com
2.1 CT导向血肿腔抽吸尿激酶溶解术
该方法1989年由Niizuma提出[3]：具体方法是：CT定位，钻孔，血肿腔穿刺，抽吸血肿液化部分，注射尿激酶2万u/2ml生理盐水，溶解每日1～2次，保留引流管2～8天，反复抽吸。该方法适用于深部血肿，重要功能区周围血肿。适用于任何年龄组，手术创伤小，简单易行，不需要全身麻醉。但超早期有再次出血之虞，不能施行该术式是其缺点，并且血肿清除不完全等有其局限性。1991年Todo报道[4]：用该方法治疗脑室血肿取得满意疗效，它不仅能抽吸溶解脑室内血肿，而且能缓解梗阻性脑积水所致的颅内压增高。本组6例脑室血肿均经该方法治疗，疗效良好。我们认为该方法的关键是引流管内径应足够大才能做到充分引流，我们曾用硅胶导尿管作为引流管，收到较好疗效。在脑针穿刺见凝血块后，利用硅胶管的一定硬度，沿原腔道放入，技术要求不高。此法同样适用老年脏器功能不全者。我们用本法治疗72岁男性病人伴有心功能不全者，在心电监护下，患者一直清醒，顺利完成手术。
, http://www.100md.com
2.2 小骨窗血肿清除术
本方法比较容易被神经外科医师所接受，在局麻或全麻下，直切口，钻孔，扩大骨窗，切开硬膜及皮层，清除血肿，彻底止血，它适于幕上浅表和深部血肿，适宜超早期手术，本方法创伤不大，疗效确切。被认为是比较有希望的术式。但它要求定位准确，操作视野较小，要求操作精细。我们的体会是：选择入路是该术式的关键，不能拘泥于某些经典入路，根据CT选择最佳入路，同时考虑尽量避开重要功能区。皮层切口要尽量小，最好在显微下操作，可以避免误伤重要血管。本组9例在显微下操作，疗效满意。
2.3 大骨瓣开颅血肿清除术
该术式可用于抢救危重高血压脑出血病人。如果操作得当，仍可挽救一部分人的生命，因为它可以同时作去骨瓣减压术，血肿清除彻底，止血完全。但此法创伤大，不适于有严重脏器功能不全患者，有较高的死亡率。
, http://www.100md.com
高血压脑出血外科治疗是一项综合性治疗，手术是其中一个环节。因为这类病人年龄偏大，全身情况差，并有各种脏器的功能不全，故应重视围手术期的处理。对合并症如糖尿病，消化道出血，心肺功能不全，肾功能不全，要及时处理。本组3例死亡病例，均死于并发症，一例死于肾衰，一例死于糖尿病酮症昏迷，一例死于消化道出血。另外据研究：高血脂和低血脂均与高血压脑出血发病密切相关，并直接影响该病的预后。血脂与脑出血呈相关[5]。所以控制血脂至关重要。总之，严格控制手术适应证，术中做到操作精细轻柔，把损伤降低至最低程度，围手术期防止并发症，是降低死亡率，术后功能恢复的关键。
参考文献
1.马景
，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗.中华神经外科杂志，1995，(1)：35.
2.Bae GH，Lee KS.Experimental study of hypertension cerebral hemorrhage.J Neurosurgery，1992，31：35.
, 百拇医药
3.Niizuma H.Results of stereotactic aspiration in 175 cases of putaminal hemorrhage.J Neurosurgery，1989，24(6)：814.
4.Todo T，vsui M，Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase.J neurosurgery 1991，74(1)：81
5.Marmot MG，Poulter NR.Relation between hypertension Cerebral hemorrhage and lipemia Lancet.1992，339：34
收稿：1998-11-31, http://www.100md.com
单位：313301安吉，浙江省安吉县孝丰人民医院神经外科
关键词：
急诊医学990327 自1994年以来，我们对高血压脑出血68例分别行CT导向血肿抽吸尿激酶溶解术，小骨窗血肿清除术和大骨瓣血肿清除术，对三术式的适应证和优缺点进行了探讨，并就实践中的一些问题提出了自己的见解。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，男性44例，女性24例。年龄47～72岁，平均年龄61.2岁，发病距手术时间6h以下24例，7～24h 32例，2天以上12例。
, http://www.100md.com
1.2 临床与CT
肢体偏瘫52例，失语16例，意识障碍GCS 8分以下32例，GCS 9分以上36例。脑疝10例，一侧瞳孔散大8例，两侧瞳孔散大2例。本组全为幕上型血肿。根据国内马氏分类[1]，壳核外囊皮层下为幕上浅表型，基底节区内囊为幕上深部型，脑室内为幕上脑室型。其中幕上浅表型26例，幕上深部型36例，脑室型6例。血肿量据多田氏公式计算，<30 ml 10例，30～50 ml 42例，>50 ml 16例。全组根据手术方式分为三组，即CT导向血肿抽吸尿激酶溶解术为A组，小骨窗血肿清除术为B组，大骨瓣血肿清除术为C组。
1.3 结果
