急性出血坏死性胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的防治
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《急诊医学》
作者：刘新杰
单位：518020 深圳，深圳市人民医院
关键词：
急性出血坏死性胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的防治 呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)常见而严重的并发症之一。我院自1990～1996年间收治急性出血坏死性胰腺炎38例，其中20例并发ARDS，发生率52.6%，现报告如下。
1 临床资料
一般资料：本组20例AHNP伴发ARDS中，男性7例、女性13例，年龄在28～65岁，发病诱因中：食高油饮食及饮酒10例，有胆管结石2例，不明原因8例。
临床表现：本组20例中均有腹痛、发热、弥漫性腹膜炎；术前腹穿血性腹水15例(75%)，休克16例(80%)，B超及CT检查有胰肿大坏死13例，有呼吸系统病史3例。早期症状以腹膜刺激征及中毒性休克为主。
, 百拇医药
手术所见及治疗方法：经手术证实出血坏死性胰腺炎18例，腹腔内见陈旧不凝血、量约500～2800ml；胰腺病变Ⅰ级[胰腺肿大，散在点状坏死]3例，Ⅱ级[胰腺片状坏死伴胰周脂肪坏死]11例，Ⅲ级[胰大片状广泛严重坏死伴胰周、肾床、肠系膜、后腹膜广泛坏死水肿]4例。行胰包膜切开松解、坏死组织清除多管引流术，术后给予广谱多联抗生素、激素、5-FU或善得定、654-2、加强支持营养等治疗。
2 结果
本组20例合并ARDS的病例，均符合中华医学会外科学会胰腺外科学提出的诊断标准。本组死亡9例，死亡率45%。发病至死亡时间最短36 h、最长15天；7例术后死亡，第一次术后死亡3例。2例因病情凶猛发病后24 h，出现循环衰竭、呼吸衰竭、无尿、败血症2天内死亡。3天内手术14例；7-14天后，因感染再次手术8例。术前出现ARDS 6例(30%)，ARDS的发生率与胰坏死程度密切相关，术中证实Ⅱ级胰病变以上发生ARDS 15例(83.3%)，胰病变越重感染机率越高(详见表1)，ARDS继发多器官功能不全(MODS)越高，且随着衰竭器官的增多死亡率也增高(详见表2)。
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表1 ARDS与胰病变程度
胰病变
ARDS
总数
术前
ARDS
术后
ARDS
感染
再次
手术
Ⅰ级
3
, 百拇医药
0
3
1
1
Ⅱ级
11
2
9
7
5
Ⅲ级
4
2
2
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4
2
表2 胰病变合并ARDS继发多
?器官功能不全
衰竭器官
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
死亡
数
死亡
(%)
ARDS
, 百拇医药
2
3
0
0
ARDS+
心或肾衰
1
4
1
20
ARDS+
心肾衰
2
1
, 百拇医药
1
50
ARDS+
心、肾、消化系统衰
2
3
5
100
3 讨论
急性胰腺炎的病理特点是病变既影响局部也涉及全身。ARDS是全身的局部反应，是重症胰腺炎最常见、最严重的并发症之一，有文献报道其发生率在80%-100%[1]。本组38例AHNP中20例并发ARDS，发生率达52.6%。其发病机理尚不明，但胰腺局限性或广泛性出血和坏死，使大量的胰酶和生物毒性物质，通过腹膜后间隙达盆腔和纵隔造成组织坏死、感染、出血、腹膜炎及胸膜炎等。另外，胰酶、生物毒性物质还可通过门静脉和胸导管进入血循环，激活凝血、补体、纤溶、激肽等多个酶系统，引起肺血栓形成，而其中卵磷脂酶又可分解肺的表面活性物质使肺泡易萎缩；血管活性物质激活(如组织胺)致肺血管收缩及血管内皮细胞损伤通透性改变；免疫系统抑制致白细胞聚集和释放自由基，引起组织损伤；这些综合因素作用使肺微循环障碍、肺血灌流失常、血管壁破坏通透性改变、肺的表面活性物质减少，导致肺间质和肺泡水肿、出血、肺泡萎缩、肺不张等ARDS改变。
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诱发和加重ARDS的因素：1)胰坏死程度越重、ARDS发病也越高 从表1中可见ARDS的发生以胰病变Ⅱ级及以上为主(83.3%)，这与胰酶持续大量释放及毒性物质的吸收有关。且胰坏死程度越重ARDS后继发MODS也越多，本组4例胰坏死Ⅲ级有3例出现MODS。2)早期循环休克 低血容量休克在AHNP早期经常发生，可在起病后6h内出现，严重者血容量减少可达40%以上[2]；此时肺组织学亦呈类似休克肺改变，由于肺微循环障碍毛细血管的通透性改变；以及抗休克时大量输液，再灌流损害诱发ARDS，本组80%早期有休克表现，说明休克是ARDS的基础。3)严重胰腺及腹腔感染 胰坏死程度越重再次感染机率也越大，从表1中见随着胰病变加重，感染率亦升高。有报道重症胰腺炎一旦继发感染并发肺、心、肾等器官功能损害，各种并发症发病率高达60%-90%[3]。分析其原因：是由于胰腺组织坏死的渐进性，坏死组织不断形成难以一次清除；腹腔引流管多，且时间长，易导致外源性感染；长期禁食及肠粘膜缺血损害，使肠道粘膜屏障功能破坏通透性增加肠内细菌或内毒素移位，而发生内源性感染。致大量胰酶、内毒素持续进入血循环，加重损害肺毛细血管，进一步诱发ARDS。本组中，术后出现感染12例(60%)，手术证实胰腺及腹腔感染8例；后期多继发MODS、难以治愈而死亡，故感染是诱发ARDS及继发MODS最重要的来源和危险因素。4)麻醉及手术：有的AHNP病人术前尚无ARDS，经麻醉手术后出现ARDS。本组有14例以术后表现ARDS(70%)，其原因可能与手术的又一次创伤促进毒素吸收、大量胰酶入血加重肺损害；术中大量液体丢失及电解质平衡失调加重休克；术后高代谢高耗氧，术后腹胀、伤口疼痛抑制呼吸致氧供减少有关。5)补液失调及原有慢性的心肺疾病，由于AHNP中毒性休克发生率极高，纠正休克又是治疗的基本环节，早期往往注重休克的输液治疗，而此时在感染中毒和休克时肺微循环已受损害，即使有效的液体输入也易造成肺及全身第三间隙的增大，从而为肺水肿的发展提供了条件，尤其原有肺和心功能不全，更易继发ARDS。全组2例因心肺疾病，在术后休克纠正后仍表现呼吸功能不全。6)腹腔大量液体渗出及再吸收，由于胰酶的大量释放及毒素的吸收，刺激腹腔大量液体渗出使休克进一步恶化；同时腹胀限止了肺呼吸，有效气体交换减少使组织缺氧；而大量毒素及各种胰酶的再吸收均引起肺等胰外器官损害。本组病例中术前虽15例腹穿阳性，但术中均见500-2800ml不等量的积液，且多为血性。
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AHNP并发ARDS的防治
ARDS是AHNP常见而严重的并发症，而ARDS又是全身的局部反应，对ARDS的有效治疗应采取综合措施，如解除病因、加强呼吸支持、注意体液平衡、维护重要生命器官的功能、防止MODS的发生等。
(1)早期严密监测：发生AHNP后必须随时想到ARDS的发生，其发病在50%以上；动态观察心肺情况、保持呼吸道通畅、常规给氧、动态监测血气分析，争取早期诊断、早期治疗。
(2)呼吸支持疗法：该疗法是治疗的关键，一旦出现呼吸困难进行性加重，经吸氧不能改善，呼吸>30次/min，PaO2进行性下降或<8kPa即是机械通气的指标。本组病例中大多使用呼气未正压通气(PEEP)并取得较好的效果。有报道认为PEEP是治疗ARDS的最有效方法之一[4]，但压力不应过高、避免长时间应用，以免并发肺气压伤、心输出量降低促发肺水肿。人工气道选择中尽量避免气管切开，而增加感染机会。
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(3)改善循环、减轻肺水肿：液体疗法即是治疗胰腺炎和ARDS的措施，但也会加重ARDS。常有为尽快纠正休克而大量输入晶体，导致血浆渗透压下降，在已有毛细血管损害下，液体渗出势必加重已有肺间质的水肿，诱发和加重ARDS；纠正AHNP低血容量休克时须注意扩容与利尿相结合，胶体与晶体比例适当，严密观察中心静脉压、每小时尿量，维持液体的出入平衡。