本组68例在术后两月至半年内评定疗效，依据GOS评定。分别列入痊愈(GR)，中残(MD)，重残(SD)，植物生存(PVS)和死亡(D)。
, http://www.100md.com
结果详见附表
附表 三组术式治疗结果 组别
例数
GOS
GR
MD
SD
PV
SD
A组
24
16
4
, http://www.100md.com
3
1
0
B组
22
14
2
6
0
0
C组
22
5
10
, 百拇医药
2
2
3
2 讨论
脑血管疾病是人类三大死亡原因之一，高血压脑出血的发病率和死亡率居高不下，且有继续上升之势。以往的内科保守治疗不能快速彻底清除血肿。随着CT及MRI的广泛应用，高血压脑出血的诊断变得更迅速、准确。使外科处理高血压脑出血成为可能。Bae等研究提示[2]：高血压脑出血的主要致死原因是血肿急性膨胀向周围组织挤压引起脑疝及生命中枢受压衰竭。Mizukami研究证明血肿周围组织压力远比颅内压力为高。并提出高血压脑出血的“脑内挤压概念”。故外科手术是减轻血肿对周围组织的压迫，防止脑疝，恢复脑功能，减少死亡率和提高生存质量的有效办法。并要求尽早清除血肿。一时间各种手术方法竟相提出。目前比较成熟的是血肿腔抽吸尿激酶溶解术、小骨窗血肿清除和大骨瓣血肿清除术。以下分别结合各术式谈谈各式的优缺点以及作者实践中的粗浅体会，供同道参考。
, http://www.100md.com
2.1 CT导向血肿腔抽吸尿激酶溶解术
该方法1989年由Niizuma提出[3]：具体方法是：CT定位，钻孔，血肿腔穿刺，抽吸血肿液化部分，注射尿激酶2万u/2ml生理盐水，溶解每日1～2次，保留引流管2～8天，反复抽吸。该方法适用于深部血肿，重要功能区周围血肿。适用于任何年龄组，手术创伤小，简单易行，不需要全身麻醉。但超早期有再次出血之虞，不能施行该术式是其缺点，并且血肿清除不完全等有其局限性。1991年Todo报道[4]：用该方法治疗脑室血肿取得满意疗效，它不仅能抽吸溶解脑室内血肿，而且能缓解梗阻性脑积水所致的颅内压增高。本组6例脑室血肿均经该方法治疗，疗效良好。我们认为该方法的关键是引流管内径应足够大才能做到充分引流，我们曾用硅胶导尿管作为引流管，收到较好疗效。在脑针穿刺见凝血块后，利用硅胶管的一定硬度，沿原腔道放入，技术要求不高。此法同样适用老年脏器功能不全者。我们用本法治疗72岁男性病人伴有心功能不全者，在心电监护下，患者一直清醒，顺利完成手术。
, http://www.100md.com
2.2 小骨窗血肿清除术
本方法比较容易被神经外科医师所接受，在局麻或全麻下，直切口，钻孔，扩大骨窗，切开硬膜及皮层，清除血肿，彻底止血，它适于幕上浅表和深部血肿，适宜超早期手术，本方法创伤不大，疗效确切。被认为是比较有希望的术式。但它要求定位准确，操作视野较小，要求操作精细。我们的体会是：选择入路是该术式的关键，不能拘泥于某些经典入路，根据CT选择最佳入路，同时考虑尽量避开重要功能区。皮层切口要尽量小，最好在显微下操作，可以避免误伤重要血管。本组9例在显微下操作，疗效满意。
2.3 大骨瓣开颅血肿清除术
该术式可用于抢救危重高血压脑出血病人。如果操作得当，仍可挽救一部分人的生命，因为它可以同时作去骨瓣减压术，血肿清除彻底，止血完全。但此法创伤大，不适于有严重脏器功能不全患者，有较高的死亡率。
, http://www.100md.com
高血压脑出血外科治疗是一项综合性治疗，手术是其中一个环节。因为这类病人年龄偏大，全身情况差，并有各种脏器的功能不全，故应重视围手术期的处理。对合并症如糖尿病，消化道出血，心肺功能不全，肾功能不全，要及时处理。本组3例死亡病例，均死于并发症，一例死于肾衰，一例死于糖尿病酮症昏迷，一例死于消化道出血。另外据研究：高血脂和低血脂均与高血压脑出血发病密切相关，并直接影响该病的预后。血脂与脑出血呈相关[5]。所以控制血脂至关重要。总之，严格控制手术适应证，术中做到操作精细轻柔，把损伤降低至最低程度，围手术期防止并发症，是降低死亡率，术后功能恢复的关键。
参考文献
1.马景
，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗.中华神经外科杂志，1995，(1)：35.2.Bae GH，Lee KS.Experimental study of hypertension cerebral hemorrhage.J Neurosurgery，1992，31：35.
, 百拇医药
3.Niizuma H.Results of stereotactic aspiration in 175 cases of putaminal hemorrhage.J Neurosurgery，1989，24(6)：814.
4.Todo T，vsui M，Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase.J neurosurgery 1991，74(1)：81
5.Marmot MG，Poulter NR.Relation between hypertension Cerebral hemorrhage and lipemia Lancet.1992，339：34
收稿：1998-11-31, http://www.100md.com