(4)手术治疗：AHNP并发感染是ARDS发生的主要诱因，胰腺坏死越重越易继发感染，主张早期手术清除坏死组织、充分引流，以简单为主避免作胰腺切除，以免增加手术创伤和出血，诱发加剧ARDS。对胰坏死继发胰感染和腹腔感染应及时再手术，即使会不可避免地导致肺功能新的损害，也应积极处理，否则不阻断毒素来源，必定加重ARDS，而导致MODS发生。本组2例因胰感染并发ARDS，而拒绝手术继发MODS死亡。
(5)激素及药物治疗：常规应用高效广谱抗生素的同时，给予激素及654-2，可稳定细胞膜，减少微血管渗出、抑制白细胞、血小板聚集及微血栓形成。654-2可有助改善肺微循环，解除胰管痉孪、保持胰管通畅，促进ARDS恢复。
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(6)早期静脉营养：由于AHNP高代谢高消耗及长时间禁食，必须早期营养支持提供促够热量，减少氨基酸作为能量的消耗，促进旦白的合成。常规行深静脉插管及TPN疗法，维持代谢正氮平衡，防止营养不良及代谢紊乱，积极维护重要器官功能，阻止ARDS的进一步发展及MODS的发生。 参考文献
1 马遂，陈德昌，刘大为.重症急性胰腺炎与成人呼吸窘迫综合征.中华外科杂志，1993，31：517.
2 马优钢，华积德，申功恩.从死因分析谈重型胰腺炎的处理要点.实用外科杂志，1991，11：80
3 朱立元，高福志.重症急性胰腺炎与多器官功能不全综合征.临床外科杂志，1998，6：125
4 郭仁宣，高广文，杨茂栋.急性出血坏死性胰腺炎术后并发症的防治.中国实用外科杂志，1996，16：550
收稿：1998-11-03, http://www.100md.com
单位：518020 深圳，深圳市人民医院
关键词：
急性出血坏死性胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的防治 呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)常见而严重的并发症之一。我院自1990～1996年间收治急性出血坏死性胰腺炎38例，其中20例并发ARDS，发生率52.6%，现报告如下。
1 临床资料
一般资料：本组20例AHNP伴发ARDS中，男性7例、女性13例，年龄在28～65岁，发病诱因中：食高油饮食及饮酒10例，有胆管结石2例，不明原因8例。
临床表现：本组20例中均有腹痛、发热、弥漫性腹膜炎；术前腹穿血性腹水15例(75%)，休克16例(80%)，B超及CT检查有胰肿大坏死13例，有呼吸系统病史3例。早期症状以腹膜刺激征及中毒性休克为主。
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手术所见及治疗方法：经手术证实出血坏死性胰腺炎18例，腹腔内见陈旧不凝血、量约500～2800ml；胰腺病变Ⅰ级[胰腺肿大，散在点状坏死]3例，Ⅱ级[胰腺片状坏死伴胰周脂肪坏死]11例，Ⅲ级[胰大片状广泛严重坏死伴胰周、肾床、肠系膜、后腹膜广泛坏死水肿]4例。行胰包膜切开松解、坏死组织清除多管引流术，术后给予广谱多联抗生素、激素、5-FU或善得定、654-2、加强支持营养等治疗。
2 结果
本组20例合并ARDS的病例，均符合中华医学会外科学会胰腺外科学提出的诊断标准。本组死亡9例，死亡率45%。发病至死亡时间最短36 h、最长15天；7例术后死亡，第一次术后死亡3例。2例因病情凶猛发病后24 h，出现循环衰竭、呼吸衰竭、无尿、败血症2天内死亡。3天内手术14例；7-14天后，因感染再次手术8例。术前出现ARDS 6例(30%)，ARDS的发生率与胰坏死程度密切相关，术中证实Ⅱ级胰病变以上发生ARDS 15例(83.3%)，胰病变越重感染机率越高(详见表1)，ARDS继发多器官功能不全(MODS)越高，且随着衰竭器官的增多死亡率也增高(详见表2)。
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表1 ARDS与胰病变程度
胰病变
ARDS
总数
术前
ARDS
术后
ARDS
感染
再次
手术
Ⅰ级
3
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0
3
1
1
Ⅱ级
11
2
9
7
5
Ⅲ级
4
2
2
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表2 胰病变合并ARDS继发多
?器官功能不全
衰竭器官
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
死亡
数
死亡
(%)
ARDS
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2
3
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ARDS+
心或肾衰
1
4
1
20
ARDS+
心肾衰
2
1
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1
50
ARDS+
心、肾、消化系统衰
2
3
5
100
3 讨论
急性胰腺炎的病理特点是病变既影响局部也涉及全身。ARDS是全身的局部反应，是重症胰腺炎最常见、最严重的并发症之一，有文献报道其发生率在80%-100%[1]。本组38例AHNP中20例并发ARDS，发生率达52.6%。其发病机理尚不明，但胰腺局限性或广泛性出血和坏死，使大量的胰酶和生物毒性物质，通过腹膜后间隙达盆腔和纵隔造成组织坏死、感染、出血、腹膜炎及胸膜炎等。另外，胰酶、生物毒性物质还可通过门静脉和胸导管进入血循环，激活凝血、补体、纤溶、激肽等多个酶系统，引起肺血栓形成，而其中卵磷脂酶又可分解肺的表面活性物质使肺泡易萎缩；血管活性物质激活(如组织胺)致肺血管收缩及血管内皮细胞损伤通透性改变；免疫系统抑制致白细胞聚集和释放自由基，引起组织损伤；这些综合因素作用使肺微循环障碍、肺血灌流失常、血管壁破坏通透性改变、肺的表面活性物质减少，导致肺间质和肺泡水肿、出血、肺泡萎缩、肺不张等ARDS改变。
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诱发和加重ARDS的因素：1)胰坏死程度越重、ARDS发病也越高 从表1中可见ARDS的发生以胰病变Ⅱ级及以上为主(83.3%)，这与胰酶持续大量释放及毒性物质的吸收有关。且胰坏死程度越重ARDS后继发MODS也越多，本组4例胰坏死Ⅲ级有3例出现MODS。2)早期循环休克 低血容量休克在AHNP早期经常发生，可在起病后6h内出现，严重者血容量减少可达40%以上[2]；此时肺组织学亦呈类似休克肺改变，由于肺微循环障碍毛细血管的通透性改变；以及抗休克时大量输液，再灌流损害诱发ARDS，本组80%早期有休克表现，说明休克是ARDS的基础。3)严重胰腺及腹腔感染 胰坏死程度越重再次感染机率也越大，从表1中见随着胰病变加重，感染率亦升高。有报道重症胰腺炎一旦继发感染并发肺、心、肾等器官功能损害，各种并发症发病率高达60%-90%[3]。分析其原因：是由于胰腺组织坏死的渐进性，坏死组织不断形成难以一次清除；腹腔引流管多，且时间长，易导致外源性感染；长期禁食及肠粘膜缺血损害，使肠道粘膜屏障功能破坏通透性增加肠内细菌或内毒素移位，而发生内源性感染。致大量胰酶、内毒素持续进入血循环，加重损害肺毛细血管，进一步诱发ARDS。本组中，术后出现感染12例(60%)，手术证实胰腺及腹腔感染8例；后期多继发MODS、难以治愈而死亡，故感染是诱发ARDS及继发MODS最重要的来源和危险因素。4)麻醉及手术：有的AHNP病人术前尚无ARDS，经麻醉手术后出现ARDS。本组有14例以术后表现ARDS(70%)，其原因可能与手术的又一次创伤促进毒素吸收、大量胰酶入血加重肺损害；术中大量液体丢失及电解质平衡失调加重休克；术后高代谢高耗氧，术后腹胀、伤口疼痛抑制呼吸致氧供减少有关。5)补液失调及原有慢性的心肺疾病，由于AHNP中毒性休克发生率极高，纠正休克又是治疗的基本环节，早期往往注重休克的输液治疗，而此时在感染中毒和休克时肺微循环已受损害，即使有效的液体输入也易造成肺及全身第三间隙的增大，从而为肺水肿的发展提供了条件，尤其原有肺和心功能不全，更易继发ARDS。全组2例因心肺疾病，在术后休克纠正后仍表现呼吸功能不全。6)腹腔大量液体渗出及再吸收，由于胰酶的大量释放及毒素的吸收，刺激腹腔大量液体渗出使休克进一步恶化；同时腹胀限止了肺呼吸，有效气体交换减少使组织缺氧；而大量毒素及各种胰酶的再吸收均引起肺等胰外器官损害。本组病例中术前虽15例腹穿阳性，但术中均见500-2800ml不等量的积液，且多为血性。
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AHNP并发ARDS的防治
ARDS是AHNP常见而严重的并发症，而ARDS又是全身的局部反应，对ARDS的有效治疗应采取综合措施，如解除病因、加强呼吸支持、注意体液平衡、维护重要生命器官的功能、防止MODS的发生等。
(1)早期严密监测：发生AHNP后必须随时想到ARDS的发生，其发病在50%以上；动态观察心肺情况、保持呼吸道通畅、常规给氧、动态监测血气分析，争取早期诊断、早期治疗。
(2)呼吸支持疗法：该疗法是治疗的关键，一旦出现呼吸困难进行性加重，经吸氧不能改善，呼吸>30次/min，PaO2进行性下降或<8kPa即是机械通气的指标。本组病例中大多使用呼气未正压通气(PEEP)并取得较好的效果。有报道认为PEEP是治疗ARDS的最有效方法之一[4]，但压力不应过高、避免长时间应用，以免并发肺气压伤、心输出量降低促发肺水肿。人工气道选择中尽量避免气管切开，而增加感染机会。
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(3)改善循环、减轻肺水肿：液体疗法即是治疗胰腺炎和ARDS的措施，但也会加重ARDS。常有为尽快纠正休克而大量输入晶体，导致血浆渗透压下降，在已有毛细血管损害下，液体渗出势必加重已有肺间质的水肿，诱发和加重ARDS；纠正AHNP低血容量休克时须注意扩容与利尿相结合，胶体与晶体比例适当，严密观察中心静脉压、每小时尿量，维持液体的出入平衡。
(4)手术治疗：AHNP并发感染是ARDS发生的主要诱因，胰腺坏死越重越易继发感染，主张早期手术清除坏死组织、充分引流，以简单为主避免作胰腺切除，以免增加手术创伤和出血，诱发加剧ARDS。对胰坏死继发胰感染和腹腔感染应及时再手术，即使会不可避免地导致肺功能新的损害，也应积极处理，否则不阻断毒素来源，必定加重ARDS，而导致MODS发生。本组2例因胰感染并发ARDS，而拒绝手术继发MODS死亡。
(5)激素及药物治疗：常规应用高效广谱抗生素的同时，给予激素及654-2，可稳定细胞膜，减少微血管渗出、抑制白细胞、血小板聚集及微血栓形成。654-2可有助改善肺微循环，解除胰管痉孪、保持胰管通畅，促进ARDS恢复。
, 百拇医药
(6)早期静脉营养：由于AHNP高代谢高消耗及长时间禁食，必须早期营养支持提供促够热量，减少氨基酸作为能量的消耗，促进旦白的合成。常规行深静脉插管及TPN疗法，维持代谢正氮平衡，防止营养不良及代谢紊乱，积极维护重要器官功能，阻止ARDS的进一步发展及MODS的发生。 参考文献
1 马遂，陈德昌，刘大为.重症急性胰腺炎与成人呼吸窘迫综合征.中华外科杂志，1993，31：517.
2 马优钢，华积德，申功恩.从死因分析谈重型胰腺炎的处理要点.实用外科杂志，1991，11：80
3 朱立元，高福志.重症急性胰腺炎与多器官功能不全综合征.临床外科杂志，1998，6：125
4 郭仁宣，高广文，杨茂栋.急性出血坏死性胰腺炎术后并发症的防治.中国实用外科杂志，1996，16：550
收稿：1998-11-03, http://www.100md.com